老年人急性重症胆管炎的外科治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0911-02
我院1998～2003年共收治老年人急性重症胆管炎(ACST)22例，通过采取快速有效的抗休克、及时手术、防治多系统器官功能衰竭等措施，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，男10例，女12例，年龄最大72岁，最小58岁，平均64岁，原发疾病为肝胆管结石。按1983年全国胆道外科疾病专题讨论会制定的ACST诊断标准纳入。
1.2 临床表现 均有Charcot’s三联征。休克13例。WBC>15×10 9 /L15例，WBC<4.0×10 9 /L3例。合并症:糖尿病4例，高血压6例，感染1例，冠心病2例。
, http://www.100md.com
1.3 手术方式 胆总管切开取石+T形管引流19例(其中胆囊切除15例)，PTCD2例，保守治疗1例。
2 结果
痊愈16例(其中拔T管后胆汁性腹膜炎2例，1例保守治疗，1例重新放置T管)，好转2例，死亡4例，病死率18%。
3 讨论
3.1 老年人ACST的特点 (1)老年人机体反应迟钝，应激能力差，感觉迟钝，所以临床表现不典型。虽然大多数都具有Charcot’s三联征特征，但往往提示病情严重。(2)老年机体处于衰退状态，器官功能代偿能力差，免疫力低下，因而老年ACST起病急、进展快，易发生胆源性休克和多器官功能衰竭。有报道ACST死亡率高达33.6% [1] ，一般死亡率在15%左右[2] 。而老年ACST死亡率更高。(3)病程长，重症多。由于生理和社会的多种因素的影响及畏惧手术等，老年人病后来院治疗偏晚，因而休克、腹膜炎的发生率较年轻人明显增高。(4)术前合并症多(本组占59%)，主要以心血管疾病和糖尿病为主。这些疾病不仅使病人的抗病能力和手术耐受力降低，而且影响ACST的治疗和预后。(5)术后并发症，主要与老年生理机能下降、抗病能力差、合并症多、营养障碍有关。较常见的并发症有肺部感染、切口感染、胆瘘等。休克、肾衰、MOSF是死亡的主要原因。
, 百拇医药
3.2 老年ACST的治疗 ACST的病理基础是胆道梗阻、感染，导致胆道压力增高。解除胆道梗阻，充分引流胆汁是救治ACST病人、使病情向好的方面转化的基本措施。我们体会，早期有效的快速抗休克治疗、及时适当的手术减压、改善机体脏器功能，避免MOSF的发生，可以提高疗效，降低死亡率。
3.2.1 快速有效的抗休克治疗是保证手术顺利进行的先决条件 立即建立静脉通道，予以扩容、补充血容量、维持酸碱水盐平衡;及时应用头孢类、喹诺酮类、甲硝唑类抗生素三联抗感染治疗;应用糖皮质激素提高机体应激能力;选用血管活性药物(654-2、多巴胺等)改善微循环，维持血压;支持治疗，提高机体能量储备和代偿能力。
3.2.2 掌握手术时机，及时手术 经早期快速有效抗休克治疗后，病情一旦稳定或好转，即应及时施行胆道减压引流术。有时早期抗休克治疗往往不能达到满意效果，主要是由于胆道梗阻没有解除、胆道感染依然存在、胆道压力仍然增高的原因所致。此时的观察时间不应超过4～6h，要在出现并发症或器官功能衰竭之前进行手术治疗。如果出现了MOSF，则已失去了手术机会。因此，对ACST的治疗，首选早期减压引流，年龄不应成为手术禁忌的指标。有资料表明，在发病12～24h内手术，预后较好;超过24h手术，则 并发症增多，死亡率增加。
, 百拇医药
3.2.3 手术方式的选择 对于ACST，手术治疗的目的是解除梗阻和引流胆道，所以手术应当是简单有效，首选手术方法是切开胆总管探查并放置T形管引流。术中根据胆管梗阻情况、胆囊病变程度及全身状况，可分别加做胆总管取石、肝内胆管取石、胆囊切除术。本组行胆总管切开取石T管引流均获满意效果。对于术前术中情况良好、胆管扩张明显、胆道感染较轻的病人，尤其是合并肝内胆管结石者，也可选用胆肠吻合术。对于病情严重失去手术机会者，或者有严重合并症不能耐受手术者，可选用PTCD。近年来，内镜技术的广泛应用，为ACST的治疗提供了新的方法，如EST、ERBD、ENBD等，虽然存在引流量不够理想的缺点，但是，它具有创伤小、恢复快、安全性高、并发症少的特点，确实能够起到减压、消炎、退黄的作用，尤其适合于病情危重、合并症多、耐受力差、手术风险大的老年患者。同时，通过内镜治疗，缓解了症状，提高了机体抗病能力，使急诊手术过渡为择期手术，不失为治疗ACST安全可靠的一种治疗手段。若已行毕Ⅱ式胃大部切除术，则不能行内镜治疗。总之，对于老年ACST早期行胆道减压引流，首选胆总管切开T形管引流。有条件时可选择内镜治疗。
, 百拇医药
3.2.4 防治术后并发症 老年ACST术后并发症多，尤以肺心肾病变为甚。做好围手术期处理，控制感染，改善低蛋白、营养差状况，监测并保护各重要脏器功能，及时对症处理，是抢救成功的重要保证。
参考文献
1 王曙光，韩本立，王敖川.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭119例防治体会.实用外科杂志，1992，6(12):314-316.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，1287-1289.
作者单位:541004广西桂林市中西医结合医院
(收稿日期:2003-09-24)
(编辑 刘娜), 百拇医药(朱剑勇)
我院1998～2003年共收治老年人急性重症胆管炎(ACST)22例，通过采取快速有效的抗休克、及时手术、防治多系统器官功能衰竭等措施，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，男10例，女12例，年龄最大72岁，最小58岁，平均64岁，原发疾病为肝胆管结石。按1983年全国胆道外科疾病专题讨论会制定的ACST诊断标准纳入。
1.2 临床表现 均有Charcot’s三联征。休克13例。WBC>15×10 9 /L15例，WBC<4.0×10 9 /L3例。合并症:糖尿病4例，高血压6例，感染1例，冠心病2例。
, http://www.100md.com
1.3 手术方式 胆总管切开取石+T形管引流19例(其中胆囊切除15例)，PTCD2例，保守治疗1例。
2 结果
痊愈16例(其中拔T管后胆汁性腹膜炎2例，1例保守治疗，1例重新放置T管)，好转2例，死亡4例，病死率18%。
3 讨论
3.1 老年人ACST的特点 (1)老年人机体反应迟钝，应激能力差，感觉迟钝，所以临床表现不典型。虽然大多数都具有Charcot’s三联征特征，但往往提示病情严重。(2)老年机体处于衰退状态，器官功能代偿能力差，免疫力低下，因而老年ACST起病急、进展快，易发生胆源性休克和多器官功能衰竭。有报道ACST死亡率高达33.6% [1] ，一般死亡率在15%左右[2] 。而老年ACST死亡率更高。(3)病程长，重症多。由于生理和社会的多种因素的影响及畏惧手术等，老年人病后来院治疗偏晚，因而休克、腹膜炎的发生率较年轻人明显增高。(4)术前合并症多(本组占59%)，主要以心血管疾病和糖尿病为主。这些疾病不仅使病人的抗病能力和手术耐受力降低，而且影响ACST的治疗和预后。(5)术后并发症，主要与老年生理机能下降、抗病能力差、合并症多、营养障碍有关。较常见的并发症有肺部感染、切口感染、胆瘘等。休克、肾衰、MOSF是死亡的主要原因。
, 百拇医药
3.2 老年ACST的治疗 ACST的病理基础是胆道梗阻、感染，导致胆道压力增高。解除胆道梗阻，充分引流胆汁是救治ACST病人、使病情向好的方面转化的基本措施。我们体会，早期有效的快速抗休克治疗、及时适当的手术减压、改善机体脏器功能，避免MOSF的发生，可以提高疗效，降低死亡率。
3.2.1 快速有效的抗休克治疗是保证手术顺利进行的先决条件 立即建立静脉通道，予以扩容、补充血容量、维持酸碱水盐平衡;及时应用头孢类、喹诺酮类、甲硝唑类抗生素三联抗感染治疗;应用糖皮质激素提高机体应激能力;选用血管活性药物(654-2、多巴胺等)改善微循环，维持血压;支持治疗，提高机体能量储备和代偿能力。
3.2.2 掌握手术时机，及时手术 经早期快速有效抗休克治疗后，病情一旦稳定或好转，即应及时施行胆道减压引流术。有时早期抗休克治疗往往不能达到满意效果，主要是由于胆道梗阻没有解除、胆道感染依然存在、胆道压力仍然增高的原因所致。此时的观察时间不应超过4～6h，要在出现并发症或器官功能衰竭之前进行手术治疗。如果出现了MOSF，则已失去了手术机会。因此，对ACST的治疗，首选早期减压引流，年龄不应成为手术禁忌的指标。有资料表明，在发病12～24h内手术，预后较好;超过24h手术，则 并发症增多，死亡率增加。
, 百拇医药
3.2.3 手术方式的选择 对于ACST，手术治疗的目的是解除梗阻和引流胆道，所以手术应当是简单有效，首选手术方法是切开胆总管探查并放置T形管引流。术中根据胆管梗阻情况、胆囊病变程度及全身状况，可分别加做胆总管取石、肝内胆管取石、胆囊切除术。本组行胆总管切开取石T管引流均获满意效果。对于术前术中情况良好、胆管扩张明显、胆道感染较轻的病人，尤其是合并肝内胆管结石者，也可选用胆肠吻合术。对于病情严重失去手术机会者，或者有严重合并症不能耐受手术者，可选用PTCD。近年来，内镜技术的广泛应用，为ACST的治疗提供了新的方法，如EST、ERBD、ENBD等，虽然存在引流量不够理想的缺点，但是，它具有创伤小、恢复快、安全性高、并发症少的特点，确实能够起到减压、消炎、退黄的作用，尤其适合于病情危重、合并症多、耐受力差、手术风险大的老年患者。同时，通过内镜治疗，缓解了症状，提高了机体抗病能力，使急诊手术过渡为择期手术，不失为治疗ACST安全可靠的一种治疗手段。若已行毕Ⅱ式胃大部切除术，则不能行内镜治疗。总之，对于老年ACST早期行胆道减压引流，首选胆总管切开T形管引流。有条件时可选择内镜治疗。
, 百拇医药
3.2.4 防治术后并发症 老年ACST术后并发症多，尤以肺心肾病变为甚。做好围手术期处理，控制感染，改善低蛋白、营养差状况，监测并保护各重要脏器功能，及时对症处理，是抢救成功的重要保证。
参考文献
1 王曙光，韩本立，王敖川.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭119例防治体会.实用外科杂志，1992，6(12):314-316.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，1287-1289.
作者单位:541004广西桂林市中西医结合医院
(收稿日期:2003-09-24)
(编辑 刘娜), 百拇医药(朱剑勇)