胆囊切除术手术意外分析
【摘要】 目的 分析胆囊切除术的手术意外原因和预防方法。方法 回顾分析2119例胆囊切除术中发生手术意外的17例病人的临床资料、手术意外的发生原因、处理方法和结果。结果 2例失血性休克均系手术止血不可靠所致。胆瘘10例，均系手术胆道损伤所致，无腹腔引流者再手术率3/3，有腹腔引流者再手术率1/7。胆心反射致心跳骤停1例。2例切口裂开，与咳嗽、筋膜撕裂及术后伤口无腹带保护有关。术后黄疸2例，其中1例为胆总管壁部分结扎，1例为医源性胆总管结石。结论 手术意外多和手术失误有关，积极预防多数手术意外是可以避免的。
关键词 胆囊切除术 意外
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1096-03
随着人民生活水平的提高和医学技术的进步，胆囊结石的发病率有所增加，胆囊结石的诊断也较以前容易，胆囊切除术作为治疗胆囊结石的一种有效手段，也被许多医院甚至一些乡镇卫生院所掌握，由此所引发的手术意外屡有发生。我院外科自1981～2002年共施行胆囊切除术2119 例，其中17例发生手术意外。具体报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共17例，男7例，女10例。年龄31～72岁。术前均经本院B超或CT报告为胆囊结石，胆总管无结石，肝内肝外胆管无扩张，无胰腺炎、胆管炎及黄疸病史。其中3例因急性结石性胆囊炎行胆囊切除术，14例为慢性结石性胆囊炎择期行胆囊切除术。
1.2 全组手术意外的原因、并发症等 详见表1。
表1 胆囊切除术17例手术意外原因、并发症、治疗及结果略
1.3 结果 2例失血性休克均系手术止血不可靠所致。胆瘘10例，均系手术胆道损伤所致，无腹腔引流者再手术率3/3，有腹腔引流者再手术率1/7。胆心反射致心跳骤停1例。2例切口裂开，与咳嗽、筋膜撕裂及术后伤口无腹带保护有关。术后黄疸2例，其中1例为胆总管壁部分结扎，1例为医源性胆总管结石。
, 百拇医药
2 讨论
胆囊切除术虽是一个十分常见的手术，但是由于胆囊及周围组织解剖结构的变异，胆囊结石并发炎症致胆囊和周围组织的粘连，使手术难易相差甚大。对于一个没有解剖变异，胆囊和周围组织没有广泛粘连、解剖清楚的胆囊，手术十分容易。但是如果解剖有变异或胆囊周围有广泛粘连、急性炎症重、组织脆弱，则手术难度大大增加。如同时合并肝硬化、门静脉高压症则手术难度更大。因此对急性结石性胆囊炎最好在急性炎症缓解三个月以后手术，如果保守治疗期间炎症加重，尽量行胆囊造瘘，以降低手术风险。本组1例患者系急性结石性胆囊炎保守治疗2天无缓解，手术治疗中发现肝硬化门静脉高压症，勉强切除胆囊，胆囊床止血不彻底，二次手术后肝功能衰竭死亡则是教训。
胆囊切除术的手术意外多和手术操作失误有关，本组病例中术后并发出血、胆瘘和黄疸亦不例外。其中2例术后失血性休克分别为胆囊床渗血和胆囊动脉结扎线脱落所致。由此，我们主张胆囊切除术中胆囊动脉近心端结扎至少两道，打结方法正确，作用可靠，丝线粗细合适。手术后清理术野，用干净纱布沾敷创面5min，以观察出血和漏胆情况。值得注意的是用纱布沾而不是擦，更不宜用纱布反 复擦拭创面，以免创面血管或胆囊管残端结扎线松动甚至脱落。
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有报告认为，开腹胆囊切除术胆管损伤仍达0.21%，其中只有极少数病人在手术时发现 [1] 。本组有2例在术中发现肝外胆道损伤，但均因处理不当发生术后胆瘘。胆囊切除术中胆道损伤引起胆瘘，术中能发现者多为较大胆管的明显损伤，常见为胆总管或肝总管、右肝管的锐性伤。术中未能及时发现的胆管损伤，多系迷走胆管损伤或胆囊床下肝管损伤，也有肝管或胆总管的钳夹伤、灼伤，或者胆囊管残端结扎线术后脱落。为防止这些情况发生，笔者认为术中应注意以下几点:(1)急性胆囊炎保守治疗无效，手术中如组织炎症重、解剖困难，可行胆囊造瘘术，切勿勉强切除胆囊。(2)慢性结石性胆囊炎和周围粘连重，解剖分离困难时，可剖开胆囊行胆囊大部切除术。(3)严禁大块组织钳夹切断，对胆囊床和胆囊之间的不易钝性分离的结缔组织束，钳夹胆囊床侧，靠胆囊侧暂不钳夹，切断后如有血管或胆囊肝管损伤，则靠胆囊侧未钳夹端可流出少许血液或胆汁，由此可明确切断组织内有无血管或胆管，以便进一步处理。(4)胆囊切除术中胆囊管残端结扎不牢或者结扎线脱落导致胆瘘发生也有报告，为防止此现象发生，对胆囊管残端应双重结扎或缝扎。(5)术中发现胆道损伤，不论任何形式的胆道修复或成型，均应放置T型管支撑引流，同时放置乳胶管于网膜孔附近，以防漏胆。
, 百拇医药
胆囊切除术手术意外引起出血或胆瘘，术中术后若能及早发现，正确处理，对病人的危害则会大大减小。本组病人未放置腹腔引流者，2例失血性休克未及时发现，损害惨重。3例胆瘘，均二次手术放置腹腔引流，其余7例中6例均保守治愈。胆囊切除术后常规放置腹腔引流管，对病人的手术费用和创伤没有明显增加，但却如同一个观察腹腔手术意外引发出血或漏胆的窗口，为及早发现手术意外提供了有利条件。另外，如有术后胆瘘发生，腹腔引流管则能起引流胆汁的治疗作用，使许多病人避免再手术的痛苦。
胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢，血压下降甚至心跳骤停等现象 [2] 。术中若用1%普鲁卡因浸润胆囊三角会减少其发生。本组即有1例硬膜外麻醉病人，术中未阻滞胆囊三角而发生心跳骤停，虽经术中心肺复苏成功，但教训深刻。
胆囊切除术后发生黄疸，常见原因有胆道损伤，胆总管残留结石及意外胆囊癌等。本组病例，术后黄疸2例，其中1例为胆总管壁部分误结扎，另一例为胆总管结石。胆囊切除过程中，小结石被挤入胆总管或术后胆囊管残留过长，其内结石排入胆总管均可造成医源性胆总管结石 [3] 。为防止此类情况发生，术前明确结石大小、数目很重要。分离胆囊之前最好先解剖胆囊管，用7号丝线结扎一道，以防止术中小结石挤入胆总管，但暂不切断和钳夹胆囊管，然后游离胆囊，确认胆囊三角解剖关系后，再切断结扎胆囊管，残留 胆囊管3～5mm。切勿过度牵拉胆囊管，导致残留胆囊管过短，误结扎胆总管。
, http://www.100md.com
腹部手术切口裂开原因繁多，有全身因素亦有局部因素，如腹压增高、筋膜撕裂等。本组有2例切口裂开。1例为全麻术后苏醒期间，吸痰引起剧烈咳嗽，未妥善保护伤口，致伤口突然全部裂开，肠管外露。另1例为急性胆囊炎胆囊结石，腹膜水肿脆弱，肌松差，缝合时腹膜多处撕裂，勉强关腹，术后当天伤口裂开。笔者认为，若能关腹完毕后即用腹带保护伤口，避免增加腹压，在良好肌松下缝合伤口，避免撕裂筋膜，万一撕裂，则用减张缝合，断然不可能发生上述意外。
由此可见，胆囊切除术的手术意外多与术者失误有关，防范手术意外的思想若能贯穿手术始终，多数意外是可以避免的。
参考文献
1 梁力建，罗时敏.中国实用外科杂志，2002，22(9):565.
2 谢仕刚，钱敏，田清明，等.中国实用外科杂志，2000，20(2):96.
3 石景森，朱爱军，孙学军，等.中国实用外科杂志，2003，23(2):111.
作者单位:727100陕西省铜川市耀州区人民医院外科
(收稿日期:2003-08-18)
(编辑 李阳), http://www.100md.com(李新社)
关键词 胆囊切除术 意外
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1096-03
随着人民生活水平的提高和医学技术的进步，胆囊结石的发病率有所增加，胆囊结石的诊断也较以前容易，胆囊切除术作为治疗胆囊结石的一种有效手段，也被许多医院甚至一些乡镇卫生院所掌握，由此所引发的手术意外屡有发生。我院外科自1981～2002年共施行胆囊切除术2119 例，其中17例发生手术意外。具体报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共17例，男7例，女10例。年龄31～72岁。术前均经本院B超或CT报告为胆囊结石，胆总管无结石，肝内肝外胆管无扩张，无胰腺炎、胆管炎及黄疸病史。其中3例因急性结石性胆囊炎行胆囊切除术，14例为慢性结石性胆囊炎择期行胆囊切除术。
1.2 全组手术意外的原因、并发症等 详见表1。
表1 胆囊切除术17例手术意外原因、并发症、治疗及结果略
1.3 结果 2例失血性休克均系手术止血不可靠所致。胆瘘10例，均系手术胆道损伤所致，无腹腔引流者再手术率3/3，有腹腔引流者再手术率1/7。胆心反射致心跳骤停1例。2例切口裂开，与咳嗽、筋膜撕裂及术后伤口无腹带保护有关。术后黄疸2例，其中1例为胆总管壁部分结扎，1例为医源性胆总管结石。
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2 讨论
胆囊切除术虽是一个十分常见的手术，但是由于胆囊及周围组织解剖结构的变异，胆囊结石并发炎症致胆囊和周围组织的粘连，使手术难易相差甚大。对于一个没有解剖变异，胆囊和周围组织没有广泛粘连、解剖清楚的胆囊，手术十分容易。但是如果解剖有变异或胆囊周围有广泛粘连、急性炎症重、组织脆弱，则手术难度大大增加。如同时合并肝硬化、门静脉高压症则手术难度更大。因此对急性结石性胆囊炎最好在急性炎症缓解三个月以后手术，如果保守治疗期间炎症加重，尽量行胆囊造瘘，以降低手术风险。本组1例患者系急性结石性胆囊炎保守治疗2天无缓解，手术治疗中发现肝硬化门静脉高压症，勉强切除胆囊，胆囊床止血不彻底，二次手术后肝功能衰竭死亡则是教训。
胆囊切除术的手术意外多和手术操作失误有关，本组病例中术后并发出血、胆瘘和黄疸亦不例外。其中2例术后失血性休克分别为胆囊床渗血和胆囊动脉结扎线脱落所致。由此，我们主张胆囊切除术中胆囊动脉近心端结扎至少两道，打结方法正确，作用可靠，丝线粗细合适。手术后清理术野，用干净纱布沾敷创面5min，以观察出血和漏胆情况。值得注意的是用纱布沾而不是擦，更不宜用纱布反 复擦拭创面，以免创面血管或胆囊管残端结扎线松动甚至脱落。
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有报告认为，开腹胆囊切除术胆管损伤仍达0.21%，其中只有极少数病人在手术时发现 [1] 。本组有2例在术中发现肝外胆道损伤，但均因处理不当发生术后胆瘘。胆囊切除术中胆道损伤引起胆瘘，术中能发现者多为较大胆管的明显损伤，常见为胆总管或肝总管、右肝管的锐性伤。术中未能及时发现的胆管损伤，多系迷走胆管损伤或胆囊床下肝管损伤，也有肝管或胆总管的钳夹伤、灼伤，或者胆囊管残端结扎线术后脱落。为防止这些情况发生，笔者认为术中应注意以下几点:(1)急性胆囊炎保守治疗无效，手术中如组织炎症重、解剖困难，可行胆囊造瘘术，切勿勉强切除胆囊。(2)慢性结石性胆囊炎和周围粘连重，解剖分离困难时，可剖开胆囊行胆囊大部切除术。(3)严禁大块组织钳夹切断，对胆囊床和胆囊之间的不易钝性分离的结缔组织束，钳夹胆囊床侧，靠胆囊侧暂不钳夹，切断后如有血管或胆囊肝管损伤，则靠胆囊侧未钳夹端可流出少许血液或胆汁，由此可明确切断组织内有无血管或胆管，以便进一步处理。(4)胆囊切除术中胆囊管残端结扎不牢或者结扎线脱落导致胆瘘发生也有报告，为防止此现象发生，对胆囊管残端应双重结扎或缝扎。(5)术中发现胆道损伤，不论任何形式的胆道修复或成型，均应放置T型管支撑引流，同时放置乳胶管于网膜孔附近，以防漏胆。
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胆囊切除术手术意外引起出血或胆瘘，术中术后若能及早发现，正确处理，对病人的危害则会大大减小。本组病人未放置腹腔引流者，2例失血性休克未及时发现，损害惨重。3例胆瘘，均二次手术放置腹腔引流，其余7例中6例均保守治愈。胆囊切除术后常规放置腹腔引流管，对病人的手术费用和创伤没有明显增加，但却如同一个观察腹腔手术意外引发出血或漏胆的窗口，为及早发现手术意外提供了有利条件。另外，如有术后胆瘘发生，腹腔引流管则能起引流胆汁的治疗作用，使许多病人避免再手术的痛苦。
胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢，血压下降甚至心跳骤停等现象 [2] 。术中若用1%普鲁卡因浸润胆囊三角会减少其发生。本组即有1例硬膜外麻醉病人，术中未阻滞胆囊三角而发生心跳骤停，虽经术中心肺复苏成功，但教训深刻。
胆囊切除术后发生黄疸，常见原因有胆道损伤，胆总管残留结石及意外胆囊癌等。本组病例，术后黄疸2例，其中1例为胆总管壁部分误结扎，另一例为胆总管结石。胆囊切除过程中，小结石被挤入胆总管或术后胆囊管残留过长，其内结石排入胆总管均可造成医源性胆总管结石 [3] 。为防止此类情况发生，术前明确结石大小、数目很重要。分离胆囊之前最好先解剖胆囊管，用7号丝线结扎一道，以防止术中小结石挤入胆总管，但暂不切断和钳夹胆囊管，然后游离胆囊，确认胆囊三角解剖关系后，再切断结扎胆囊管，残留 胆囊管3～5mm。切勿过度牵拉胆囊管，导致残留胆囊管过短，误结扎胆总管。
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腹部手术切口裂开原因繁多，有全身因素亦有局部因素，如腹压增高、筋膜撕裂等。本组有2例切口裂开。1例为全麻术后苏醒期间，吸痰引起剧烈咳嗽，未妥善保护伤口，致伤口突然全部裂开，肠管外露。另1例为急性胆囊炎胆囊结石，腹膜水肿脆弱，肌松差，缝合时腹膜多处撕裂，勉强关腹，术后当天伤口裂开。笔者认为，若能关腹完毕后即用腹带保护伤口，避免增加腹压，在良好肌松下缝合伤口，避免撕裂筋膜，万一撕裂，则用减张缝合，断然不可能发生上述意外。
由此可见，胆囊切除术的手术意外多与术者失误有关，防范手术意外的思想若能贯穿手术始终，多数意外是可以避免的。
参考文献
1 梁力建，罗时敏.中国实用外科杂志，2002，22(9):565.
2 谢仕刚，钱敏，田清明，等.中国实用外科杂志，2000，20(2):96.
3 石景森，朱爱军，孙学军，等.中国实用外科杂志，2003，23(2):111.
作者单位:727100陕西省铜川市耀州区人民医院外科
(收稿日期:2003-08-18)
(编辑 李阳), http://www.100md.com(李新社)