急性梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗
【摘要】 目的 探讨内镜在急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)急诊治疗中的应用价值。方法 自2001年6月～2003年5月应用十二指肠镜急诊治疗急性梗阻性化脓性胆管炎。对于乳头部结石嵌顿者用针型刀切开乳头，插管困难者先行乳头括约肌切开术。选择直径<1.2cm的1～2颗胆总管结石行EST网篮取石，放置鼻胆引流管(ENBD)，其余直接行ENBD。结果 78例AOSC，74例ENBD治疗成功，内镜治疗成功率94.9%。63例ENBD治疗后症状24h内减退。所有良性病变(胆总管结石、胆管良性狭窄)均得到有效引流，2例胆道恶性肿瘤由于胆管的多处狭窄引流失败。平均引流时间为6.7天(1～25天)。无一例消化道穿孔和死亡，术后出现3例急性轻型胰腺炎，1例乳头出血，总的并发症发生率5.1%。结论 急诊内镜治疗AOSC操作简便，安全有效，尤其适用于高龄、一般情况较差、肝硬化凝血功能障碍和多次胆道手术患者。
关键词 内镜 急性梗阻性化脓性胆管炎 内镜逆行胆胰管造影
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0973-03
, http://www.100md.com
Emergency endoscopic treatment for acute obstructive suppurative cholangitis
Lou Xiaolou，Liu Wenyong，Zhou Pinghong，et al.
Department of General Surgery，Shanghai Ninth People’s Hospital，
Shanghai Second Medical University，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective To assess the value of emergency endoscopic treatment for acute obstructive suppuraˉtive cholangitis(AOSC).Methods Emergency treatment with duodenoscope was indicated for AOSC between June2001and May2003.As for stone fitted in papillary orifice，a needle-knife was introduced to cut papil
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la.If deep canˉnulation of the common bile duct(CBD)was difficult，a small endoscopic sphincterotomy(EST)was performed.Those with one or two stones(diameter less than1.2cm)in the CBD were given EST selectively and a nasobiliary catheter was inserted after stones were excluded by basket.Others received endoscopic nasobiliary drainage(ENBD)directly.Reˉsults Of78patients with AOSC，74received ENBD successfully.The successful rate of emergency endoscopic treatˉment was 94.9%.The acute cholangitis subsided within24hours of ENBD in63patients.All patients with benign causes(choledocholithiasis or benign stricture)achieved effective drainage after ENBD.On the other hand，ENBD failed to improve cholangitis in2patients due to multiple biliary strictures.The duration of drainage was6.7days(1～25days).There was no digestive tract perforation and death in this study.Total complications were noted in4cases(5.1%).3patients developed mild acute pancreatitis and papillary bleeding occurred in one patient.Conclusion Eˉmergency endoscopic treatment is simple，safe and effective for AOSC，particularly for eldly or critically ill patients，as well as for those with coagulopathy，liver cirrhosis or many previous biliary operations.
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Key words endoscopy acute obstructive suppurative cholangitis endoscopic retrograde cholangiopanˉcreatography
急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)病情凶险，易发生感染性休克和多脏器功能衰竭。既往多采用外科手术引流胆道的方式进行抢救，病死率高达20%～40% [1] 。近年来随着内镜技术的提高和内镜医师经验的积累，内镜在治疗胆道疾病方面的成功率大大提高。内镜治疗在不开腹的情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效肯定和住院时间短等优点，充分体现了“微创治疗”的优越性 [2] 。自2001年6月～2003年5月我们应用十二指肠镜急诊治疗急性梗阻性化脓性胆管炎，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 全组78例AOSC，男41例，女37例，年龄23～81岁(平均68.3岁)，其中70岁以上23例(29.5%)。8例有2次以上开腹胆道手术史，16例伴有严重的内科疾病(5例心肌梗死或心律失常，3例慢性阻塞性肺病，3例脑血管意外，2例慢性肾功能不全，2例糖尿病，1例肝硬化门脉高压)。
1.2 治疗方法 内镜治疗前抽血作肝肾功能、血淀粉酶测定，建立静脉通路。口服盐酸利多卡因胶浆，肌肉注射安定5mg，静脉注射山莨菪碱(654-2)10mg。术中监护心率、血压和血氧饱和度。
采用日本Olympus公司TJF-240型电子十二指肠镜。内镜观察十二指肠乳头，发现乳头肿瘤进行活检，乳头部结石嵌顿者用针型刀切开乳头，再插管行内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)。插管困难者先行经内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphincˉterotomy，EST)再插管造影。造影前先抽取胆汁送细菌培养。自造影管缓慢注入造影剂，明确胆管炎病因后抽出造影剂。
, 百拇医药
对于直径<1.2cm的1～2颗胆管结石，选择性行EST后网篮取石，放置鼻胆引流管(endoscopic nose-bile drainage，ENBD);对于结石较大取石有困难，结石多发1次难以取尽者，直接放置鼻胆管于梗阻结石的近端。对于胆管狭窄(良性或恶性)，扩张器扩张狭窄段后放置鼻胆管于狭窄近端。对于乳头旁巨大憩室、门脉高压、有出血倾向者，同样直接行ENBD。拉直盘曲于胃十二指肠内的鼻胆管，连接负压吸引器。
1.3 术后处理 内镜治疗后继续观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况，第二天复查肝肾功能和血淀粉酶。内镜治疗后一般禁食1～2天，2天后进流质或半流质。对术中胰管显影者，给予抑制胰酶分泌药物预防急性胰腺炎的发生。
2 结果
2.1 内镜治疗效果 78例AOSC中，乳头部结石嵌顿5例，胆管结石54例(1～2颗31例，2颗以上23例)，胆道术后胆管良性狭窄4例，胆管恶性狭窄13例(胆管癌4例，胰头癌4例，转移性癌3例，胆囊癌2例)，乳头肿瘤2例。
, 百拇医药
内镜下成功完成ENBD74例，内镜治疗总的成功率94.9%。4例插管造影失败，其中3例由于胆道术后胆管完全横断导丝无法通过，1例由于肿瘤的广泛浸润内镜引流失败。ENBD治疗病例中3例鼻胆管在口咽部、胃腔内和胆管内打折，2例因体外固定不牢被患者不慎拉出，1例因剧烈咳嗽、呕吐而脱出。经调整鼻胆管位置或重新放置鼻胆管引流成功。
EST同时取石18例，经鼻胆管造影13例结石全部取出，5例结石残留，再次内镜下取石成功。急诊内镜治疗未取石36例，胆管炎控制后19例接受内镜下取石，17例外科手术取石。
ENBD引流成功的标准是所有胆管炎症状消失。本组ENBD病例63例胆管炎症状24h内减退，4～12天(平均5.6天)后胆汁细菌培养阴性。所有良性病变(胆总管结石、胆管良性狭窄)均得到有效引流，胆道恶性病变中由于胆管多处狭窄的2例引流失败。平均引流时间为6.7天(1～25天)，其中胆总管结石5.4天，其他病变21.6天。急诊行EST网篮取石ENBD的平均引流时间4.1天。
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2.2 并发症 全组未发生与内镜操作有关的严重并发症，无一例消化道穿孔和死亡。内镜治疗后出现3例急性轻型胰腺炎，经保守治疗3～4天后好转。1例EST病例出现乳头出血，经局部喷洒去甲肾上腺素、静脉使用止血药物出血停止。总的并发症发生率5.1%。
3 讨论
3.1 急诊内镜胆道引流治疗AOSC的价值 AOSC一旦发生，极易出现胆源性败血症和多脏器功能衰竭。由于AOSC起因于胆道的堵塞或狭窄，抗生素因胆汁排泄不畅很难进入胆道系统内[3] ，因此抗感染和抗休克治疗的同时必须尽早进行胆道引流。传统手术方法采用胆总管切开T管引流，但由于病人年龄较大，肝功能不同程度受损，常常伴有较严重的内科疾病，手术风险大;部分病人又有多次胆道手 术史，腹腔内的广泛粘连使手术容易损伤周围脏器，手术并发症及死亡率较高。近年来随着内镜介入治疗技术的迅速发展，许多胆道梗阻病人可通过内镜胆道引流得到有效处理，创伤性小，对于年龄较大，心肺功能较差，不能耐受手术风险的病人无疑是一个极好的治疗手段 [4] 。急诊内镜胆道引流即刻引流出大量脓性胆汁，本组63例内镜治疗后24h内胆管炎症状减退。
, 百拇医药
3.2 AOSC内镜治疗方式的选择 AOSC病人病情危重，生命体征不稳定，治疗力求快速、简便。对于乳头部嵌顿结石、插管困难者，针刀切开乳头后结石即落入十二指肠，既方便插管行ENBD，又可取出结石。对于插管困难者，仅作乳头括约肌的小切开。对于操作熟练、有取石经验的内镜医生，可以行EST同时取出胆管结石，但对乳头旁巨大憩室、门脉高压、有出血倾向者急诊不宜行EST，以免发生穿孔、出血等并发症。当病人不能耐受取石或结石较多较大，估计取石不能一次取尽者，直接行ENBD。Masanori等报道应用ENBD直接用于AOSC，与ENBD+EST组相比，ENBD组内镜治疗并发症(出血、胰腺炎等)明显减少[5]。
AOSC行ERCP治疗前必须有手术或经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)的准备。因为注入造影剂后会加重胆管内的压力，造成感染逆行进入血液 [6] ;如无法置入鼻胆引流管引流胆管，则考虑开腹引流或行PTBD，不要长时间观察等待，以免延误治疗。
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3.3 内镜鼻胆管引流治疗中的注意点 尽管ENBD有着良好的引流效果，但仍然存在引流管不畅和脱落的问题。为避免鼻胆管引流不畅和脱落，治疗中应注意:利用导丝选择引流范围最广泛的胆管;鼻胆管放置到梗阻以上部位后，应与助手密切配合，退镜勿过快，退出镜身与送入鼻胆管应同步，如在X线透视下退镜更为可靠，直至十二指肠镜头退出口腔，助手接牢鼻胆管，以防退镜过程中带出鼻胆管;鼻胆管不宜在胃食管、口腔内和高度扩张的胆管内盘曲过长，以防鼻胆管打折;在透视下牵出盘曲的鼻胆管时不要过快，以防鼻胆管打折及滑脱;外固定鼻胆管要牢靠。
AOSC患者出现神志改变时可将导管拔出，此时须限制患者双上肢活动;患者剧烈咳嗽、呕吐，引流管在胃肠道强烈蠕动的情况下滑出胆管，此时患者须卧床，同时采取措施减轻或制止呕吐。
笔者体会ENBD具有以下优点:(1)迅速解除胆管梗阻，有效引流脓性胆汁，迅速消除胆管炎症状;(2)内镜取石后冲洗碎石，防止取石不净引起的结石嵌顿和造影后感染 [7];(3)有利于胰液引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生;(4)重复胆管造影，进一步明确胆道有无残余结石;(5)取胆汁作细菌培养和药敏试验，指导临床合理用药;(6)减轻黄疸，为后续治疗创造条件;(7)每天观察胆汁引流量和颜色，同时作胆汁常规检查，寻找脱落细胞，协助病因诊断。
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综上所述，急诊内镜治疗AOSC操作简便，安全有效，尤其适用于高龄、一般情况较差、肝硬化凝血功能障碍、多次胆道手术患者。如果插管困难可以选择乳头括约肌小切开。对于胆石引起的AOSC，首选ENBD，急诊治疗不必强求取石，一般待胆管炎得到控制、生命体征稳定后再行EST取石。
参考文献
1 Lai ECS，TamPC，Paterson IA，et al.Emergency surgery for severe acute cholangitis.The high-risk patients.Ann Surg，1990，211:55.
2 周平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后胆道并发症的内镜处理.肝胆胰外科杂志，2001，13:184.
3 周平红，姚礼庆，张轶群，等.化脓性胆管炎胆汁致病菌与药物敏感的临床研究.中国现代医学杂志，2001，11:40.
, 百拇医药
4 Michael GT，RaratyMB，Margaret F，et al.Acute cholangitis and pancreˉatitis secondary to common duct stones:management update.World JSurg，1998，22:1155.
5 Masanori S，Yutaka A.The benefits of endoscopic naso
biliary drainage without sphincterotomy for acute cholangitis.Am J Gastroentero，1998，93:2065.
6 高卫东，姚礼庆，周平红，等.胆总管结石继发梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗.中国内镜杂志，2001，7:47.
7 周平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后综合征的内镜诊断和治疗.中华消化内镜杂志，2001，18:335.
作者单位: 1 200011 上海第二医科大学附属第九人民医院普外科
2 200032 复旦大学附属中山医院内镜中心
(收稿日期:2003-07-04)
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(楼晓楼)
关键词 内镜 急性梗阻性化脓性胆管炎 内镜逆行胆胰管造影
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0973-03
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Emergency endoscopic treatment for acute obstructive suppurative cholangitis
Lou Xiaolou，Liu Wenyong，Zhou Pinghong，et al.
Department of General Surgery，Shanghai Ninth People’s Hospital，
Shanghai Second Medical University，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective To assess the value of emergency endoscopic treatment for acute obstructive suppuraˉtive cholangitis(AOSC).Methods Emergency treatment with duodenoscope was indicated for AOSC between June2001and May2003.As for stone fitted in papillary orifice，a needle-knife was introduced to cut papil
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la.If deep canˉnulation of the common bile duct(CBD)was difficult，a small endoscopic sphincterotomy(EST)was performed.Those with one or two stones(diameter less than1.2cm)in the CBD were given EST selectively and a nasobiliary catheter was inserted after stones were excluded by basket.Others received endoscopic nasobiliary drainage(ENBD)directly.Reˉsults Of78patients with AOSC，74received ENBD successfully.The successful rate of emergency endoscopic treatˉment was 94.9%.The acute cholangitis subsided within24hours of ENBD in63patients.All patients with benign causes(choledocholithiasis or benign stricture)achieved effective drainage after ENBD.On the other hand，ENBD failed to improve cholangitis in2patients due to multiple biliary strictures.The duration of drainage was6.7days(1～25days).There was no digestive tract perforation and death in this study.Total complications were noted in4cases(5.1%).3patients developed mild acute pancreatitis and papillary bleeding occurred in one patient.Conclusion Eˉmergency endoscopic treatment is simple，safe and effective for AOSC，particularly for eldly or critically ill patients，as well as for those with coagulopathy，liver cirrhosis or many previous biliary operations.
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Key words endoscopy acute obstructive suppurative cholangitis endoscopic retrograde cholangiopanˉcreatography
急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)病情凶险，易发生感染性休克和多脏器功能衰竭。既往多采用外科手术引流胆道的方式进行抢救，病死率高达20%～40% [1] 。近年来随着内镜技术的提高和内镜医师经验的积累，内镜在治疗胆道疾病方面的成功率大大提高。内镜治疗在不开腹的情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效肯定和住院时间短等优点，充分体现了“微创治疗”的优越性 [2] 。自2001年6月～2003年5月我们应用十二指肠镜急诊治疗急性梗阻性化脓性胆管炎，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 全组78例AOSC，男41例，女37例，年龄23～81岁(平均68.3岁)，其中70岁以上23例(29.5%)。8例有2次以上开腹胆道手术史，16例伴有严重的内科疾病(5例心肌梗死或心律失常，3例慢性阻塞性肺病，3例脑血管意外，2例慢性肾功能不全，2例糖尿病，1例肝硬化门脉高压)。
1.2 治疗方法 内镜治疗前抽血作肝肾功能、血淀粉酶测定，建立静脉通路。口服盐酸利多卡因胶浆，肌肉注射安定5mg，静脉注射山莨菪碱(654-2)10mg。术中监护心率、血压和血氧饱和度。
采用日本Olympus公司TJF-240型电子十二指肠镜。内镜观察十二指肠乳头，发现乳头肿瘤进行活检，乳头部结石嵌顿者用针型刀切开乳头，再插管行内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)。插管困难者先行经内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphincˉterotomy，EST)再插管造影。造影前先抽取胆汁送细菌培养。自造影管缓慢注入造影剂，明确胆管炎病因后抽出造影剂。
, 百拇医药
对于直径<1.2cm的1～2颗胆管结石，选择性行EST后网篮取石，放置鼻胆引流管(endoscopic nose-bile drainage，ENBD);对于结石较大取石有困难，结石多发1次难以取尽者，直接放置鼻胆管于梗阻结石的近端。对于胆管狭窄(良性或恶性)，扩张器扩张狭窄段后放置鼻胆管于狭窄近端。对于乳头旁巨大憩室、门脉高压、有出血倾向者，同样直接行ENBD。拉直盘曲于胃十二指肠内的鼻胆管，连接负压吸引器。
1.3 术后处理 内镜治疗后继续观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况，第二天复查肝肾功能和血淀粉酶。内镜治疗后一般禁食1～2天，2天后进流质或半流质。对术中胰管显影者，给予抑制胰酶分泌药物预防急性胰腺炎的发生。
2 结果
2.1 内镜治疗效果 78例AOSC中，乳头部结石嵌顿5例，胆管结石54例(1～2颗31例，2颗以上23例)，胆道术后胆管良性狭窄4例，胆管恶性狭窄13例(胆管癌4例，胰头癌4例，转移性癌3例，胆囊癌2例)，乳头肿瘤2例。
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内镜下成功完成ENBD74例，内镜治疗总的成功率94.9%。4例插管造影失败，其中3例由于胆道术后胆管完全横断导丝无法通过，1例由于肿瘤的广泛浸润内镜引流失败。ENBD治疗病例中3例鼻胆管在口咽部、胃腔内和胆管内打折，2例因体外固定不牢被患者不慎拉出，1例因剧烈咳嗽、呕吐而脱出。经调整鼻胆管位置或重新放置鼻胆管引流成功。
EST同时取石18例，经鼻胆管造影13例结石全部取出，5例结石残留，再次内镜下取石成功。急诊内镜治疗未取石36例，胆管炎控制后19例接受内镜下取石，17例外科手术取石。
ENBD引流成功的标准是所有胆管炎症状消失。本组ENBD病例63例胆管炎症状24h内减退，4～12天(平均5.6天)后胆汁细菌培养阴性。所有良性病变(胆总管结石、胆管良性狭窄)均得到有效引流，胆道恶性病变中由于胆管多处狭窄的2例引流失败。平均引流时间为6.7天(1～25天)，其中胆总管结石5.4天，其他病变21.6天。急诊行EST网篮取石ENBD的平均引流时间4.1天。
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2.2 并发症 全组未发生与内镜操作有关的严重并发症，无一例消化道穿孔和死亡。内镜治疗后出现3例急性轻型胰腺炎，经保守治疗3～4天后好转。1例EST病例出现乳头出血，经局部喷洒去甲肾上腺素、静脉使用止血药物出血停止。总的并发症发生率5.1%。
3 讨论
3.1 急诊内镜胆道引流治疗AOSC的价值 AOSC一旦发生，极易出现胆源性败血症和多脏器功能衰竭。由于AOSC起因于胆道的堵塞或狭窄，抗生素因胆汁排泄不畅很难进入胆道系统内[3] ，因此抗感染和抗休克治疗的同时必须尽早进行胆道引流。传统手术方法采用胆总管切开T管引流，但由于病人年龄较大，肝功能不同程度受损，常常伴有较严重的内科疾病，手术风险大;部分病人又有多次胆道手 术史，腹腔内的广泛粘连使手术容易损伤周围脏器，手术并发症及死亡率较高。近年来随着内镜介入治疗技术的迅速发展，许多胆道梗阻病人可通过内镜胆道引流得到有效处理，创伤性小，对于年龄较大，心肺功能较差，不能耐受手术风险的病人无疑是一个极好的治疗手段 [4] 。急诊内镜胆道引流即刻引流出大量脓性胆汁，本组63例内镜治疗后24h内胆管炎症状减退。
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3.2 AOSC内镜治疗方式的选择 AOSC病人病情危重，生命体征不稳定，治疗力求快速、简便。对于乳头部嵌顿结石、插管困难者，针刀切开乳头后结石即落入十二指肠，既方便插管行ENBD，又可取出结石。对于插管困难者，仅作乳头括约肌的小切开。对于操作熟练、有取石经验的内镜医生，可以行EST同时取出胆管结石，但对乳头旁巨大憩室、门脉高压、有出血倾向者急诊不宜行EST，以免发生穿孔、出血等并发症。当病人不能耐受取石或结石较多较大，估计取石不能一次取尽者，直接行ENBD。Masanori等报道应用ENBD直接用于AOSC，与ENBD+EST组相比，ENBD组内镜治疗并发症(出血、胰腺炎等)明显减少[5]。
AOSC行ERCP治疗前必须有手术或经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)的准备。因为注入造影剂后会加重胆管内的压力，造成感染逆行进入血液 [6] ;如无法置入鼻胆引流管引流胆管，则考虑开腹引流或行PTBD，不要长时间观察等待，以免延误治疗。
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3.3 内镜鼻胆管引流治疗中的注意点 尽管ENBD有着良好的引流效果，但仍然存在引流管不畅和脱落的问题。为避免鼻胆管引流不畅和脱落，治疗中应注意:利用导丝选择引流范围最广泛的胆管;鼻胆管放置到梗阻以上部位后，应与助手密切配合，退镜勿过快，退出镜身与送入鼻胆管应同步，如在X线透视下退镜更为可靠，直至十二指肠镜头退出口腔，助手接牢鼻胆管，以防退镜过程中带出鼻胆管;鼻胆管不宜在胃食管、口腔内和高度扩张的胆管内盘曲过长，以防鼻胆管打折;在透视下牵出盘曲的鼻胆管时不要过快，以防鼻胆管打折及滑脱;外固定鼻胆管要牢靠。
AOSC患者出现神志改变时可将导管拔出，此时须限制患者双上肢活动;患者剧烈咳嗽、呕吐，引流管在胃肠道强烈蠕动的情况下滑出胆管，此时患者须卧床，同时采取措施减轻或制止呕吐。
笔者体会ENBD具有以下优点:(1)迅速解除胆管梗阻，有效引流脓性胆汁，迅速消除胆管炎症状;(2)内镜取石后冲洗碎石，防止取石不净引起的结石嵌顿和造影后感染 [7];(3)有利于胰液引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生;(4)重复胆管造影，进一步明确胆道有无残余结石;(5)取胆汁作细菌培养和药敏试验，指导临床合理用药;(6)减轻黄疸，为后续治疗创造条件;(7)每天观察胆汁引流量和颜色，同时作胆汁常规检查，寻找脱落细胞，协助病因诊断。
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综上所述，急诊内镜治疗AOSC操作简便，安全有效，尤其适用于高龄、一般情况较差、肝硬化凝血功能障碍、多次胆道手术患者。如果插管困难可以选择乳头括约肌小切开。对于胆石引起的AOSC，首选ENBD，急诊治疗不必强求取石，一般待胆管炎得到控制、生命体征稳定后再行EST取石。
参考文献
1 Lai ECS，TamPC，Paterson IA，et al.Emergency surgery for severe acute cholangitis.The high-risk patients.Ann Surg，1990，211:55.
2 周平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后胆道并发症的内镜处理.肝胆胰外科杂志，2001，13:184.
3 周平红，姚礼庆，张轶群，等.化脓性胆管炎胆汁致病菌与药物敏感的临床研究.中国现代医学杂志，2001，11:40.
, 百拇医药
4 Michael GT，RaratyMB，Margaret F，et al.Acute cholangitis and pancreˉatitis secondary to common duct stones:management update.World JSurg，1998，22:1155.
5 Masanori S，Yutaka A.The benefits of endoscopic naso
biliary drainage without sphincterotomy for acute cholangitis.Am J Gastroentero，1998，93:2065.
6 高卫东，姚礼庆，周平红，等.胆总管结石继发梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗.中国内镜杂志，2001，7:47.
7 周平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后综合征的内镜诊断和治疗.中华消化内镜杂志，2001，18:335.
作者单位: 1 200011 上海第二医科大学附属第九人民医院普外科
2 200032 复旦大学附属中山医院内镜中心
(收稿日期:2003-07-04)
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(楼晓楼)