闭合性胰腺损伤15例诊治体会
【摘要】 目的 探讨闭合性胰腺损伤的诊断和治疗。方法 我院于1988～2003年共收治闭合性胰腺损伤患者15例，男12例，女3例，年龄21～50岁，按照luacs分类法:Ⅰ度:7例，Ⅱ度:4例，Ⅲ度3例，Ⅳ度:1例。结果 本组14例痊愈，死亡1例，死于多发伤所致多脏器功能衰竭。结论 胰腺位置深、单纯闭合性胰腺损伤诊断比较困难，本组15例均在剖腹探查术中明确诊断，术中仔细探查胰腺及胰腺周围脏器，特别是十二指肠，是诊断处理胰腺外伤重要步骤，术中彻底清创，细丝线缝合，术中、术后充分彻底的引流及术后常规应用抑制胰腺分泌的药物，是保证胰腺损伤顺利恢复的关键。
关键词 胰腺损伤 诊断 外科治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)10-0907-02
笔者经治15例闭合性胰腺损伤患者，获满意疗效，现总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男12例，女3例，年龄21～50岁;交通伤9例、坠落伤或其他重物压伤6例;按照luacs分类法:Ⅰ度:钝性伤，胰腺包膜完整的胰实质轻度挫伤，7例;Ⅱ度:挫裂伤，胰腺包膜及胰组织部分挫伤，主胰管完整，4例;Ⅲ度:胰腺断裂伤，胰腺已横断或基本断裂伴主胰管断裂3例;Ⅳ度:碎裂伤，胰管均碎裂，难以修复1例。合并脾破裂3例(其中伴四肢骨折1例)，合并肠、肠系膜破裂8例(其中1例合并颅脑损伤)，合并脾破裂，肠(肠系膜)破裂2例，合并胃破裂2例，合并肝、脾、肠、胸腔、四肢损伤1例。
1.2 手术方法 本组15例均为多发伤，处理其实质及空腔脏器损伤后，其胰腺损伤手术处理如下:Ⅰ度:行局部引流，疑有胰腺实质伤的胰包膜切开探查引流。Ⅱ度:胰包膜切开减压，清除失活组织+引流，其中胰体尾部严重挫伤，行胰体尾切除+脾切除2例。Ⅲ度胰体断裂2例，行胰体尾切除，外引流，1例行远端胰空肠Roux-y吻合+胰管外引流+胰周引流1例;Ⅳ度损伤1例因肝、肠、胰、四肢损伤，失血性休克，多脏器功能衰竭而在术中死亡。
, 百拇医药
2 结果
本组痊愈14例，死亡1例，死亡原因:为严重多发伤、多脏器功能衰竭而死亡，并发切口感染2例，胰瘘2例，胰周脓肿1例，经冲洗而痊愈。
3 讨论
3.1 闭合性胰腺损伤的诊断 胰腺为腹膜后脏器，位置深在隐蔽，直接损伤机会甚少，一旦损伤多合并有其它脏器损伤，直接诊断胰腺损伤较困难，本组13例均在剖腹探查时发现。因此，对腹部严重的撞击挤压伤，都要考虑胰腺损伤的可能。腹穿液淀粉酶测定、B超对胰腺损伤的早期诊断均有局限性，虽然CT对各种类型胰腺损伤的诊断敏感性达71%～90%，但Edward [1] 认为CT对胰腺损伤确诊及损伤程度的分类并不可靠，不能用于指导治疗。因此术中仔细探查对胰腺损伤的治疗显得更加重要。在剖腹探查多脏器损伤时切莫遗漏对胰腺的细致检查，其腹腔、大网膜及其它脂肪组织有皂化斑、小网膜囊、十二指肠、横结肠根部血肿，胰周组织水肿，胰被膜有点片状出血坏死，这些均为胰腺损伤的重要依据 [2] 。在确定胰腺损伤后，应先清除包膜下血肿，仔细探查是否存在胰管损伤。
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3.2 手术治疗原则及方法
3.2.1 胰腺损伤的救治原则 由于胰腺的特殊解剖位置，其损伤往往伴有其它脏器损伤。本组15例都伴有其它脏器的损伤，故其救治原则是优先处理致命伤，先止血而后修补，及时查明损伤脏器的部位和程度，再按伤情做相应处理。一般讲，合并多脏器损伤手术时，其胰腺损伤处理应放在最后 [3] 。确诊胰腺损伤后其治疗原则为:①止血、充分引流，控制胰
液外溢，防治感染。②清除失活胰腺组织，保留胰腺功能。
3.2.2 胰腺损伤术式选择 在胰腺损伤中对Ⅰ度损伤及大部分Ⅱ度损伤，其治疗仅需止血和单纯的外引流，对胰腺包膜下血肿应行被膜切开，血肿清创，彻底止血并仔细探查防止胰管损伤，置管引流，对伴有胰体尾严重挫伤及脾破裂者，则行胰体尾+脾脏切除术。本组2例Ⅱ度胰腺损伤合并脾损伤，施行该手术，未见胰瘘及胰腺假性囊肿形成，余9例Ⅰ、Ⅱ度损伤并发胰漏2例，均经引流后治愈。笔者在治疗中体会到，对包膜损伤破裂不要修补宁可敞开，以利引流。本组14例中无1例发生胰腺假性囊肿。Ⅲ度损伤可采用胰体尾切除或胰体尾断端胰空肠吻合术，虽然有报道称，即使切除肠系膜上动脉左侧80%左右的胰腺组织，一般不会发生胰腺内分泌功能不全 [4] ，但胰腺切除后其残存之胰岛细胞过度负荷，也可致细胞变性，发生功能障碍。故本组3例Ⅲ度损伤中1例，虽左侧有70%～80%左右的胰腺组织，仍行胰体尾断端胰空肠吻合术，断端胰管置入细硅胶管，并将引流管通过肠腔，自腹壁引出行外引流。对于Ⅳ 度损伤，可行近端缝闭，远端Roux-Y吻合术，累及十二指肠行十二指肠修补并十二指肠造瘘，重型Ⅳ、Ⅴ度可行胰十二指肠切除。
, 百拇医药
3.3 术后处理 进行充分的引流是防治胰瘘和腹腔感染及脓肿的最有效措施。术后保持引流通畅，并可予生理盐水冲洗腹腔和负压吸引，术后禁食，常规抗生素抗感染和应用抑制胰腺分泌药物，并加强营养支持，均是防止术后并发症的有力措施。本组2例胰瘘均经通畅的引流，合理的治疗而愈合。
参考文献
1 Edward L，BradleyⅢ，Peter R，et al.Diagnosis and initial m anagement of blunt pancreatic trauma.Am Surg，1998，227(6):861.
2 王景祥.胰腺损伤的诊断和治疗.中国普通外科杂志，1993，2(3):19-21.
3 王信富，何利彬，王香干.闭合性胰腺损伤的诊治体会.医师进修杂志，1995，18:13-15.
4 迟彦邦.胰腺损伤.实用肝胆外科学，石家庄:河北科学技术出版社，1996，567.
作者单位: 311321 浙江省临安市昌化人民医院
(收稿日期:2003-08-03)
(编 辑 青山), http://www.100md.com(潘向东)
关键词 胰腺损伤 诊断 外科治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)10-0907-02
笔者经治15例闭合性胰腺损伤患者，获满意疗效，现总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男12例，女3例，年龄21～50岁;交通伤9例、坠落伤或其他重物压伤6例;按照luacs分类法:Ⅰ度:钝性伤，胰腺包膜完整的胰实质轻度挫伤，7例;Ⅱ度:挫裂伤，胰腺包膜及胰组织部分挫伤，主胰管完整，4例;Ⅲ度:胰腺断裂伤，胰腺已横断或基本断裂伴主胰管断裂3例;Ⅳ度:碎裂伤，胰管均碎裂，难以修复1例。合并脾破裂3例(其中伴四肢骨折1例)，合并肠、肠系膜破裂8例(其中1例合并颅脑损伤)，合并脾破裂，肠(肠系膜)破裂2例，合并胃破裂2例，合并肝、脾、肠、胸腔、四肢损伤1例。
1.2 手术方法 本组15例均为多发伤，处理其实质及空腔脏器损伤后，其胰腺损伤手术处理如下:Ⅰ度:行局部引流，疑有胰腺实质伤的胰包膜切开探查引流。Ⅱ度:胰包膜切开减压，清除失活组织+引流，其中胰体尾部严重挫伤，行胰体尾切除+脾切除2例。Ⅲ度胰体断裂2例，行胰体尾切除，外引流，1例行远端胰空肠Roux-y吻合+胰管外引流+胰周引流1例;Ⅳ度损伤1例因肝、肠、胰、四肢损伤，失血性休克，多脏器功能衰竭而在术中死亡。
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2 结果
本组痊愈14例，死亡1例，死亡原因:为严重多发伤、多脏器功能衰竭而死亡，并发切口感染2例，胰瘘2例，胰周脓肿1例，经冲洗而痊愈。
3 讨论
3.1 闭合性胰腺损伤的诊断 胰腺为腹膜后脏器，位置深在隐蔽，直接损伤机会甚少，一旦损伤多合并有其它脏器损伤，直接诊断胰腺损伤较困难，本组13例均在剖腹探查时发现。因此，对腹部严重的撞击挤压伤，都要考虑胰腺损伤的可能。腹穿液淀粉酶测定、B超对胰腺损伤的早期诊断均有局限性，虽然CT对各种类型胰腺损伤的诊断敏感性达71%～90%，但Edward [1] 认为CT对胰腺损伤确诊及损伤程度的分类并不可靠，不能用于指导治疗。因此术中仔细探查对胰腺损伤的治疗显得更加重要。在剖腹探查多脏器损伤时切莫遗漏对胰腺的细致检查，其腹腔、大网膜及其它脂肪组织有皂化斑、小网膜囊、十二指肠、横结肠根部血肿，胰周组织水肿，胰被膜有点片状出血坏死，这些均为胰腺损伤的重要依据 [2] 。在确定胰腺损伤后，应先清除包膜下血肿，仔细探查是否存在胰管损伤。
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3.2 手术治疗原则及方法
3.2.1 胰腺损伤的救治原则 由于胰腺的特殊解剖位置，其损伤往往伴有其它脏器损伤。本组15例都伴有其它脏器的损伤，故其救治原则是优先处理致命伤，先止血而后修补，及时查明损伤脏器的部位和程度，再按伤情做相应处理。一般讲，合并多脏器损伤手术时，其胰腺损伤处理应放在最后 [3] 。确诊胰腺损伤后其治疗原则为:①止血、充分引流，控制胰
液外溢，防治感染。②清除失活胰腺组织，保留胰腺功能。
3.2.2 胰腺损伤术式选择 在胰腺损伤中对Ⅰ度损伤及大部分Ⅱ度损伤，其治疗仅需止血和单纯的外引流，对胰腺包膜下血肿应行被膜切开，血肿清创，彻底止血并仔细探查防止胰管损伤，置管引流，对伴有胰体尾严重挫伤及脾破裂者，则行胰体尾+脾脏切除术。本组2例Ⅱ度胰腺损伤合并脾损伤，施行该手术，未见胰瘘及胰腺假性囊肿形成，余9例Ⅰ、Ⅱ度损伤并发胰漏2例，均经引流后治愈。笔者在治疗中体会到，对包膜损伤破裂不要修补宁可敞开，以利引流。本组14例中无1例发生胰腺假性囊肿。Ⅲ度损伤可采用胰体尾切除或胰体尾断端胰空肠吻合术，虽然有报道称，即使切除肠系膜上动脉左侧80%左右的胰腺组织，一般不会发生胰腺内分泌功能不全 [4] ，但胰腺切除后其残存之胰岛细胞过度负荷，也可致细胞变性，发生功能障碍。故本组3例Ⅲ度损伤中1例，虽左侧有70%～80%左右的胰腺组织，仍行胰体尾断端胰空肠吻合术，断端胰管置入细硅胶管，并将引流管通过肠腔，自腹壁引出行外引流。对于Ⅳ 度损伤，可行近端缝闭，远端Roux-Y吻合术，累及十二指肠行十二指肠修补并十二指肠造瘘，重型Ⅳ、Ⅴ度可行胰十二指肠切除。
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3.3 术后处理 进行充分的引流是防治胰瘘和腹腔感染及脓肿的最有效措施。术后保持引流通畅，并可予生理盐水冲洗腹腔和负压吸引，术后禁食，常规抗生素抗感染和应用抑制胰腺分泌药物，并加强营养支持，均是防止术后并发症的有力措施。本组2例胰瘘均经通畅的引流，合理的治疗而愈合。
参考文献
1 Edward L，BradleyⅢ，Peter R，et al.Diagnosis and initial m anagement of blunt pancreatic trauma.Am Surg，1998，227(6):861.
2 王景祥.胰腺损伤的诊断和治疗.中国普通外科杂志，1993，2(3):19-21.
3 王信富，何利彬，王香干.闭合性胰腺损伤的诊治体会.医师进修杂志，1995，18:13-15.
4 迟彦邦.胰腺损伤.实用肝胆外科学，石家庄:河北科学技术出版社，1996，567.
作者单位: 311321 浙江省临安市昌化人民医院
(收稿日期:2003-08-03)
(编 辑 青山), http://www.100md.com(潘向东)