轻型胎盘早剥83例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)10-0916-02
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。它是晚期妊娠严重的并发症之一。由于其起病急，发展快，可危及母儿生命。国内报道发生率为0.51%～2.33%，围生儿死亡率为200‰～350‰，国外报道发生率为1%，围生儿死亡率约为15‰[1] 。对于无明显腹痛、板样腹和子宫压痛轻型的胎盘早剥极易漏诊或误诊，从而引起产后大出血、DIC、休克、羊水栓塞、急性肾功能衰竭，胎儿宫内死亡等并发症。本文对1994年8月～2003年8月间我院83例轻型胎盘早剥的病例进行回顾性分析，探讨轻型胎盘早剥的早期诊断，以期及时诊断治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 83例患者年龄20～38岁，平均28.2±2.4岁;孕20～42周，平均36.3±2.7周;初产妇51例，经产妇32例。经阴道分娩35例，剖宫产48例，阴道分娩率42.2%。胎盘剥离面积均<1/3，产前确诊46例(55.4%)。轻型胎盘早剥占同期胎盘早剥患者65.9%。
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1.2 诱因 83例中胎膜早破37例(44.6%)，其中妊娠高血压综合征是主要的诱因，有31例(37.3%);子宫器质性病变14例(16.9%);有子宫手术史10例(12.1%);外伤10例(12.1%);胎儿脐带过短或脐带绕颈7例(8.4%);巨大儿或羊水过多6例(7.2%);原因不明5例(6.1%)。
1.3 临床表现 以无痛性阴道流血为主要症状的有41例(49.4%)，腰背酸胀21例(25.3%);胎心变化或消失12例(14.5%);血性羊水7例(8.4%);无症状者2例(2.4%)。以子宫高张状态为主要体征的有38例(45.8%);宫底升高23例(27.7%);腹围增大13例(15.7%);无体征者9例(10.8%)。
1.4 辅助检查 血纤维蛋白原(FDP)进行性下降41例(49.4%);血红蛋白进行性下降26例(31.3%);血小板进行性下降35例(42.2%);而B超检查阳性者28例(33.7%)。
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1.5 结局本组83例轻型胎盘早剥病例中有4例腹痛较明显，剖宫产中均证实为后壁胎盘早剥;其余临床症状均不明显。48例行剖宫产结束分娩的病例中子宫胎盘卒中7例;产后出血24例(28.9%)，出血量350～3000ml，平均827ml;发生DIC者2例(2.4%)。以上并发症经积极治疗后均预后良好。死胎24例，死产3例;新生儿青紫窒息12例，苍白窒息17例，抢救无效死亡4例，围产儿死亡率37.3%(31/83)，其余新生儿及时复苏后无明显后遗症。
2 讨论
2.1 胎盘早剥的诱因 胎盘早剥的机制尚不完全清楚。有的学者认为与母体高血压、创伤、突然子宫减压、脐带过短、子宫异常和肿瘤或增大子宫压迫下腔静脉等有关，但是母体高血压为重要的发病因子，约占一半。因而孕妇仰卧过久、半卧位、孕晚期性生活、胎膜早破及脐带<40cm者均可为胎盘早剥的诱因 [2] 。分析本文资料发现以下几个特点:(1)轻型胎盘早剥的主要诱因仍然是妊娠高血压综合征(37.3%)，这是由于妊娠高血压综合征患者微小动脉痉挛，易造成底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，致使胎盘早剥。(2)在子宫收缩时，子宫肌瘤、腺肌症及手术疤痕处常收缩不良或不收缩，容易造成该处胎盘早剥，在总诱因中占29%。(3)近年来，慢性羊膜炎，胎膜早破与胎盘早剥的关系已经引起重视。有学者证实胎盘早剥患者中羊膜炎的比率明显高于非胎盘早剥者;胎膜早破者易发生胎盘早剥，其机制可能为胎膜早破后羊水的流出可导致胎盘与子宫壁的分离，引起底蜕膜附着处的胎盘早剥。本组83例中有37例(44.6%)胎膜早破也证实了上述观点。
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2.2 影响诊断的因素及对策 本文仅有腹痛较明显的胎盘早剥4例，且证实为后壁胎盘早剥;其余病例临床表现均不明显，症状以无痛性阴道出血为主，而体征以子宫高张状态为主，其次由于胎盘早剥、B超图像的复杂、B超的子宫后壁胎盘检查的局限性及检查时机的限制，导致B超确诊率偏低，本组B超诊断正确率仅33.7%(28/83);再者血红蛋白、血小板、FDP下降常出现在病情发展一段时间后，因此产前确诊率低，本组为55.4%(46/83)，且常与先兆临产、早产、前置胎盘等相混淆。因此我们认为对轻型胎盘早剥的诊断应根据诱因、临床症状和体征、B超及实验室检查等作出综合判断。在产前对于有妊娠高血压综合征、子宫器质性病变和手术史的孕妇应提高警惕，一旦出现不明原因的阴道流血、腰背酸胀、胎心变化或消失、子宫高张状态均应高度警惕胎盘早剥的可能性;对于B超怀疑胎盘早剥者用彩色多普勒血流显像进行鉴别诊断有助于提高B超的确诊率;由于病灶部位的绒毛及蜕膜能释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环激活凝血系统，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，同时血小板参与其
中造成血管内凝血，此过程反复进行。因此在胎盘早剥的病例中常有纤维蛋白原及血小板的进行性下降，且常早于血红蛋白的下降。所以反复的血常规及凝血功能检查有助于确诊胎盘早剥。本组资料中FDP及血小板进行性下降者分别为49.4%(41/83)及38.5%(35/83)，而血红蛋白进行性下降者仅31.3%也证实这一点。此外，对未破膜者应及早人工破膜，如有血性羊水更应怀疑本病。
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2.3 处理 由于本病常引起严重并发症，本文资料中轻型胎盘早剥患者产后出血概率及出血量、DIC发生率均高于同期非胎盘早剥患者。围产儿死亡率为37.3%，20倍于同期平均围产儿死亡率(1.6%)。因此对于胎盘早剥病例分娩方式的选择，期待治疗的可行性，子宫切除的适应证成为处理的关键，我们认为对于出血少、宫口开大、胎儿小、监测胎心无变化、血红蛋白、血小板及FDP无进行下降者可考虑经阴道分娩。产程中及早人工破膜以降低宫内压力。本组患者经阴道分娩率为42.2%(35/83)。值得一提的是有学者认为对于胎死宫内，且宫口已开大者可在宫颈上注射阿托品0.5～1mg，徒手进入宫腔取胎盘和胎儿 [3] ，此法并不比剖宫产引起的出血多，同时可减少宫腔或腹腔感染机会，避免剖宫产对再次妊娠的影响。反之，若出血多、胎心变化、无法在短期内经阴道分娩者应及时选择剖宫产以挽救胎儿。有人认为对胎盘早剥的某些患者如胎龄小、无急症症状胎儿情况良好，可采取期待疗法，以争取阴道分娩的机会，增加早产儿孕龄，减少早产儿死亡率。本组资料中有3例<32周的病例经严密母儿监护保胎至32周后行剖宫产，母婴预后均良好。但国外一些文献报道，期待治疗仅适用于有监护条件的医院，如密切监护胎心、定期测尿E 3 和超声检查等，同时我们认为对于孕周在32周以上的孕妇，由于胎儿有较高的存活率，不必推荐期待治疗。对于切除 子宫的适应证国内各家报道意见不一。我们认为对于不可控制的阴道流血和DIC患者应果断、及早行子宫切除术，以避免DIC的进一步加重并发急性肾功能不全，造成严重后果。
, 百拇医药
参考文献
1 丰有吉，李荷莲.妇产科学，第1版.北京:人民卫生出版社，2002，78.
2 李大慈.现代产科治疗学，广州:广东科技出版社，1997，33.
3 刘小乐.胎盘早剥35例临床分析.广东医学院学报，1999，2(17):2.
作者单位: 036200 山西省五寨县第一人民医院
(收稿日期:2003-10-18)
(编 辑 晓勇), http://www.100md.com(李东升)
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。它是晚期妊娠严重的并发症之一。由于其起病急，发展快，可危及母儿生命。国内报道发生率为0.51%～2.33%，围生儿死亡率为200‰～350‰，国外报道发生率为1%，围生儿死亡率约为15‰[1] 。对于无明显腹痛、板样腹和子宫压痛轻型的胎盘早剥极易漏诊或误诊，从而引起产后大出血、DIC、休克、羊水栓塞、急性肾功能衰竭，胎儿宫内死亡等并发症。本文对1994年8月～2003年8月间我院83例轻型胎盘早剥的病例进行回顾性分析，探讨轻型胎盘早剥的早期诊断，以期及时诊断治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 83例患者年龄20～38岁，平均28.2±2.4岁;孕20～42周，平均36.3±2.7周;初产妇51例，经产妇32例。经阴道分娩35例，剖宫产48例，阴道分娩率42.2%。胎盘剥离面积均<1/3，产前确诊46例(55.4%)。轻型胎盘早剥占同期胎盘早剥患者65.9%。
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1.2 诱因 83例中胎膜早破37例(44.6%)，其中妊娠高血压综合征是主要的诱因，有31例(37.3%);子宫器质性病变14例(16.9%);有子宫手术史10例(12.1%);外伤10例(12.1%);胎儿脐带过短或脐带绕颈7例(8.4%);巨大儿或羊水过多6例(7.2%);原因不明5例(6.1%)。
1.3 临床表现 以无痛性阴道流血为主要症状的有41例(49.4%)，腰背酸胀21例(25.3%);胎心变化或消失12例(14.5%);血性羊水7例(8.4%);无症状者2例(2.4%)。以子宫高张状态为主要体征的有38例(45.8%);宫底升高23例(27.7%);腹围增大13例(15.7%);无体征者9例(10.8%)。
1.4 辅助检查 血纤维蛋白原(FDP)进行性下降41例(49.4%);血红蛋白进行性下降26例(31.3%);血小板进行性下降35例(42.2%);而B超检查阳性者28例(33.7%)。
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1.5 结局本组83例轻型胎盘早剥病例中有4例腹痛较明显，剖宫产中均证实为后壁胎盘早剥;其余临床症状均不明显。48例行剖宫产结束分娩的病例中子宫胎盘卒中7例;产后出血24例(28.9%)，出血量350～3000ml，平均827ml;发生DIC者2例(2.4%)。以上并发症经积极治疗后均预后良好。死胎24例，死产3例;新生儿青紫窒息12例，苍白窒息17例，抢救无效死亡4例，围产儿死亡率37.3%(31/83)，其余新生儿及时复苏后无明显后遗症。
2 讨论
2.1 胎盘早剥的诱因 胎盘早剥的机制尚不完全清楚。有的学者认为与母体高血压、创伤、突然子宫减压、脐带过短、子宫异常和肿瘤或增大子宫压迫下腔静脉等有关，但是母体高血压为重要的发病因子，约占一半。因而孕妇仰卧过久、半卧位、孕晚期性生活、胎膜早破及脐带<40cm者均可为胎盘早剥的诱因 [2] 。分析本文资料发现以下几个特点:(1)轻型胎盘早剥的主要诱因仍然是妊娠高血压综合征(37.3%)，这是由于妊娠高血压综合征患者微小动脉痉挛，易造成底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，致使胎盘早剥。(2)在子宫收缩时，子宫肌瘤、腺肌症及手术疤痕处常收缩不良或不收缩，容易造成该处胎盘早剥，在总诱因中占29%。(3)近年来，慢性羊膜炎，胎膜早破与胎盘早剥的关系已经引起重视。有学者证实胎盘早剥患者中羊膜炎的比率明显高于非胎盘早剥者;胎膜早破者易发生胎盘早剥，其机制可能为胎膜早破后羊水的流出可导致胎盘与子宫壁的分离，引起底蜕膜附着处的胎盘早剥。本组83例中有37例(44.6%)胎膜早破也证实了上述观点。
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2.2 影响诊断的因素及对策 本文仅有腹痛较明显的胎盘早剥4例，且证实为后壁胎盘早剥;其余病例临床表现均不明显，症状以无痛性阴道出血为主，而体征以子宫高张状态为主，其次由于胎盘早剥、B超图像的复杂、B超的子宫后壁胎盘检查的局限性及检查时机的限制，导致B超确诊率偏低，本组B超诊断正确率仅33.7%(28/83);再者血红蛋白、血小板、FDP下降常出现在病情发展一段时间后，因此产前确诊率低，本组为55.4%(46/83)，且常与先兆临产、早产、前置胎盘等相混淆。因此我们认为对轻型胎盘早剥的诊断应根据诱因、临床症状和体征、B超及实验室检查等作出综合判断。在产前对于有妊娠高血压综合征、子宫器质性病变和手术史的孕妇应提高警惕，一旦出现不明原因的阴道流血、腰背酸胀、胎心变化或消失、子宫高张状态均应高度警惕胎盘早剥的可能性;对于B超怀疑胎盘早剥者用彩色多普勒血流显像进行鉴别诊断有助于提高B超的确诊率;由于病灶部位的绒毛及蜕膜能释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环激活凝血系统，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，同时血小板参与其
中造成血管内凝血，此过程反复进行。因此在胎盘早剥的病例中常有纤维蛋白原及血小板的进行性下降，且常早于血红蛋白的下降。所以反复的血常规及凝血功能检查有助于确诊胎盘早剥。本组资料中FDP及血小板进行性下降者分别为49.4%(41/83)及38.5%(35/83)，而血红蛋白进行性下降者仅31.3%也证实这一点。此外，对未破膜者应及早人工破膜，如有血性羊水更应怀疑本病。
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2.3 处理 由于本病常引起严重并发症，本文资料中轻型胎盘早剥患者产后出血概率及出血量、DIC发生率均高于同期非胎盘早剥患者。围产儿死亡率为37.3%，20倍于同期平均围产儿死亡率(1.6%)。因此对于胎盘早剥病例分娩方式的选择，期待治疗的可行性，子宫切除的适应证成为处理的关键，我们认为对于出血少、宫口开大、胎儿小、监测胎心无变化、血红蛋白、血小板及FDP无进行下降者可考虑经阴道分娩。产程中及早人工破膜以降低宫内压力。本组患者经阴道分娩率为42.2%(35/83)。值得一提的是有学者认为对于胎死宫内，且宫口已开大者可在宫颈上注射阿托品0.5～1mg，徒手进入宫腔取胎盘和胎儿 [3] ，此法并不比剖宫产引起的出血多，同时可减少宫腔或腹腔感染机会，避免剖宫产对再次妊娠的影响。反之，若出血多、胎心变化、无法在短期内经阴道分娩者应及时选择剖宫产以挽救胎儿。有人认为对胎盘早剥的某些患者如胎龄小、无急症症状胎儿情况良好，可采取期待疗法，以争取阴道分娩的机会，增加早产儿孕龄，减少早产儿死亡率。本组资料中有3例<32周的病例经严密母儿监护保胎至32周后行剖宫产，母婴预后均良好。但国外一些文献报道，期待治疗仅适用于有监护条件的医院，如密切监护胎心、定期测尿E 3 和超声检查等，同时我们认为对于孕周在32周以上的孕妇，由于胎儿有较高的存活率，不必推荐期待治疗。对于切除 子宫的适应证国内各家报道意见不一。我们认为对于不可控制的阴道流血和DIC患者应果断、及早行子宫切除术，以避免DIC的进一步加重并发急性肾功能不全，造成严重后果。
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参考文献
1 丰有吉，李荷莲.妇产科学，第1版.北京:人民卫生出版社，2002，78.
2 李大慈.现代产科治疗学，广州:广东科技出版社，1997，33.
3 刘小乐.胎盘早剥35例临床分析.广东医学院学报，1999，2(17):2.
作者单位: 036200 山西省五寨县第一人民医院
(收稿日期:2003-10-18)
(编 辑 晓勇), http://www.100md.com(李东升)