周期性充气加压预防下肢深静脉血栓形成92例临床分析
【摘要】 目的 总结使用周期性充气加压(IPC)预防下肢手术后深静脉血栓(DVT)的效果。方法 自1999年1月～2003年4月我院髋部骨折术后92例患者，其中传统预防措施10例，加用IPC预防DVT82例。术后当天开始使用IPC，每12h1次，每次30min，整个疗程至少14～21天。观察有症状的深静脉血栓形成。结果 无特殊预防措施的10例下肢手术中有1例患者出现DVT。结论 IPC预防DVT较仅用传统方法效果好。
关键词 周期性充气加压 预防 深静脉血栓
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1321-02
下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)作为骨科大手术后的重要并发症越来越引起人们的重视。目前主要预防手段，包括传统预防措施:药物措施如使用低分子量肝素或小剂量华法令，物理措施如使用周期性充气加压(inˉtermittent pneumatic compression，IPC)目前国内称静脉泵或四肢血液循环泵。本文分析传统措施和加用IPC这两种方法的效果。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自1999年1月～2003年4月髋部骨折术后病人(股骨颈骨折行人工股骨头置换术及粗隆间骨折性行加压滑动鹅头钉内固定术)92例。男44例，女48例，年龄17～95岁，平均为61.17岁。60岁以下19例，60～75岁52例，75岁以上21例。既往体健者46例，患高血压者34例，患脑血管意外15例，患冠状动脉性心脏病13例，患血管栓塞性疾病2例，患糖尿病2例。
1.2 方法 本文髋部骨折术后的92例患者，其中10例，占10.87%，用传统措施预防DVT包括手术过程中操作轻柔，注意保护血管，术后抬高患肢，鼓励患者早期下床及功能锻炼。IPC是应用北京奥尼斯特机电新技术公司的HT-3B型四肢血液循环泵，加压18s，减压10s，加用IPC预防DVT患者82例，占89.13%，其中66例，术后当天开始使用IPC预防DVT，每12h1次，每次30min，整个疗程14～21天;16例自入院当天开始使用IPC预防DVT，每12h1次，每次30min，整个疗程至术后14～21天，术后当天开始使用低分子量肝素4250U肌注1次/d，应用7天。观察有症状的深静脉血栓形成者。
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2 结果
本组用传统预防措施的患者10例，发生有症状的DVT1例，发生率为10%;同时用IPC预防的患者82例，未发现有症状的DVT发生，发生率为0;本组患者均随访1个月以上，未发现迟发性下肢静脉血栓形成的临床表现。见表1。
表1 传统措施与周期性充气加压应用效果比较(例)略
3 讨论
在1946年，Virchow [1] 提出静脉血栓形成的三大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍被沿用。手术对组织及其他血管的损伤如手术过程中伤及、牵拉或扭曲股静脉常发生变形，电刀应用，电凝止血，应用骨水泥致发热等均可导致血管内皮细胞的损伤，内膜下层及胶原裸露，可激活血小板释放多种生物活性物质，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓;创伤及术后可使血小板数增高，血中凝血因子含量增多而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓;患者长期或突然卧床，术中、术后及肢体固定等制动状态使得静脉血液流动缓慢，在瓣窦内形成涡流，不仅激活内源性凝血系统，并使血小板从在血流中轴流动移向接近内膜而促进血栓形成。
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长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动作为预防下肢深静脉血栓形成的传统方法。常用药物预防包括口服抗凝药物包括小剂量肝素和低分子量肝素、抗血小板凝集药和输入低分子右旋糖酐等。Colwell等和Hull [2] 等对人工全髋关节置换者分别使用低分子量肝素和小剂量华法令预防DVT，明显降低了DVT发生率。但使用这些抗凝剂时外科医生应经常根据患者的情况调整剂量，并且有1.5%～5.0%大出血的危险性。口服抗凝药物虽有较好的预防效果，但缺点是有导致出血的可能，因而在服药期间必须 作凝血机制的监测，操作复杂，不易掌握。抗血小板凝集药物的作用较小，临床应用不多。低分子右旋糖酐能有效地降低术后深静脉血栓的发病率，但作用有限，且副作用较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等，在国外已较少采用。近几年，IPC等机械方法在临床广泛应用，其作用是保护静脉内膜不致损伤，并有防止足部、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。综合文献报道 [2] ，深静脉血栓形成的发生率在未采用预防方法的525例中达22.5%，采用预防方法的541例中仅占8.2%，发生率减少64%。IPC使髋关节置换术后的血栓发生率降低61%。看来IPC的作用是肯定的，也是近年来IPC被临床广泛使用的原因。
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本组患者用传统预防措施的患者DVT发生率为10%，传统措施加用IPC的患者DVT发生率为0。研究结果说明在传统措施应用同时加用IPC预防DVT发生较仅用传统方法是有效的。应用IPC未发现患者有特殊不适。有人认为，对长期卧床，特别是已有静脉血栓的病人，加用IPC有增加血栓脱落的危险。本组病人多是术前基本能够自理的病人，绝大多数能行走或在器械辅助下行走，故下肢形成血栓的机会不多。但入院后患者突然卧床，增加了下肢血栓形成的机率。笔者认为，术前早期应用IPC，术后继续应用，能降低血栓形成的机率。既可达到良好的预防血栓形成的效果，又可最大限度的避免、减少治疗过程中的并发症;对于IPC预防DVT应强调早期及术前的应用。此外，本组患者DVT低发生率还可能与以下因素有关:(1)仅观察有症状的DVT病例，对于无症状DVT诊断的有可能遗漏;(2)观察病例数目有限，时间短;(3)一部分病例同时应用低分子肝素;(4)未考虑年龄因素，高龄是DVT的另一个高危因素，当患者达到或超过75岁时，DVT的发生率明显增加 [3] 。本组患者未考虑其他因素，如既往高血压病，脑血管意外，冠心病，血管栓塞性疾病，糖尿病对DVT发生率的影响。传统措施同时应用周期性充气加压与联合使用低分子量肝素及IPC两种方法预防DVT发生效果的比较，需进一步累积临床资料进行观察。患者术前因外伤应激，骨折损伤，卧，患肢固定等因素已处于血液高凝状态，具有发生DVT的条件，故对于IPC预防DVT应强调早期及术前的应用。此点与仅术后应用IPC预防DVT效果之比较也需进一步临床观察。
参考文献
1 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，689.
2 黄新天，张培华.预防手术后深静脉血栓形成的进展.中华普通外科杂志，1998，13(5):301-302.
3 卢伟杰，余楠生.周期性充气加压预防下肢手术后深静脉血栓.中国修复重建外科杂志，2000，14(3):129-131.
作者单位: 100043 北京市石景山医院
(编 辑 罗彬), http://www.100md.com(苏鹏)
关键词 周期性充气加压 预防 深静脉血栓
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1321-02
下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)作为骨科大手术后的重要并发症越来越引起人们的重视。目前主要预防手段，包括传统预防措施:药物措施如使用低分子量肝素或小剂量华法令，物理措施如使用周期性充气加压(inˉtermittent pneumatic compression，IPC)目前国内称静脉泵或四肢血液循环泵。本文分析传统措施和加用IPC这两种方法的效果。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自1999年1月～2003年4月髋部骨折术后病人(股骨颈骨折行人工股骨头置换术及粗隆间骨折性行加压滑动鹅头钉内固定术)92例。男44例，女48例，年龄17～95岁，平均为61.17岁。60岁以下19例，60～75岁52例，75岁以上21例。既往体健者46例，患高血压者34例，患脑血管意外15例，患冠状动脉性心脏病13例，患血管栓塞性疾病2例，患糖尿病2例。
1.2 方法 本文髋部骨折术后的92例患者，其中10例，占10.87%，用传统措施预防DVT包括手术过程中操作轻柔，注意保护血管，术后抬高患肢，鼓励患者早期下床及功能锻炼。IPC是应用北京奥尼斯特机电新技术公司的HT-3B型四肢血液循环泵，加压18s，减压10s，加用IPC预防DVT患者82例，占89.13%，其中66例，术后当天开始使用IPC预防DVT，每12h1次，每次30min，整个疗程14～21天;16例自入院当天开始使用IPC预防DVT，每12h1次，每次30min，整个疗程至术后14～21天，术后当天开始使用低分子量肝素4250U肌注1次/d，应用7天。观察有症状的深静脉血栓形成者。
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2 结果
本组用传统预防措施的患者10例，发生有症状的DVT1例，发生率为10%;同时用IPC预防的患者82例，未发现有症状的DVT发生，发生率为0;本组患者均随访1个月以上，未发现迟发性下肢静脉血栓形成的临床表现。见表1。
表1 传统措施与周期性充气加压应用效果比较(例)略
3 讨论
在1946年，Virchow [1] 提出静脉血栓形成的三大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍被沿用。手术对组织及其他血管的损伤如手术过程中伤及、牵拉或扭曲股静脉常发生变形，电刀应用，电凝止血，应用骨水泥致发热等均可导致血管内皮细胞的损伤，内膜下层及胶原裸露，可激活血小板释放多种生物活性物质，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓;创伤及术后可使血小板数增高，血中凝血因子含量增多而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓;患者长期或突然卧床，术中、术后及肢体固定等制动状态使得静脉血液流动缓慢，在瓣窦内形成涡流，不仅激活内源性凝血系统，并使血小板从在血流中轴流动移向接近内膜而促进血栓形成。
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长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动作为预防下肢深静脉血栓形成的传统方法。常用药物预防包括口服抗凝药物包括小剂量肝素和低分子量肝素、抗血小板凝集药和输入低分子右旋糖酐等。Colwell等和Hull [2] 等对人工全髋关节置换者分别使用低分子量肝素和小剂量华法令预防DVT，明显降低了DVT发生率。但使用这些抗凝剂时外科医生应经常根据患者的情况调整剂量，并且有1.5%～5.0%大出血的危险性。口服抗凝药物虽有较好的预防效果，但缺点是有导致出血的可能，因而在服药期间必须 作凝血机制的监测，操作复杂，不易掌握。抗血小板凝集药物的作用较小，临床应用不多。低分子右旋糖酐能有效地降低术后深静脉血栓的发病率，但作用有限，且副作用较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等，在国外已较少采用。近几年，IPC等机械方法在临床广泛应用，其作用是保护静脉内膜不致损伤，并有防止足部、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。综合文献报道 [2] ，深静脉血栓形成的发生率在未采用预防方法的525例中达22.5%，采用预防方法的541例中仅占8.2%，发生率减少64%。IPC使髋关节置换术后的血栓发生率降低61%。看来IPC的作用是肯定的，也是近年来IPC被临床广泛使用的原因。
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本组患者用传统预防措施的患者DVT发生率为10%，传统措施加用IPC的患者DVT发生率为0。研究结果说明在传统措施应用同时加用IPC预防DVT发生较仅用传统方法是有效的。应用IPC未发现患者有特殊不适。有人认为，对长期卧床，特别是已有静脉血栓的病人，加用IPC有增加血栓脱落的危险。本组病人多是术前基本能够自理的病人，绝大多数能行走或在器械辅助下行走，故下肢形成血栓的机会不多。但入院后患者突然卧床，增加了下肢血栓形成的机率。笔者认为，术前早期应用IPC，术后继续应用，能降低血栓形成的机率。既可达到良好的预防血栓形成的效果，又可最大限度的避免、减少治疗过程中的并发症;对于IPC预防DVT应强调早期及术前的应用。此外，本组患者DVT低发生率还可能与以下因素有关:(1)仅观察有症状的DVT病例，对于无症状DVT诊断的有可能遗漏;(2)观察病例数目有限，时间短;(3)一部分病例同时应用低分子肝素;(4)未考虑年龄因素，高龄是DVT的另一个高危因素，当患者达到或超过75岁时，DVT的发生率明显增加 [3] 。本组患者未考虑其他因素，如既往高血压病，脑血管意外，冠心病，血管栓塞性疾病，糖尿病对DVT发生率的影响。传统措施同时应用周期性充气加压与联合使用低分子量肝素及IPC两种方法预防DVT发生效果的比较，需进一步累积临床资料进行观察。患者术前因外伤应激，骨折损伤，卧，患肢固定等因素已处于血液高凝状态，具有发生DVT的条件，故对于IPC预防DVT应强调早期及术前的应用。此点与仅术后应用IPC预防DVT效果之比较也需进一步临床观察。
参考文献
1 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，689.
2 黄新天，张培华.预防手术后深静脉血栓形成的进展.中华普通外科杂志，1998，13(5):301-302.
3 卢伟杰，余楠生.周期性充气加压预防下肢手术后深静脉血栓.中国修复重建外科杂志，2000，14(3):129-131.
作者单位: 100043 北京市石景山医院
(编 辑 罗彬), http://www.100md.com(苏鹏)