新生儿肺透明膜病57例临床分析
【摘要】 目的 探讨新生儿肺透明膜病(HMD)的临床特点及有效治疗方法，提高本病的诊治水平。方法 对本组57例患儿临床资料进行分析，对其中49例重症患儿，随机分为A、B两个治疗组，A组为机械通气基础上加用肺表面活性物质(PS)者，B组为未加用PS者。结果 本组病例治愈33例(57.9%)，死亡24例(42.1%)。49例重症患儿中，A组治愈16例(84.2%)，死亡3例(15.8%);B组治愈9例(30.0%)，死亡21例(70.0%)，两组疗效比较差异有显著性(χ 2 =13.68，P<0.05)。24例死亡患儿均死于一种或多种严重的并发症。结论 PS联合正压通气治疗为治疗本病的关键措施。HMD患儿并发症常见且严重，以呼吸机相关性肺炎最常见，直接影响患儿预后。
关键词 新生儿 肺透明膜病 肺表面活性物质 机械通气
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0914-02
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新生儿肺透明膜病(HMD)是一种因肺表面活性物质(PS)产生和释放不足，导致广泛性肺萎陷和肺顺应性下降，临床表现为进行性呼吸困难的综合征象。本病主要发生于早产儿，是早产儿的主要死因。为提高本病的诊治水平，本文对我院新生儿科病房1995年1月～2002年12月收治的HMD患儿57例，分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57例HMD患儿，均符合《实用新生儿学》的诊断标准 [1] 。男35例(61.4%)，女22例(38.6%)。均为早产儿，平均胎龄31.2周(25～36周)，28周以下5例(8.8%)，28～32周29例(50.9%)，33～36周23例(40.4%)。平均出生体重1562g(870～2650g)，≤1500g28例(49.1%)，～2000g20例(35.1%)，～2500g6例(10.5%)，>2500g3例(5.3%)。其中双胎12例。分娩方式:剖宫产20例(35.1%)，吸引产6例(10.5%)，自然产31例(54.4%)。围产期并发症:母患妊娠高血压综合征9例，前置胎盘2例，胎盘早剥2例，甲状腺功能亢进1例，糖尿病1例，糖耐量异常2例，巨细胞病毒感染1例。宫内窘迫2例，出生后重度窒息5例，轻度窒息8例。
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1.2 临床表现 症状出现时间平均为生后4.35h，6h内49例(86.0%)，12h内8例(14.0%)，生后即出现呼吸困难18例(31.6%)。呼吸急促23例(40.4%)，呻吟21例(36.8%)，紫绀19例(33.3%)，口吐泡沫17例(29.8%)，三凹征32例(56.1%)，肺部闻及湿性罗音29例(50.9%)。
1.3 辅助检查 X线胸片分级:Ⅰ级25例(43.9%)，Ⅱ级11例(19.3%)，Ⅲ级16例(28.1%)，Ⅳ级5例(8.8%)。血气分析:pH<7.3028例(49.1%)，PaCO 2 >6.6kPa17例(29.8%)，PaO 2 <6.6kPa20例(35.1%)，HCO -3 <18mmol/L28例(49.1%)。
1.4 并发症 全部病例均有一种或多种并发症。呼吸系统:肺出血13例(22.8%)，肺炎26例(45.6%)，其中呼吸机相关性肺炎22例(38.6%)，肺不张3例(5.3%)，气胸2例(3.5%)，支气管肺发育不良1例(1.8%)。其他系统:缺氧缺血性脑病14例(24.6%)，急性肾功能衰竭2例(3.5%)，动脉导管开放2例(3.5%)，急性心功能衰竭2例(3.5%)，视网膜病8例(14.0%)，坏死性小肠结肠炎1例(1.8%)。
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1.5 治疗与分组 本组病例均采用对症及综合治疗。8例轻型者，均采用简易鼻塞型持续气道正压(CPAP)给氧，使用时间1～3天。49例病情较重，即出现反复发作呼吸暂 停及/或X线胸片病变在Ⅲ级以上者，采用间歇正压通气(IPPV)+呼气末正压(PEEP)机械通气，使用时间1～42天，平均5.5天。并将49例病情较重患儿，随机分为两组，A组为发病早期加用PS治疗者，B组为未加用PS者。A组19例，男12例，女7例，平均胎龄31.8周，平均出生体重1602g。B组30例，男18例，女12例，平均胎龄31.1周，平均出生体重1548g。两组患儿病情相近，胎龄、性别、体重差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.6 统计学分析 资料统计采用χ 2 检验。
2 结果
本组病例治愈33例(57.9%)，死亡24例(42.1%)。8例轻型者均治愈。49例病情较重者，A组治愈16例(84.2%)，死亡3例(15.8%)，B组治愈9例(30.0%)，死亡21例(70%)。A组与B组疗效比较，差异具有显著性(χ 2 =13.68，P<0.05)。
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24例死亡患儿均为胎龄33周以下早产儿，平均胎龄为29.4周(25～33周)，平均体重为1406g(870～1900g)。均死于一种或多种严重的并发症，依次为:肺出血7例，颅内出血6例，呼吸机相关性肺炎3例，Ⅱ型呼衰2例，心律失常2例，心功能衰竭2例，坏死性小肠结肠炎1例，缺氧缺血性脑病1例。
3 讨论
HMD是早产儿死亡的主要原因，占整个新生儿死亡原因的30%和早产儿死亡原因的50%～70% [2] ，本组57例均为早产儿，24例死亡患儿，均为胎龄33周以下，体重<2000g早产儿，其死亡率与胎龄、出生体重呈明显负相关。任何可导致早产的因素均可视为诱发HMD的因素，故搞好围产期保健，对有可能发生早产的孕妇，在妊娠后期予肾上腺皮质激素，可促进胎儿肺成熟，减少HMD发生率。对胎龄<28周或出生体重<1000g的早产儿，如产前孕母未作促胎肺成熟治疗，在生后半小时内给予1次剂量的PS，能减低发病率和病死率 [3] 。
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PS联合正压通气治疗为治疗本病的关键措施。近年来PS在成功治疗HMD中发挥的重要作用屡见报道，认为PS治疗HMD可使病死率下降一半，并大幅度减少气胸、支气管肺发育不良等严重并发症 [4] 。本组病例使用PS19例，死亡3例，死亡率15.8%，明显低于未用PS者，两组疗效比较差异具有显著性，故一经确诊为HMD后立即予PS治疗，以提高治愈率。轻症HMD患儿，可先用鼻塞型CPAP给氧，压力一般5～10cmH 2 O，如应用CPAP过程中出现频发呼吸暂停、缺氧、紫绀症状不改善及极低出生体重儿应及早用IPPV+PEEP机械通气治疗，时间根据病情而定，一般认为<72h较为适宜，因肺泡Ⅱ型细胞一般在生后3天内可发育成熟并释放PS。短时间内撤机可避免长期机械通气引起的感染和其他并发症，但临床上往往因上机后发生严重并发症而难于撤机，使上机时间超过3天。本组患儿平均上机时间为5.5天。
HMD并发症常见且严重，又直接影响预后。本组发生率最高为呼吸机相关性肺炎(VAP)，共22例(38.6%)，其中死亡3例(13.6%)。49例机械通气治疗患儿，均于上机48h后或拔气管插管48h内做1次或多次气管深部痰液细菌培养，结果阳性13例，其中肺炎克雷伯杆菌(ESBL)9例，鲍曼氏不动杆菌2例，铜绿假单胞菌和嗜麦芽黄单胞菌各1例。VAP发生原因是院内感染或自身继发感染，发生率随机械通气应用时间增加而增高，每增加1天风险率增加1%～ 3% [5] ，故HMD机械通气过程中，医务人员应注意无菌操作，阻止外源性院内感染，早期予IVIG增强免疫防御功能，选用敏感抗生素防治感染，同时创造条件缩短插管及机械通气时间。
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参考文献
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学.北京:人民卫生出版社，1997，350-355.
2 董声焕.现代儿科重症医学.北京:人民军医出版社，1999，482.3 李文益，陈述枚.儿科学新理论和新技术.北京:人民卫生出版社，2002，84-87.
4 Morley CJ.Surfactant treatment for Premature babies-arevien of cliniˉcal trials.Arch Dis Child，1991，66:445.
5 陈大庆.机械通气相关肺部疾病.小儿急救医学，2001，8(1):6-8.
作者单位:533000广西右江民族医学院附属医院儿科
(收稿日期:2003-10-10)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(陈霞静)
关键词 新生儿 肺透明膜病 肺表面活性物质 机械通气
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0914-02
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新生儿肺透明膜病(HMD)是一种因肺表面活性物质(PS)产生和释放不足，导致广泛性肺萎陷和肺顺应性下降，临床表现为进行性呼吸困难的综合征象。本病主要发生于早产儿，是早产儿的主要死因。为提高本病的诊治水平，本文对我院新生儿科病房1995年1月～2002年12月收治的HMD患儿57例，分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57例HMD患儿，均符合《实用新生儿学》的诊断标准 [1] 。男35例(61.4%)，女22例(38.6%)。均为早产儿，平均胎龄31.2周(25～36周)，28周以下5例(8.8%)，28～32周29例(50.9%)，33～36周23例(40.4%)。平均出生体重1562g(870～2650g)，≤1500g28例(49.1%)，～2000g20例(35.1%)，～2500g6例(10.5%)，>2500g3例(5.3%)。其中双胎12例。分娩方式:剖宫产20例(35.1%)，吸引产6例(10.5%)，自然产31例(54.4%)。围产期并发症:母患妊娠高血压综合征9例，前置胎盘2例，胎盘早剥2例，甲状腺功能亢进1例，糖尿病1例，糖耐量异常2例，巨细胞病毒感染1例。宫内窘迫2例，出生后重度窒息5例，轻度窒息8例。
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1.2 临床表现 症状出现时间平均为生后4.35h，6h内49例(86.0%)，12h内8例(14.0%)，生后即出现呼吸困难18例(31.6%)。呼吸急促23例(40.4%)，呻吟21例(36.8%)，紫绀19例(33.3%)，口吐泡沫17例(29.8%)，三凹征32例(56.1%)，肺部闻及湿性罗音29例(50.9%)。
1.3 辅助检查 X线胸片分级:Ⅰ级25例(43.9%)，Ⅱ级11例(19.3%)，Ⅲ级16例(28.1%)，Ⅳ级5例(8.8%)。血气分析:pH<7.3028例(49.1%)，PaCO 2 >6.6kPa17例(29.8%)，PaO 2 <6.6kPa20例(35.1%)，HCO -3 <18mmol/L28例(49.1%)。
1.4 并发症 全部病例均有一种或多种并发症。呼吸系统:肺出血13例(22.8%)，肺炎26例(45.6%)，其中呼吸机相关性肺炎22例(38.6%)，肺不张3例(5.3%)，气胸2例(3.5%)，支气管肺发育不良1例(1.8%)。其他系统:缺氧缺血性脑病14例(24.6%)，急性肾功能衰竭2例(3.5%)，动脉导管开放2例(3.5%)，急性心功能衰竭2例(3.5%)，视网膜病8例(14.0%)，坏死性小肠结肠炎1例(1.8%)。
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1.5 治疗与分组 本组病例均采用对症及综合治疗。8例轻型者，均采用简易鼻塞型持续气道正压(CPAP)给氧，使用时间1～3天。49例病情较重，即出现反复发作呼吸暂 停及/或X线胸片病变在Ⅲ级以上者，采用间歇正压通气(IPPV)+呼气末正压(PEEP)机械通气，使用时间1～42天，平均5.5天。并将49例病情较重患儿，随机分为两组，A组为发病早期加用PS治疗者，B组为未加用PS者。A组19例，男12例，女7例，平均胎龄31.8周，平均出生体重1602g。B组30例，男18例，女12例，平均胎龄31.1周，平均出生体重1548g。两组患儿病情相近，胎龄、性别、体重差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.6 统计学分析 资料统计采用χ 2 检验。
2 结果
本组病例治愈33例(57.9%)，死亡24例(42.1%)。8例轻型者均治愈。49例病情较重者，A组治愈16例(84.2%)，死亡3例(15.8%)，B组治愈9例(30.0%)，死亡21例(70%)。A组与B组疗效比较，差异具有显著性(χ 2 =13.68，P<0.05)。
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24例死亡患儿均为胎龄33周以下早产儿，平均胎龄为29.4周(25～33周)，平均体重为1406g(870～1900g)。均死于一种或多种严重的并发症，依次为:肺出血7例，颅内出血6例，呼吸机相关性肺炎3例，Ⅱ型呼衰2例，心律失常2例，心功能衰竭2例，坏死性小肠结肠炎1例，缺氧缺血性脑病1例。
3 讨论
HMD是早产儿死亡的主要原因，占整个新生儿死亡原因的30%和早产儿死亡原因的50%～70% [2] ，本组57例均为早产儿，24例死亡患儿，均为胎龄33周以下，体重<2000g早产儿，其死亡率与胎龄、出生体重呈明显负相关。任何可导致早产的因素均可视为诱发HMD的因素，故搞好围产期保健，对有可能发生早产的孕妇，在妊娠后期予肾上腺皮质激素，可促进胎儿肺成熟，减少HMD发生率。对胎龄<28周或出生体重<1000g的早产儿，如产前孕母未作促胎肺成熟治疗，在生后半小时内给予1次剂量的PS，能减低发病率和病死率 [3] 。
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PS联合正压通气治疗为治疗本病的关键措施。近年来PS在成功治疗HMD中发挥的重要作用屡见报道，认为PS治疗HMD可使病死率下降一半，并大幅度减少气胸、支气管肺发育不良等严重并发症 [4] 。本组病例使用PS19例，死亡3例，死亡率15.8%，明显低于未用PS者，两组疗效比较差异具有显著性，故一经确诊为HMD后立即予PS治疗，以提高治愈率。轻症HMD患儿，可先用鼻塞型CPAP给氧，压力一般5～10cmH 2 O，如应用CPAP过程中出现频发呼吸暂停、缺氧、紫绀症状不改善及极低出生体重儿应及早用IPPV+PEEP机械通气治疗，时间根据病情而定，一般认为<72h较为适宜，因肺泡Ⅱ型细胞一般在生后3天内可发育成熟并释放PS。短时间内撤机可避免长期机械通气引起的感染和其他并发症，但临床上往往因上机后发生严重并发症而难于撤机，使上机时间超过3天。本组患儿平均上机时间为5.5天。
HMD并发症常见且严重，又直接影响预后。本组发生率最高为呼吸机相关性肺炎(VAP)，共22例(38.6%)，其中死亡3例(13.6%)。49例机械通气治疗患儿，均于上机48h后或拔气管插管48h内做1次或多次气管深部痰液细菌培养，结果阳性13例，其中肺炎克雷伯杆菌(ESBL)9例，鲍曼氏不动杆菌2例，铜绿假单胞菌和嗜麦芽黄单胞菌各1例。VAP发生原因是院内感染或自身继发感染，发生率随机械通气应用时间增加而增高，每增加1天风险率增加1%～ 3% [5] ，故HMD机械通气过程中，医务人员应注意无菌操作，阻止外源性院内感染，早期予IVIG增强免疫防御功能，选用敏感抗生素防治感染，同时创造条件缩短插管及机械通气时间。
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参考文献
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学.北京:人民卫生出版社，1997，350-355.
2 董声焕.现代儿科重症医学.北京:人民军医出版社，1999，482.3 李文益，陈述枚.儿科学新理论和新技术.北京:人民卫生出版社，2002，84-87.
4 Morley CJ.Surfactant treatment for Premature babies-arevien of cliniˉcal trials.Arch Dis Child，1991，66:445.
5 陈大庆.机械通气相关肺部疾病.小儿急救医学，2001，8(1):6-8.
作者单位:533000广西右江民族医学院附属医院儿科
(收稿日期:2003-10-10)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(陈霞静)