经桡动脉途径冠状动脉介入治疗冠心病
【摘要】 目的 评价经桡动脉途径冠状动脉内支架置入术的安全性、疗效及手术体会。方法 61例心绞痛患者在住院期间行介入治疗，并置入支架共76枚，术后即刻血管造影评价，并观察住院及近期临床事件。结果 61例患者病变相关血管重建后达TIMI-3血流，残余狭窄≤10%，无局部出血及血肿等并发症，患者不适症状轻。结论 经桡动脉途径行冠状动脉内支架术安全，成功率高，并发症少，是治疗冠心病安全有效的方法。
关键词 经桡动脉 冠状动脉 冠心病支架置入
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0904-02
近年来，随着经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和支架置入术治疗冠心病临床价值的肯定，这一技术已在各大医院开展，但大多经股动脉途径。随着大腔指引导管技术的改进，经桡动脉途径冠状动脉介入治疗越来越多。我院自2000年12月～2002年6月期间，开展经桡动脉途径PTCA及支架术共61例，现将临床效果及体会总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 冠心病心绞痛病人61例，男42例，女19例，年龄为36～75岁，平均年龄58.6岁。临床有典型的心绞痛及心肌缺血的证据，无抗凝治疗禁忌证。且桡动脉搏动良好，Allens阳性。
1.2 手术方法 术前3天病人口服氯吡格雷75mg，1次/天，阿司匹林300mg，1次/天，部分急诊病人术前临时口服氯吡格雷300mg。病人右手置于平伸外展位(45°～70°) [1，2]，2%利多卡因1～2ml局部皮下注射，用21G穿刺针针尖斜向近端进针，进入动脉后插入0.021直引钢丝，并插入6F短扩张鞘，再换入J型0.035长导丝，最后插入6F长动脉鞘，并从侧鞘内注入硝酸甘油100～200μg，及1:1000利多卡因2ml以防止痉挛。选用导引导管多系JL、JR、AL。心率偏慢者置入临时起搏电极。大多先行左冠状动脉造影后行右冠状动脉造影以确定病变部位类型。介入治疗前即刻静脉给药:肝素钠5000～7000U，以后每2h给2000～3000U，用1.5～2.5mm标准球囊颈扩，支架置入直径与病变远端正常血管的比例1～1.1∶1，成功标准:支架置入后残余狭窄≤30%，血流达到TIMI-3级，术后在激活的凝血时间<150s时拔除鞘管，并以氯吡格雷75mg维持1个月，阿司匹林300mg，2～3个月后逐渐减量为150～75mg，1次/天。低分子肝素5000U皮下注射，2次/天，5～7天。
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2 结果
61例心绞痛患者全部穿刺成功，冠状动脉造影显示98 处病变。其中前降支开口处15例，近端20例，中端18例，右冠近端13例，中远端17例。回旋支中远端16例，回程支近端9例。3支病变者6例，2支病变15例，单支病变40例，共对75处病变接受球囊扩张成形术和支架，置入术治疗，一处由于夹层而迫加1枚支架，残余狭窄<10%，血流达TIMI-3级，患者术后即可下床活动，只有1例患者因低血压而卧床3h，无一例局部出血及血肿发生，患者无腰痛等不适症状。2例因支架不能通过而放弃;并发亚急性闭塞者2例(均为3支病变)因经济原因拒绝再次PCI。其中1例半年后死于严重心衰及恶性心律失常;另1例患者因经常心功能不全住院。其余患者无心衰发生，生活质量良好，6个月病死率1.64%。
3 讨论
由于冠心病介入治疗已成为冠状动脉血运重建的有效方法，随着术者经验的积累及技术的提高，设备的改善以及器械的改进，经桡动脉途径已经渐渐推广。本组病例共处理75处病变，成功73处，成功率97%，说明是安全有效的;2例患者并发亚急性血栓形成，均系三支病变，而且合并高血压、糖尿病，其中1例死亡，病死率1.64%。故对于三支病变合并有危险因素，患者选择PTCA应慎重。2例因支架不能通过而放弃，主要是使用较细的6F judkins指引导管，而缺乏良好的后座支撑力所致。
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对经桡动脉途径PCI操作的体会，人们认为主要的技术难点是桡动脉穿刺及指引导管到位，本组前20例左右病例穿刺时间及指引导管到位时间长于经股动脉途径且局部血管痉挛发生率较高达30% [3，4] ，经使用2%利多卡因后好转，并更换长鞘。后30余例时间无明显差异。动脉穿刺点在腕横纹上二指处进针，进入导丝时动作慢而轻柔，指引导管推送到位，应顺血管形状旋转，进入冠脉的方法与股动脉相同，如更换导管则最好使用长导丝。使用的器械大多是judkins指引导管与Amplatz。导丝大都系Floppy或Traˉverse等偏软型，部分使用支持力强的extrasupport导丝 [5] 。由于桡动脉痉挛发生与导管到位有密切关系，且患者桡动脉痉挛可能与使用β-受体阻滞剂有关，故患者一般术前停止使用β-受体阻滞剂3天，另外在积极抗血小板的基础上，适当使用他汀类调脂药，VE等抗炎治疗，以减少闭塞及再狭窄的发生率。总之本组病例显示，虽然经桡动脉途经冠状动脉成形术桡动脉痉挛发生率稍高，但由于其并发症少，住院日低且成功率高，安全性大，故可作为股动脉途径的替代途径之一，值得推广。随着术者操作技术不断熟练，这项技术会越来越多的应用到介入术中。
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参考文献
1 陈绍良，牧一彦.经皮冠状动脉成形术.南京:东南大学出版社，2000，45-46.
2 李占全.冠状动脉造影与临床.沈阳:辽宁科学技术出版社，2001，47-48.
3 Kiemenej j F，Laarman.GJ，de Melker E.Transrandial artery coronary angioplasty.Am Heart J，1995，129:1-7.
4 Marco J，Covvalho H，Jordon C，et al.Peraitemeous transradial approach for
coroncury revascularization.Circulation，1994，90:I-434.
5 蒋金法.Michel Bevthet Bondet经桡动脉和股动脉冠状动脉支架置入术对比观察.中国介入心脏病杂志，2000，8(4):177-179.
作者单位:221006江苏徐州医学院第二附属医院心内科
(收稿日期:2003-09-27)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(武维恒)
关键词 经桡动脉 冠状动脉 冠心病支架置入
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0904-02
近年来，随着经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和支架置入术治疗冠心病临床价值的肯定，这一技术已在各大医院开展，但大多经股动脉途径。随着大腔指引导管技术的改进，经桡动脉途径冠状动脉介入治疗越来越多。我院自2000年12月～2002年6月期间，开展经桡动脉途径PTCA及支架术共61例，现将临床效果及体会总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 冠心病心绞痛病人61例，男42例，女19例，年龄为36～75岁，平均年龄58.6岁。临床有典型的心绞痛及心肌缺血的证据，无抗凝治疗禁忌证。且桡动脉搏动良好，Allens阳性。
1.2 手术方法 术前3天病人口服氯吡格雷75mg，1次/天，阿司匹林300mg，1次/天，部分急诊病人术前临时口服氯吡格雷300mg。病人右手置于平伸外展位(45°～70°) [1，2]，2%利多卡因1～2ml局部皮下注射，用21G穿刺针针尖斜向近端进针，进入动脉后插入0.021直引钢丝，并插入6F短扩张鞘，再换入J型0.035长导丝，最后插入6F长动脉鞘，并从侧鞘内注入硝酸甘油100～200μg，及1:1000利多卡因2ml以防止痉挛。选用导引导管多系JL、JR、AL。心率偏慢者置入临时起搏电极。大多先行左冠状动脉造影后行右冠状动脉造影以确定病变部位类型。介入治疗前即刻静脉给药:肝素钠5000～7000U，以后每2h给2000～3000U，用1.5～2.5mm标准球囊颈扩，支架置入直径与病变远端正常血管的比例1～1.1∶1，成功标准:支架置入后残余狭窄≤30%，血流达到TIMI-3级，术后在激活的凝血时间<150s时拔除鞘管，并以氯吡格雷75mg维持1个月，阿司匹林300mg，2～3个月后逐渐减量为150～75mg，1次/天。低分子肝素5000U皮下注射，2次/天，5～7天。
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2 结果
61例心绞痛患者全部穿刺成功，冠状动脉造影显示98 处病变。其中前降支开口处15例，近端20例，中端18例，右冠近端13例，中远端17例。回旋支中远端16例，回程支近端9例。3支病变者6例，2支病变15例，单支病变40例，共对75处病变接受球囊扩张成形术和支架，置入术治疗，一处由于夹层而迫加1枚支架，残余狭窄<10%，血流达TIMI-3级，患者术后即可下床活动，只有1例患者因低血压而卧床3h，无一例局部出血及血肿发生，患者无腰痛等不适症状。2例因支架不能通过而放弃;并发亚急性闭塞者2例(均为3支病变)因经济原因拒绝再次PCI。其中1例半年后死于严重心衰及恶性心律失常;另1例患者因经常心功能不全住院。其余患者无心衰发生，生活质量良好，6个月病死率1.64%。
3 讨论
由于冠心病介入治疗已成为冠状动脉血运重建的有效方法，随着术者经验的积累及技术的提高，设备的改善以及器械的改进，经桡动脉途径已经渐渐推广。本组病例共处理75处病变，成功73处，成功率97%，说明是安全有效的;2例患者并发亚急性血栓形成，均系三支病变，而且合并高血压、糖尿病，其中1例死亡，病死率1.64%。故对于三支病变合并有危险因素，患者选择PTCA应慎重。2例因支架不能通过而放弃，主要是使用较细的6F judkins指引导管，而缺乏良好的后座支撑力所致。
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对经桡动脉途径PCI操作的体会，人们认为主要的技术难点是桡动脉穿刺及指引导管到位，本组前20例左右病例穿刺时间及指引导管到位时间长于经股动脉途径且局部血管痉挛发生率较高达30% [3，4] ，经使用2%利多卡因后好转，并更换长鞘。后30余例时间无明显差异。动脉穿刺点在腕横纹上二指处进针，进入导丝时动作慢而轻柔，指引导管推送到位，应顺血管形状旋转，进入冠脉的方法与股动脉相同，如更换导管则最好使用长导丝。使用的器械大多是judkins指引导管与Amplatz。导丝大都系Floppy或Traˉverse等偏软型，部分使用支持力强的extrasupport导丝 [5] 。由于桡动脉痉挛发生与导管到位有密切关系，且患者桡动脉痉挛可能与使用β-受体阻滞剂有关，故患者一般术前停止使用β-受体阻滞剂3天，另外在积极抗血小板的基础上，适当使用他汀类调脂药，VE等抗炎治疗，以减少闭塞及再狭窄的发生率。总之本组病例显示，虽然经桡动脉途经冠状动脉成形术桡动脉痉挛发生率稍高，但由于其并发症少，住院日低且成功率高，安全性大，故可作为股动脉途径的替代途径之一，值得推广。随着术者操作技术不断熟练，这项技术会越来越多的应用到介入术中。
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参考文献
1 陈绍良，牧一彦.经皮冠状动脉成形术.南京:东南大学出版社，2000，45-46.
2 李占全.冠状动脉造影与临床.沈阳:辽宁科学技术出版社，2001，47-48.
3 Kiemenej j F，Laarman.GJ，de Melker E.Transrandial artery coronary angioplasty.Am Heart J，1995，129:1-7.
4 Marco J，Covvalho H，Jordon C，et al.Peraitemeous transradial approach for
coroncury revascularization.Circulation，1994，90:I-434.
5 蒋金法.Michel Bevthet Bondet经桡动脉和股动脉冠状动脉支架置入术对比观察.中国介入心脏病杂志，2000，8(4):177-179.
作者单位:221006江苏徐州医学院第二附属医院心内科
(收稿日期:2003-09-27)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(武维恒)