下肢大面积皮肤脱套伤23例治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)08-0719-02
我院自1996～2002年共收治下肢大面积皮肤脱套伤23例，给予彻底清创，全厚皮片或中厚皮片原位植皮，术后定时变换患肢体位，并允许患肢关节小幅度活动，获得了良好的治疗效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男15例，女8例，单侧肢体20例，双侧肢体3例;机器绞伤18例，车祸伤5例;合并股骨干骨折5例，胫腓骨骨折3例，动脉断裂1例;年龄最小17岁，最大46岁，平均年龄34.1岁，受伤至入院时间20min～2h，脱套范围自腹股沟至踝关节不等，脱套面积按中国新九分法计算为6.5%～21%。
1.2 治疗方法 (1)入院后积极抗休克治疗，及早使用足量广谱抗生素，麻醉后用肥皂水刷洗脱套皮肤。有油渍的用松节油清洗，用大量的生理盐水冲洗创面及脱套皮肤，常规消毒铺巾，彻底清创止血，在邻近正常皮肤处，用尖刀在皮肤上戳孔判断该处血运情况，将无血运及血运可疑处的皮肤切下，彻底清除皮下脂肪，依据创面情况制成全厚皮片或中厚皮片，在皮片上打孔引流，跨关节缝合 [1] ，中央定点固定。将已严重毁损失活的皮肤剪除，缺损处取其他健康皮肤游离植皮，若软组织条件不允许，也可暂行换药，二期植皮。大腿处连同阔筋膜一起撕脱者，若撕脱皮肤无血运，则将阔筋膜和皮下脂肪彻底清除。合并动脉损伤者，在将脱套皮肤制成皮片的同时行血管吻合。合并骨折者7例以不扩髓交锁髓内钉固定，1例以外固定支架固定。(2)术后24h持续吸氧，充分镇痛。肢体不用石膏托固定。卧平床，患肢抬高，允许患肢进行小幅度关节活动。每2h协助患者转动患肢1次。若创面渗血较多，于术后2h内更换敷料。及时纠正贫血、休克及酸碱平衡，使用二联抗生素，碱化尿液，2周后指导患者行关节功能锻炼。
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2 结果
23例患者中，1例因术后没有及时变换体位致小腿后方皮片受压而液化坏死，1例因术后敷料渗液较多未及时换药而致部分皮片感染坏死，后经换药邮票植皮均愈合，其余21例患者创面经原位植皮后均一期愈合。8例骨折患者经随访1年骨折均愈合。3例患者因踝关节瘢痕增生致该关节活动轻度受限，后经CPM治疗关节功能有改善，其他患者肢体关节功能都恢复正常。无一例出现肾功能衰竭。
3 讨论
(1)传统的治疗观点往往要求患肢术后制动，回植皮片长时间受压容易液化坏死，针对这个问题，我们于术后2天内常规使用度冷丁镇痛，协助患者定时变换患肢体位，避免植皮区长时间受压，利于创面血供的维持和渗液引流，为回植皮片提供良好的生存环境。(2)患肢术后渗液往往比较多，包扎时间长，容易腐臭，利于细菌繁殖，引起皮肤感染影响植皮成活率，我们主张对渗液多的肢体于术后2h内及时更换敷料，换药动作要轻柔，包扎要均匀。因换药动作粗暴会引起皮片与深层组织分离，导致皮下积液，皮片漂浮而坏死。(3)大面积脱套伤患者大多伴有贫血，部分患者会出现休克 [2] ，术后须急查血常规，贫血明显者应及早输血，低蛋白血症明显者应及早输白蛋白或血浆，以改善创伤肢体局部血运，提高胶体渗透压，减少渗出，有利于植皮成活。患肢肌肉组织因创伤肿胀会发生坏死，释放大量代谢产物，如肌红蛋白、肌酸等，所以我们术后常规碱化尿液，高度警惕急性肾功能衰竭的出现。(4)在邻近正常皮肤处，我们习惯用尖刀在脱套皮肤上戳孔来判定该处皮肤的血运，这种方法简单可靠，可以准确地将无血运皮肤切下，从而最大限度地保留了有血运皮肤。(5)扩髓髓内钉与不扩髓髓内钉相比，前者无疑加重了局部骨血运的破坏，增加了髓内感染的可能性 [3] ，因此我们将不扩髓交锁髓内钉内固定作为骨折治疗的首选。若创面污染较重或有严重的肢体软组织缺损，骨折固定最好选用外固定支架，以减少髓内感染的机会，方便感染后的处理。
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参考文献
1 张晓涛，李庆恩，唐峥.应用反取皮法治疗大面积皮肤脱套伤.伤残医学杂志，1995，3(3):9-11.
2 裴国栋，张佳月.治疗16例大面积皮肤脱套伤.实用骨科杂志，2002，26(7):146-147.
3 Whittle.AP.Fractures of lower extremity.in Cannale SF.Campbell’s opˉerative orthopaedics.Beijing:Science Press，2001，2069.
作者单位:518105广东省深圳市松岗人民医院骨科
(收稿日期:2003-08-08)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(韩同坤)
我院自1996～2002年共收治下肢大面积皮肤脱套伤23例，给予彻底清创，全厚皮片或中厚皮片原位植皮，术后定时变换患肢体位，并允许患肢关节小幅度活动，获得了良好的治疗效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男15例，女8例，单侧肢体20例，双侧肢体3例;机器绞伤18例，车祸伤5例;合并股骨干骨折5例，胫腓骨骨折3例，动脉断裂1例;年龄最小17岁，最大46岁，平均年龄34.1岁，受伤至入院时间20min～2h，脱套范围自腹股沟至踝关节不等，脱套面积按中国新九分法计算为6.5%～21%。
1.2 治疗方法 (1)入院后积极抗休克治疗，及早使用足量广谱抗生素，麻醉后用肥皂水刷洗脱套皮肤。有油渍的用松节油清洗，用大量的生理盐水冲洗创面及脱套皮肤，常规消毒铺巾，彻底清创止血，在邻近正常皮肤处，用尖刀在皮肤上戳孔判断该处血运情况，将无血运及血运可疑处的皮肤切下，彻底清除皮下脂肪，依据创面情况制成全厚皮片或中厚皮片，在皮片上打孔引流，跨关节缝合 [1] ，中央定点固定。将已严重毁损失活的皮肤剪除，缺损处取其他健康皮肤游离植皮，若软组织条件不允许，也可暂行换药，二期植皮。大腿处连同阔筋膜一起撕脱者，若撕脱皮肤无血运，则将阔筋膜和皮下脂肪彻底清除。合并动脉损伤者，在将脱套皮肤制成皮片的同时行血管吻合。合并骨折者7例以不扩髓交锁髓内钉固定，1例以外固定支架固定。(2)术后24h持续吸氧，充分镇痛。肢体不用石膏托固定。卧平床，患肢抬高，允许患肢进行小幅度关节活动。每2h协助患者转动患肢1次。若创面渗血较多，于术后2h内更换敷料。及时纠正贫血、休克及酸碱平衡，使用二联抗生素，碱化尿液，2周后指导患者行关节功能锻炼。
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2 结果
23例患者中，1例因术后没有及时变换体位致小腿后方皮片受压而液化坏死，1例因术后敷料渗液较多未及时换药而致部分皮片感染坏死，后经换药邮票植皮均愈合，其余21例患者创面经原位植皮后均一期愈合。8例骨折患者经随访1年骨折均愈合。3例患者因踝关节瘢痕增生致该关节活动轻度受限，后经CPM治疗关节功能有改善，其他患者肢体关节功能都恢复正常。无一例出现肾功能衰竭。
3 讨论
(1)传统的治疗观点往往要求患肢术后制动，回植皮片长时间受压容易液化坏死，针对这个问题，我们于术后2天内常规使用度冷丁镇痛，协助患者定时变换患肢体位，避免植皮区长时间受压，利于创面血供的维持和渗液引流，为回植皮片提供良好的生存环境。(2)患肢术后渗液往往比较多，包扎时间长，容易腐臭，利于细菌繁殖，引起皮肤感染影响植皮成活率，我们主张对渗液多的肢体于术后2h内及时更换敷料，换药动作要轻柔，包扎要均匀。因换药动作粗暴会引起皮片与深层组织分离，导致皮下积液，皮片漂浮而坏死。(3)大面积脱套伤患者大多伴有贫血，部分患者会出现休克 [2] ，术后须急查血常规，贫血明显者应及早输血，低蛋白血症明显者应及早输白蛋白或血浆，以改善创伤肢体局部血运，提高胶体渗透压，减少渗出，有利于植皮成活。患肢肌肉组织因创伤肿胀会发生坏死，释放大量代谢产物，如肌红蛋白、肌酸等，所以我们术后常规碱化尿液，高度警惕急性肾功能衰竭的出现。(4)在邻近正常皮肤处，我们习惯用尖刀在脱套皮肤上戳孔来判定该处皮肤的血运，这种方法简单可靠，可以准确地将无血运皮肤切下，从而最大限度地保留了有血运皮肤。(5)扩髓髓内钉与不扩髓髓内钉相比，前者无疑加重了局部骨血运的破坏，增加了髓内感染的可能性 [3] ，因此我们将不扩髓交锁髓内钉内固定作为骨折治疗的首选。若创面污染较重或有严重的肢体软组织缺损，骨折固定最好选用外固定支架，以减少髓内感染的机会，方便感染后的处理。
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参考文献
1 张晓涛，李庆恩，唐峥.应用反取皮法治疗大面积皮肤脱套伤.伤残医学杂志，1995，3(3):9-11.
2 裴国栋，张佳月.治疗16例大面积皮肤脱套伤.实用骨科杂志，2002，26(7):146-147.
3 Whittle.AP.Fractures of lower extremity.in Cannale SF.Campbell’s opˉerative orthopaedics.Beijing:Science Press，2001，2069.
作者单位:518105广东省深圳市松岗人民医院骨科
(收稿日期:2003-08-08)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(韩同坤)