子宫异位妊娠11例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)10-0917-02
子宫异位妊娠是指孕卵着床偏离了正常宫腔，是异位妊娠的一种形式。我院自1997年1月～2001年12月共收治了异位妊娠病例236例，其中子宫异位妊娠11例，现对其临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
11例中宫颈妊娠2例，宫角部妊娠9例;年龄26～39岁，均为经产妇(其中2例为剖宫产)，停经天数为45～78天，尿早孕试验均为阳性。8例有不规则腹痛及早孕反应，2例有少许阴道流血，1例突然腹痛较剧急诊入院，在诊察过程中，血压很快下降进入休克状态。11例中有9例进行了人工流产或刮宫术。2例在行人流术中出现腹痛，腹腔内大出血，探宫腔无阻力，已穿过子宫，1例在人流术和1例在刮宫术时，出现难以控制的阴道大出血;5例在人流术中未刮出绒毛组织，2例在药物流产后未见胚胎组织排出，妇检见子宫增大不对称，再行B超检查发现患侧宫角部突出内有低回声包块(其中3例见有胎心搏动)，而提示宫角妊娠。
, 百拇医药
2 治疗经过
9例宫角妊娠中，2例在人工流产术中子宫角部穿孔和1例腹痛在诊察过程中很快进入休克的病人立即行剖腹探查术，见宫角部妊娠破裂而行宫角切除术。3例诊断未破裂宫角妊娠，在做好开腹手术准备情况下，在B超引导下行人工流产术，将吸管朝患侧宫角部慢慢逐渐进入吸刮，术中特别注意操作，小心穿孔，结果2例手术成功，B超下可见胚胎组织吸出后，突出之宫角部逐渐回缩;另1例则靠近宫角部难以吸取到胚胎组织，后用口服米非司酮3天(150mg)和用MTX20mg肌注5天，仍无效。胚胎仍在生长并可见胎心搏动，最后行开腹手术切宫角部。另外3例中，2例用MTX(或米非司酮)保守治疗成功，1例在未出现症状(未破裂)前行宫角切除术。
2例宫颈妊娠中1例为停经43天，在门诊行人流术时出现难以控制的大出血而用纱布填塞止血，次日行B超检查显示宫腔回声呈线状，宫腔内少许液性暗区，宫颈管内见 中低回声团块，考虑为不全流产，即在B超下行刮宫术，当刮宫腔时内口关闭未刮出组织，而刮到宫颈管时，组织难以清除，同时又出现大出血约300ml，只得再次用纱布压迫止血，考虑为宫颈妊娠，以后有少量阴道流血未清宫，因需保留生育功能，未行子宫切除，只是动态观察HCG和复查B超，1月后HCG降至正常，B超见病灶缩小至消失，2月后月经恢复正常。另1例宫颈妊娠2年前有剖宫产史及吸宫史，为停经50天，在外院吸宫时出现大出血而转我院，经B超检查考虑为宫颈妊娠，用MTX20mg宫颈注射，隔日1次，共4次，HCG明显下降后，B超见宫颈管内不均匀团块周边无明显血流后顺利行清宫术，术中出血约70ml。
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3 讨论
宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，孕卵向宫腔侧发育为宫角妊娠，若孕卵向输卵管间质部发育则形成间质部妊娠 [1] 。其病因多为盆腔、输卵管炎以及子宫外机械性压迫造成孕卵在输送过程中受阻或延长而就地着床所致。宫颈妊娠则是孕卵在宫颈组织学内口以下的宫颈管内着床发育。其病因则是宫颈内口开大，孕卵游走过快或是子宫内膜异常过度收缩所致。凡有宫颈内口开大的先决条件构成前置胎盘的原因均可成为宫颈妊娠的原因。
宫角妊娠与间质部妊娠临床表现均有停经史，检查均可有包块自该侧子宫角部向外凸出，可伴有腹痛，有流产倾向(阴道流血)，破裂后有大量的出血，来势凶猛，早期术前临床鉴别诊断较困难。B超检查子宫内的胎囊光环也均为偏心圆，但宫角妊娠时突出的宫角部有完整的肌层围绕，而间质部妊娠时，患者宫角顶部的肌层不完整，甚至消失 [2] 。是否宫角部妊娠有时只能通过手术才能最后确诊，如在B超定位下吸宫可完全吸出妊娠物，吸宫后突出的宫角可逐渐回缩，则为宫角妊娠;开腹手术时，直视下见一侧宫角扩大伴圆韧带外移为宫角妊娠，如无圆韧带外移，宫角突出的包块在圆韧带外侧，应考虑为间质部妊娠 [3] 。但在临床上有时B超并非都能见到较薄的子宫肌层围绕，尤其是宫角妊娠破裂后就更难显示。另外，目前对于早期未破裂型异位妊娠较多用药物保守治疗而治愈，而无法最后确诊，所以有些宫角妊娠可能应属于输卵管间质部妊娠。宫颈妊娠多为经产妇停经后有流产先兆，B超检查宫腔回声呈线状，宫颈管增厚或呈典型的沙漏状，管内有低回声团块，吸宫时出现大出血。本组2例宫颈妊娠均为经产妇吸宫时出现难以控制的大出血。其中1例为剖宫产术后2年，停经后有阴道流血。所以，如在人流刮宫时，或是在扩宫时即出现难以控制的大出血，要警惕宫颈妊娠的可能。
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在宫颈妊娠处理上，以往多采用手术行子宫或宫颈切除。近年来则多采用药物保守治疗，常用药物为MTX或米非司酮，用药的方法很多，我们采用的是MTX20mg宫颈注射，隔日1次，共4次，认为杀胚胎效果好，毒副作用小。
宫角妊娠可妊娠至足月分娩，但胎儿娩出后易发生胎盘嵌顿滞留于宫角部。宫角妊娠常在妊娠12周左右出现较严重的腹痛(因宫角胀大)，可发生自然流产，也可发生自发性破裂。本组病例无中晚期破裂和足月产病例，9例全部为早孕期，2例在早期未破裂前诊断，在B超引导下行吸 宫术成功，而另有2例在人工流产时未明确诊断，在吸刮胚胎着床的宫角部时很容易就穿破了很薄的宫角肌层造成子宫穿孔，所以，如能在人工流产前常规进行B超检查则有助于早期诊断。如无常规B超检查，则在术前妇科检查发现子宫有不对称性增大，或一侧宫角部有向外突出的包块时，应特别注意考虑宫角妊娠的可能性，必须作进一步的B超检查以明确诊断。在未破裂之前，可采用药物保守治疗，明确诊断后也可先在B超引导下行吸宫术，如吸宫不成功(或发现子宫穿孔或药物治疗失败)，应立即开腹手术行宫角部切除。更多的临床经验以及检测手段的应用，早期术前诊断已不断提高，对有生育要求的患者选择性的采用药物保守性化疗，或在B超引导下行吸宫术是可行的。
参考文献
1 石一夏.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，1336.
2 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学，天津:科技翻译出版公司，1995，120.
作者单位: 343000 江西省吉安市中心人民医院妇产科
(收稿日期:2003-09-11)
(编 辑 亦平), 百拇医药(陈玉莲 郭丽芬)
子宫异位妊娠是指孕卵着床偏离了正常宫腔，是异位妊娠的一种形式。我院自1997年1月～2001年12月共收治了异位妊娠病例236例，其中子宫异位妊娠11例，现对其临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
11例中宫颈妊娠2例，宫角部妊娠9例;年龄26～39岁，均为经产妇(其中2例为剖宫产)，停经天数为45～78天，尿早孕试验均为阳性。8例有不规则腹痛及早孕反应，2例有少许阴道流血，1例突然腹痛较剧急诊入院，在诊察过程中，血压很快下降进入休克状态。11例中有9例进行了人工流产或刮宫术。2例在行人流术中出现腹痛，腹腔内大出血，探宫腔无阻力，已穿过子宫，1例在人流术和1例在刮宫术时，出现难以控制的阴道大出血;5例在人流术中未刮出绒毛组织，2例在药物流产后未见胚胎组织排出，妇检见子宫增大不对称，再行B超检查发现患侧宫角部突出内有低回声包块(其中3例见有胎心搏动)，而提示宫角妊娠。
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2 治疗经过
9例宫角妊娠中，2例在人工流产术中子宫角部穿孔和1例腹痛在诊察过程中很快进入休克的病人立即行剖腹探查术，见宫角部妊娠破裂而行宫角切除术。3例诊断未破裂宫角妊娠，在做好开腹手术准备情况下，在B超引导下行人工流产术，将吸管朝患侧宫角部慢慢逐渐进入吸刮，术中特别注意操作，小心穿孔，结果2例手术成功，B超下可见胚胎组织吸出后，突出之宫角部逐渐回缩;另1例则靠近宫角部难以吸取到胚胎组织，后用口服米非司酮3天(150mg)和用MTX20mg肌注5天，仍无效。胚胎仍在生长并可见胎心搏动，最后行开腹手术切宫角部。另外3例中，2例用MTX(或米非司酮)保守治疗成功，1例在未出现症状(未破裂)前行宫角切除术。
2例宫颈妊娠中1例为停经43天，在门诊行人流术时出现难以控制的大出血而用纱布填塞止血，次日行B超检查显示宫腔回声呈线状，宫腔内少许液性暗区，宫颈管内见 中低回声团块，考虑为不全流产，即在B超下行刮宫术，当刮宫腔时内口关闭未刮出组织，而刮到宫颈管时，组织难以清除，同时又出现大出血约300ml，只得再次用纱布压迫止血，考虑为宫颈妊娠，以后有少量阴道流血未清宫，因需保留生育功能，未行子宫切除，只是动态观察HCG和复查B超，1月后HCG降至正常，B超见病灶缩小至消失，2月后月经恢复正常。另1例宫颈妊娠2年前有剖宫产史及吸宫史，为停经50天，在外院吸宫时出现大出血而转我院，经B超检查考虑为宫颈妊娠，用MTX20mg宫颈注射，隔日1次，共4次，HCG明显下降后，B超见宫颈管内不均匀团块周边无明显血流后顺利行清宫术，术中出血约70ml。
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3 讨论
宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，孕卵向宫腔侧发育为宫角妊娠，若孕卵向输卵管间质部发育则形成间质部妊娠 [1] 。其病因多为盆腔、输卵管炎以及子宫外机械性压迫造成孕卵在输送过程中受阻或延长而就地着床所致。宫颈妊娠则是孕卵在宫颈组织学内口以下的宫颈管内着床发育。其病因则是宫颈内口开大，孕卵游走过快或是子宫内膜异常过度收缩所致。凡有宫颈内口开大的先决条件构成前置胎盘的原因均可成为宫颈妊娠的原因。
宫角妊娠与间质部妊娠临床表现均有停经史，检查均可有包块自该侧子宫角部向外凸出，可伴有腹痛，有流产倾向(阴道流血)，破裂后有大量的出血，来势凶猛，早期术前临床鉴别诊断较困难。B超检查子宫内的胎囊光环也均为偏心圆，但宫角妊娠时突出的宫角部有完整的肌层围绕，而间质部妊娠时，患者宫角顶部的肌层不完整，甚至消失 [2] 。是否宫角部妊娠有时只能通过手术才能最后确诊，如在B超定位下吸宫可完全吸出妊娠物，吸宫后突出的宫角可逐渐回缩，则为宫角妊娠;开腹手术时，直视下见一侧宫角扩大伴圆韧带外移为宫角妊娠，如无圆韧带外移，宫角突出的包块在圆韧带外侧，应考虑为间质部妊娠 [3] 。但在临床上有时B超并非都能见到较薄的子宫肌层围绕，尤其是宫角妊娠破裂后就更难显示。另外，目前对于早期未破裂型异位妊娠较多用药物保守治疗而治愈，而无法最后确诊，所以有些宫角妊娠可能应属于输卵管间质部妊娠。宫颈妊娠多为经产妇停经后有流产先兆，B超检查宫腔回声呈线状，宫颈管增厚或呈典型的沙漏状，管内有低回声团块，吸宫时出现大出血。本组2例宫颈妊娠均为经产妇吸宫时出现难以控制的大出血。其中1例为剖宫产术后2年，停经后有阴道流血。所以，如在人流刮宫时，或是在扩宫时即出现难以控制的大出血，要警惕宫颈妊娠的可能。
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在宫颈妊娠处理上，以往多采用手术行子宫或宫颈切除。近年来则多采用药物保守治疗，常用药物为MTX或米非司酮，用药的方法很多，我们采用的是MTX20mg宫颈注射，隔日1次，共4次，认为杀胚胎效果好，毒副作用小。
宫角妊娠可妊娠至足月分娩，但胎儿娩出后易发生胎盘嵌顿滞留于宫角部。宫角妊娠常在妊娠12周左右出现较严重的腹痛(因宫角胀大)，可发生自然流产，也可发生自发性破裂。本组病例无中晚期破裂和足月产病例，9例全部为早孕期，2例在早期未破裂前诊断，在B超引导下行吸 宫术成功，而另有2例在人工流产时未明确诊断，在吸刮胚胎着床的宫角部时很容易就穿破了很薄的宫角肌层造成子宫穿孔，所以，如能在人工流产前常规进行B超检查则有助于早期诊断。如无常规B超检查，则在术前妇科检查发现子宫有不对称性增大，或一侧宫角部有向外突出的包块时，应特别注意考虑宫角妊娠的可能性，必须作进一步的B超检查以明确诊断。在未破裂之前，可采用药物保守治疗，明确诊断后也可先在B超引导下行吸宫术，如吸宫不成功(或发现子宫穿孔或药物治疗失败)，应立即开腹手术行宫角部切除。更多的临床经验以及检测手段的应用，早期术前诊断已不断提高，对有生育要求的患者选择性的采用药物保守性化疗，或在B超引导下行吸宫术是可行的。
参考文献
1 石一夏.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，1336.
2 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学，天津:科技翻译出版公司，1995，120.
作者单位: 343000 江西省吉安市中心人民医院妇产科
(收稿日期:2003-09-11)
(编 辑 亦平), 百拇医药(陈玉莲 郭丽芬)