发热门诊82例肺炎诊治初探
【摘要】 目的 探讨非典型肺炎与SARS在门诊的鉴别与治疗。方法 对发热门诊82例肺炎回顾性分析。结果 治愈68例，好转13例，疑似SARS1例。结论 非典型肺炎与SARS鉴别要掌握诊断标准，密切观察病情变化，综合分析，治疗以氟喹诺酮类抗生素及阿奇霉素为主。
关键词 发热门诊 肺炎 SARS
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1131-01
天津市于4月中旬发现首例传染性非典型肺炎，即严重急性呼吸系统综合征(SARS)，我院于2003年4月18日成立发热门诊至6月18日天津市疫情基本控制并被世界卫生组织从疫区名单中除名，共接诊发热病人2505例，其中胸片有炎症表现108例，除血象升高26例外，现将82例做一回顾性分析。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 82例中男52例，女30例，年龄17～72岁，平均年龄42岁，符合传染性非典型肺炎流行病学史1(1)条者3例，1(2)条者5例，均以发热为首发症状，伴有呼吸道症状及肺部湿罗音体征48例，WBC低于4.0×10 9 /L26例，淋巴细胞比率减少32例，中性粒细胞比率升高28例，胸片单侧肺炎74例，双侧肺炎8例。
1.2 治疗概况 对症治疗，体温38℃以上用物理降温及解热镇痛药，39℃以上酌情应用氟美松5～10mg，抗生素以氟喹诺酮类联合阿奇霉素为主，中性粒细胞比率升高者选择头孢类，因利巴韦林主要不良反应为溶血性贫血;心律失常(心动过速或过缓)、头晕、无力、皮疹;胆红素、尿酸、血氨升高等，发热门诊应用较少。
1.3 结果 治愈68例(胸片炎症基本吸收)，好转13例(胸片炎症部分吸收)，疑似SARS 1例转定点医院。由于发热门诊条件有限，故检查资料欠齐全。
2 讨论
, 百拇医药
非典型肺炎(atypical pneumonia)是一组由不同病原致病的肺炎综合征，主要病原有衣原体、支原体、军团菌和病毒，临床以发热全身症状为主，呼吸道症状较轻，血白细胞相对正常，与此次暴发流行的传染性非典型肺炎的区别是病原菌不同，后者目前认为是一种由变异的冠状病毒引起的具有较强传染性的特殊肺炎，世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸系统综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)此病在世界30多个国家和我国相当一部分地区流行，临床诊断标准[1]:(1)流行病学史:①于发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染给他人的证据;②发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS患者并出现继发感染疫情的区域。(2)症状与体征:起病急以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒;可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽，多为干咳、少痰偶有血丝痰;可有胸闷严重者出现呼吸加速、气促、或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿罗音，或有肺实变体征。(3)实验室检查:外周血白细胞计数一般不升高，或降低;常有淋巴细胞计数减少。
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(4)肺部X线检查:肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变，阴影吸收较慢;肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2天后应予以复查。(5)抗生素治疗无明显效果。SARS疑似诊断标准，符合(1)①+(2)+(3)条或(1)②+(2)+(4)条或(2)+(3)+(4)条。临床诊断标准:符合上述(1)①+(2)+(4)条，或(1)②+(2)+(4)+(5)条，或(1)②+(2)+(3)+(4)条。
本组82例肺炎具备:(1)发热是首发症状;(2)有肺实质的浸润;(3)血白细胞不高(4)青壮年发病率高，符合非典型肺炎的特点，在诊治过程中我们体会到:
2.1 根据诊断标准，做到不漏诊 一名青年男性具备(1)②+(2)+(4)进行严密观察，次日胸片斑片状阴影明显增大定为疑似SARS病例转定点医院进一步诊治，后经随访被排除SARS。
, 百拇医药
2.2 观察病情变化 除了观察体温、呼吸、神志、血象、胸片以外还要注意患者的精神状态，心理素质(恐惧、紧张、焦虑等)，饮食，二便情况。如有一位老年男性患者因高热就医，摄胸片示双肺下片状阴影，自以为SARS，服用舒乐安定40片经抢救治疗脱离危险，但体温居高不降，48h后复查胸片阴影明显加重而血白细胞不高，因不具备流行病学史转急诊科应用头孢3代与氟喹诺酮类抗生素联合治疗病情逐渐稳定，体温恢复正常，多次摄胸片阴影逐渐吸收，2周后好转，结束观察。
2.3 综合分析病情 一名26岁女性患者因发热3天就医，询问病史20天前曾患麻疹并与SARS患者有密切接触，摄胸片示右下肺炎，血象不高，多次复查胸片炎症范围未见扩大。经对症及氟喹诺酮类抗生素治疗体温逐渐恢复正常，考虑麻疹后肺炎，半月后肺炎见吸收，1个月后肺炎大部分吸收。
值得注意的是，病人心理因素对疾病的恢复发挥着重要的作用，医生不但要医治病人的身体疾病而且要关注心理疾病，为他们解除精神紧张、恐惧情绪，使疾病早日康复。
参考文献
1 中华人民共和国卫生部.传染性非典型肺炎临床诊断标准，2003，5.3.
作者单位:300140天津市第四中心医院呼吸科
(编辑使 臻), http://www.100md.com(陈玉凤)
关键词 发热门诊 肺炎 SARS
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1131-01
天津市于4月中旬发现首例传染性非典型肺炎，即严重急性呼吸系统综合征(SARS)，我院于2003年4月18日成立发热门诊至6月18日天津市疫情基本控制并被世界卫生组织从疫区名单中除名，共接诊发热病人2505例，其中胸片有炎症表现108例，除血象升高26例外，现将82例做一回顾性分析。
1 临床资料
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1.1 一般资料 82例中男52例，女30例，年龄17～72岁，平均年龄42岁，符合传染性非典型肺炎流行病学史1(1)条者3例，1(2)条者5例，均以发热为首发症状，伴有呼吸道症状及肺部湿罗音体征48例，WBC低于4.0×10 9 /L26例，淋巴细胞比率减少32例，中性粒细胞比率升高28例，胸片单侧肺炎74例，双侧肺炎8例。
1.2 治疗概况 对症治疗，体温38℃以上用物理降温及解热镇痛药，39℃以上酌情应用氟美松5～10mg，抗生素以氟喹诺酮类联合阿奇霉素为主，中性粒细胞比率升高者选择头孢类，因利巴韦林主要不良反应为溶血性贫血;心律失常(心动过速或过缓)、头晕、无力、皮疹;胆红素、尿酸、血氨升高等，发热门诊应用较少。
1.3 结果 治愈68例(胸片炎症基本吸收)，好转13例(胸片炎症部分吸收)，疑似SARS 1例转定点医院。由于发热门诊条件有限，故检查资料欠齐全。
2 讨论
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非典型肺炎(atypical pneumonia)是一组由不同病原致病的肺炎综合征，主要病原有衣原体、支原体、军团菌和病毒，临床以发热全身症状为主，呼吸道症状较轻，血白细胞相对正常，与此次暴发流行的传染性非典型肺炎的区别是病原菌不同，后者目前认为是一种由变异的冠状病毒引起的具有较强传染性的特殊肺炎，世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸系统综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)此病在世界30多个国家和我国相当一部分地区流行，临床诊断标准[1]:(1)流行病学史:①于发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染给他人的证据;②发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS患者并出现继发感染疫情的区域。(2)症状与体征:起病急以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒;可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽，多为干咳、少痰偶有血丝痰;可有胸闷严重者出现呼吸加速、气促、或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿罗音，或有肺实变体征。(3)实验室检查:外周血白细胞计数一般不升高，或降低;常有淋巴细胞计数减少。
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(4)肺部X线检查:肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变，阴影吸收较慢;肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2天后应予以复查。(5)抗生素治疗无明显效果。SARS疑似诊断标准，符合(1)①+(2)+(3)条或(1)②+(2)+(4)条或(2)+(3)+(4)条。临床诊断标准:符合上述(1)①+(2)+(4)条，或(1)②+(2)+(4)+(5)条，或(1)②+(2)+(3)+(4)条。
本组82例肺炎具备:(1)发热是首发症状;(2)有肺实质的浸润;(3)血白细胞不高(4)青壮年发病率高，符合非典型肺炎的特点，在诊治过程中我们体会到:
2.1 根据诊断标准，做到不漏诊 一名青年男性具备(1)②+(2)+(4)进行严密观察，次日胸片斑片状阴影明显增大定为疑似SARS病例转定点医院进一步诊治，后经随访被排除SARS。
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2.2 观察病情变化 除了观察体温、呼吸、神志、血象、胸片以外还要注意患者的精神状态，心理素质(恐惧、紧张、焦虑等)，饮食，二便情况。如有一位老年男性患者因高热就医，摄胸片示双肺下片状阴影，自以为SARS，服用舒乐安定40片经抢救治疗脱离危险，但体温居高不降，48h后复查胸片阴影明显加重而血白细胞不高，因不具备流行病学史转急诊科应用头孢3代与氟喹诺酮类抗生素联合治疗病情逐渐稳定，体温恢复正常，多次摄胸片阴影逐渐吸收，2周后好转，结束观察。
2.3 综合分析病情 一名26岁女性患者因发热3天就医，询问病史20天前曾患麻疹并与SARS患者有密切接触，摄胸片示右下肺炎，血象不高，多次复查胸片炎症范围未见扩大。经对症及氟喹诺酮类抗生素治疗体温逐渐恢复正常，考虑麻疹后肺炎，半月后肺炎见吸收，1个月后肺炎大部分吸收。
值得注意的是，病人心理因素对疾病的恢复发挥着重要的作用，医生不但要医治病人的身体疾病而且要关注心理疾病，为他们解除精神紧张、恐惧情绪，使疾病早日康复。
参考文献
1 中华人民共和国卫生部.传染性非典型肺炎临床诊断标准，2003，5.3.
作者单位:300140天津市第四中心医院呼吸科
(编辑使 臻), http://www.100md.com(陈玉凤)