主动脉夹层动脉瘤的临床特点与诊治措施探讨
【摘要】 目的 探讨主动脉夹层动脉瘤的病因、临床表现、患者的诊断及治疗措施。方法 回顾分析22例主动脉夹层动脉瘤患者的年龄、性别、临床表现及治疗方法。结果 22例均经内科治疗，其中4例行手术治疗。死亡7例。结论 主动脉夹层动脉瘤主要由高血压及主动脉中层囊样变性引起。对有高血压、马凡氏综合征等患者突发胸剧痛纵向放散、四肢脉搏或血压不对称、血压高而有休克表现者应高度怀疑主动脉夹层瘤形成，确诊后积极治疗。
关键词 主动脉夹层动脉瘤 诊断 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0533-02
主动脉夹层动脉瘤是指血液渗入主动脉壁其中层并在中层与外层之间形成夹层血肿，沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损害的一种急症。常发病急骤，死亡率高。国外报道发病率每年超过100～200/10万人口，好发于60～70岁，男性多于女性，未经治疗者25%以上24h内死亡，50%1周内死亡，90%以上1年内死亡。主动脉夹层动脉瘤因累及部位不同、病变范围不同及组织穿破程度不同而临床表现各异，诊断困难。近年由于彩超、CT、MRI的广泛应用，使本病确诊率得以提高。我们回顾性统计了近年来收治的主动脉夹层动脉瘤经CT或MRI确诊的患者22例，从病因、诊断、治疗等方面进行总结、分析，以提高对本病的认识和防治水平。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例中，男18例，女4例。年龄48～77岁，平均年龄59.7±15.2岁。发病距就诊时间1h～3天，均经CT或MRI确诊。根据DeBakey分型 [1] Ⅰ型12例，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例。其中高血压病19例，病程5～28年，平均(12.2±9)年，伴冠心病及1型糖尿病各3例。马凡氏综合征3例。
1.2 症状与体征 (1)疼痛症状:①部位:前胸痛10例，前胸痛合并后背痛6例，单纯后背痛4例，左肩痛2例，前胸痛向左臂及右肩放射1例，上腹痛3例，胸腹背腰均痛2例。本组均因疼痛为主要症状收治。②疼痛性质:撕裂样剧痛14例，心前区压榨痛向后背或上腹放射5例，钝痛6例，疼痛性质叙述不清者3例。③持续时间大于20min20例，反复发作者2例。④程度:难以忍受者20例，能忍受者2例。⑤度冷丁或强痛定注射暂止痛者(5～30min)12例，无效者10例。(2)休克症状:烦躁、面色苍白、四肢皮肤湿冷、脉快而弱、呼吸促、无尿者11例。(3)其它伴随症状:恶心呕吐者6例，头晕、头痛1例，昏迷1例，呼吸困难4例。
, 百拇医药
入院时体征:①BP260～140/130～85mmHg，平均181±42/107±20mmHg。②肺部湿罗音4例，左颈动脉杂音1例，叩诊心左界增大5例，主动脉瓣区杂音11例，单侧桡动脉脉搏弱3例，双侧足背动脉脉搏弱2例，四肢脉搏均未触及且血压未测出者1例。
1.3 辅助检查 (1)ECG左室肥厚或左室高电压者10例，非特异性ST-T改变16例，1例急性前间壁心梗。1例肢导低电压，后经CT及彩超证实心包积血。(2)胸片示纵隔主动脉增宽10例。(3)心脏彩超直接诊断主动脉夹层5例。(4)20例经CT强化及平扫和3DCT重建图像确诊，MRI确诊2例。(5)急检血清心肌酶高者1例，呈典型AMI动态演变，结合心电图确诊合并AMI。
1.4 治疗及结果 对14例血压≥140/100mmHg者给予硝普钠静点。22例均给予口服心得安或阿替洛尔或倍他乐克等β受体阻滞剂并伍用ACEI和CCB控制心率及血压。对症给予度冷丁、强痛定、吗啡等。其中4例转外科手术治疗。结果住院期间死亡7例，其中住院3天内动脉瘤破裂2例，昏迷未醒死亡者1例，合并心梗死亡1例，多脏器衰竭2例，术中死亡1例。
, 百拇医药
2 讨论
主动脉夹层瘤，发病率近年有上升趋势，国内尚无确切统计。病因主要为高血压和主动脉中层囊样变性如Marfan综合征及妊娠等 [1，2] ，其他少见病因，如先天性心血管病、主动脉缩窄、主动脉发育不全、主动脉瓣狭窄及二叶式主动脉瓣畸形等均可发生 [1，3] 。动脉硬化、主动脉炎症及医源性因素均罕见。DeBakey等 [1] 根据病变部位将主动脉夹层分三型:Ⅰ型夹层起始于升主动脉，延伸超过主动脉弓至降主动脉，此型最常见;Ⅱ型夹层起始并局限于升主动脉，多见于Marfan综合征;Ⅲ型是夹层起始于降主动脉，向下延伸。Daily [1]以治疗需要根据病变是否在升主动脉将本病分为二型，A型是夹层升主动脉，内膜破口常在升主动脉近端，包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，又称近端型或升主动脉型;B型是夹层仅限于降主动脉，内膜破口常在左锁骨下动脉开口以下，即DeBakeyⅢ型，又称远端型或降主动脉型。根据本资料，我们认为应注意以下要点:(1)中老年尤以男性有高血压史、马凡氏综合征表现等因素者突发的胸部及或后背部剧烈撕裂痛沿主动脉走行纵向放射，伴休克表现而血压升高不降或伴四肢脉搏血压不对称者;(2)同时有急性主动脉瓣关闭不全急性左心衰、腹部搏动性包块伴杂音、胸、心、肾等缺血改变者;(3)吗啡等强止痛剂效果不好者，应迅速行心电图、血清心肌酶检查，以与AMI或心绞痛鉴别。而本组确有1例同时并AMI者。有条件应早期做心脏彩超、CT、MRI等检查。其中尤以CT扫描因无创、患者活动少、准确率高而首选，尤其是近年用于临床的3DCT重建图 像更加直观而准确。鉴别诊断主要应与心绞痛、急性心梗、急腹症等鉴别。重点强调主动脉夹层疼痛特点，休克表现而血压不降反高、脉搏不对称及心脏彩超和CT表现，鉴别并无困难。但应注意夹层累及上述脏器供血动脉时可有缺血性表现。主动脉夹层治疗主要是阻止夹层血肿进展，阻止撕裂造成的致命并发症等后果。一般均需首先经内科治疗，同时根据病情选择手术或介入治疗。药物治疗包括降低收缩压和左室射血速度(dv/dt) [3] ，首选硝普钠和β受体阻滞剂，如氨酰心安、美多心安或心得安，亦可联合应用AˉCEI或CCB类降压药将血压降到满意程度。内科治疗适应证:(1)远端撕裂而无并发症;(2)稳定的孤立弓部撕裂;(3)稳定的慢性剥离即发病2周以上而无并发症。外科治疗适应证包括:(1)急性近端撕裂(Ⅰ、Ⅱ型);(2)急性远端撕裂(Ⅲ型)伴以下并发症:重要脏器进行性损害;夹层破裂或濒于破裂;主动脉瓣返流;逆向扩展累及升主动脉;Marfan综合征内科保守失败。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社，2001，1348-1350.
2 汪丽蕙，吴淑燕.现代心血管疾病诊疗手册.北京:北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1998，296-305.
3 胡大一，马长生.心脏病学实践2002-规范化治疗.北京:人民卫生出版社，2002，531-544., 百拇医药(张铭)
关键词 主动脉夹层动脉瘤 诊断 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0533-02
主动脉夹层动脉瘤是指血液渗入主动脉壁其中层并在中层与外层之间形成夹层血肿，沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损害的一种急症。常发病急骤，死亡率高。国外报道发病率每年超过100～200/10万人口，好发于60～70岁，男性多于女性，未经治疗者25%以上24h内死亡，50%1周内死亡，90%以上1年内死亡。主动脉夹层动脉瘤因累及部位不同、病变范围不同及组织穿破程度不同而临床表现各异，诊断困难。近年由于彩超、CT、MRI的广泛应用，使本病确诊率得以提高。我们回顾性统计了近年来收治的主动脉夹层动脉瘤经CT或MRI确诊的患者22例，从病因、诊断、治疗等方面进行总结、分析，以提高对本病的认识和防治水平。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例中，男18例，女4例。年龄48～77岁，平均年龄59.7±15.2岁。发病距就诊时间1h～3天，均经CT或MRI确诊。根据DeBakey分型 [1] Ⅰ型12例，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例。其中高血压病19例，病程5～28年，平均(12.2±9)年，伴冠心病及1型糖尿病各3例。马凡氏综合征3例。
1.2 症状与体征 (1)疼痛症状:①部位:前胸痛10例，前胸痛合并后背痛6例，单纯后背痛4例，左肩痛2例，前胸痛向左臂及右肩放射1例，上腹痛3例，胸腹背腰均痛2例。本组均因疼痛为主要症状收治。②疼痛性质:撕裂样剧痛14例，心前区压榨痛向后背或上腹放射5例，钝痛6例，疼痛性质叙述不清者3例。③持续时间大于20min20例，反复发作者2例。④程度:难以忍受者20例，能忍受者2例。⑤度冷丁或强痛定注射暂止痛者(5～30min)12例，无效者10例。(2)休克症状:烦躁、面色苍白、四肢皮肤湿冷、脉快而弱、呼吸促、无尿者11例。(3)其它伴随症状:恶心呕吐者6例，头晕、头痛1例，昏迷1例，呼吸困难4例。
, 百拇医药
入院时体征:①BP260～140/130～85mmHg，平均181±42/107±20mmHg。②肺部湿罗音4例，左颈动脉杂音1例，叩诊心左界增大5例，主动脉瓣区杂音11例，单侧桡动脉脉搏弱3例，双侧足背动脉脉搏弱2例，四肢脉搏均未触及且血压未测出者1例。
1.3 辅助检查 (1)ECG左室肥厚或左室高电压者10例，非特异性ST-T改变16例，1例急性前间壁心梗。1例肢导低电压，后经CT及彩超证实心包积血。(2)胸片示纵隔主动脉增宽10例。(3)心脏彩超直接诊断主动脉夹层5例。(4)20例经CT强化及平扫和3DCT重建图像确诊，MRI确诊2例。(5)急检血清心肌酶高者1例，呈典型AMI动态演变，结合心电图确诊合并AMI。
1.4 治疗及结果 对14例血压≥140/100mmHg者给予硝普钠静点。22例均给予口服心得安或阿替洛尔或倍他乐克等β受体阻滞剂并伍用ACEI和CCB控制心率及血压。对症给予度冷丁、强痛定、吗啡等。其中4例转外科手术治疗。结果住院期间死亡7例，其中住院3天内动脉瘤破裂2例，昏迷未醒死亡者1例，合并心梗死亡1例，多脏器衰竭2例，术中死亡1例。
, 百拇医药
2 讨论
主动脉夹层瘤，发病率近年有上升趋势，国内尚无确切统计。病因主要为高血压和主动脉中层囊样变性如Marfan综合征及妊娠等 [1，2] ，其他少见病因，如先天性心血管病、主动脉缩窄、主动脉发育不全、主动脉瓣狭窄及二叶式主动脉瓣畸形等均可发生 [1，3] 。动脉硬化、主动脉炎症及医源性因素均罕见。DeBakey等 [1] 根据病变部位将主动脉夹层分三型:Ⅰ型夹层起始于升主动脉，延伸超过主动脉弓至降主动脉，此型最常见;Ⅱ型夹层起始并局限于升主动脉，多见于Marfan综合征;Ⅲ型是夹层起始于降主动脉，向下延伸。Daily [1]以治疗需要根据病变是否在升主动脉将本病分为二型，A型是夹层升主动脉，内膜破口常在升主动脉近端，包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，又称近端型或升主动脉型;B型是夹层仅限于降主动脉，内膜破口常在左锁骨下动脉开口以下，即DeBakeyⅢ型，又称远端型或降主动脉型。根据本资料，我们认为应注意以下要点:(1)中老年尤以男性有高血压史、马凡氏综合征表现等因素者突发的胸部及或后背部剧烈撕裂痛沿主动脉走行纵向放射，伴休克表现而血压升高不降或伴四肢脉搏血压不对称者;(2)同时有急性主动脉瓣关闭不全急性左心衰、腹部搏动性包块伴杂音、胸、心、肾等缺血改变者;(3)吗啡等强止痛剂效果不好者，应迅速行心电图、血清心肌酶检查，以与AMI或心绞痛鉴别。而本组确有1例同时并AMI者。有条件应早期做心脏彩超、CT、MRI等检查。其中尤以CT扫描因无创、患者活动少、准确率高而首选，尤其是近年用于临床的3DCT重建图 像更加直观而准确。鉴别诊断主要应与心绞痛、急性心梗、急腹症等鉴别。重点强调主动脉夹层疼痛特点，休克表现而血压不降反高、脉搏不对称及心脏彩超和CT表现，鉴别并无困难。但应注意夹层累及上述脏器供血动脉时可有缺血性表现。主动脉夹层治疗主要是阻止夹层血肿进展，阻止撕裂造成的致命并发症等后果。一般均需首先经内科治疗，同时根据病情选择手术或介入治疗。药物治疗包括降低收缩压和左室射血速度(dv/dt) [3] ，首选硝普钠和β受体阻滞剂，如氨酰心安、美多心安或心得安，亦可联合应用AˉCEI或CCB类降压药将血压降到满意程度。内科治疗适应证:(1)远端撕裂而无并发症;(2)稳定的孤立弓部撕裂;(3)稳定的慢性剥离即发病2周以上而无并发症。外科治疗适应证包括:(1)急性近端撕裂(Ⅰ、Ⅱ型);(2)急性远端撕裂(Ⅲ型)伴以下并发症:重要脏器进行性损害;夹层破裂或濒于破裂;主动脉瓣返流;逆向扩展累及升主动脉;Marfan综合征内科保守失败。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社，2001，1348-1350.
2 汪丽蕙，吴淑燕.现代心血管疾病诊疗手册.北京:北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1998，296-305.
3 胡大一，马长生.心脏病学实践2002-规范化治疗.北京:人民卫生出版社，2002，531-544., 百拇医药(张铭)