改良带腹直肌蒂胸骨翻转术治疗小儿漏斗胸25例体会
【摘要】 目的 探讨改良带腹直肌蒂胸骨翻转术治疗小儿漏斗胸的特点及适应证。方法 取胸部正中切口，上至胸骨柄中部，下至剑突与脐之中点，切除胸骨剑突，分别切断左右侧胸3至肋弓之肋软骨及肋间肌，使胸肋片只与腹直肌相连，以腹直肌为轴旋转180°，用钢丝将胸骨柄和胸骨体缝合固定，用丝线将相对应之肋软骨缝合固定。结果 25例手术全部成功，术中、术后未发生严重并发症，随访6～48个月均无复发。结论 改良带腹直肌蒂胸骨翻转术治疗小儿漏斗胸具有手术操作简便、手术时间短、失血少、安全可靠、有利于患儿恢复等特点。
关键词 改良带腹直肌蒂 胸骨翻转 漏斗胸
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1099-02
小儿漏斗胸是由于先天性发育异常形成的胸壁畸形，我们对近15年来收治的25例患儿采用改良带腹直肌蒂胸骨翻转术进行治疗，取得良好效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例，年龄3～7岁，男18例，女7例。临床测算笠置康指数(FI)均>0.25，其中15例>0.3。主要临床表现为胸骨体及前胸壁呈漏斗状凹陷畸形，生长发育较差，消瘦，活动后心悸气短、易疲劳、易感冒。心电图检查Ⅴ 1 导联P波倒置8例，右束支传导阻滞5例。
1.2 手术方法 平卧位，气管插管静脉复合麻醉后取胸部正中切口，上至胸骨柄中部，下至剑突与脐之中点，电刀游离附着于胸、肋表面之肌束及皮下组织，使整个畸形区胸骨、肋软骨完全暴露。切除胸骨剑突，用中指伸进前纵隔，分离胸骨后间隙，尽量将两侧胸膜返折推至凹陷区以外。用电刀沿左侧肋骨凹陷缘外侧依次切断胸3至肋弓之肋软骨、肋间肌，结扎肋间血管左侧胸廓内动、静脉，用线剪于漏斗胸之起始部横断胸骨;结扎右侧胸廓内动、静脉;沿右侧肋软骨凹陷缘外侧切断胸3至肋弓之肋软骨及肋间肌，使胸肋片只与带有腹壁动静脉之腹直肌束相连，并使其以腹直肌为轴旋转180°，翻转后胸骨向前突出处可用电刀修整。彻底止血后，用两根钢丝将胸骨柄和胸骨体缝合固定，切除修整部分肋软骨，用10号丝线将相对应之肋软骨缝合固定，胸骨后放置乳胶管引流，如胸膜破损应放胸腔闭式引流管。将两侧胸大肌与皮下组织分开后，再中线缝合，逐层缝合伤口，手术完毕。
, 百拇医药
2 结果
25例手术全部成功。7例术中胸膜破损，其中2例行 胸膜修补，5例行胸腔闭式引流。2例皮肤坏死伤口感染，经长期换药治愈。漏斗胸矫正均满意，经6～48个月随访无复发。其中6例术前曾行胸骨骨质密度检测的患者，手术后复查，检测值与术前相同。
3 讨论
3.1 手术适应证及手术时机的选择 漏斗胸是由于先天发育异常，胸骨、肋软骨异常严重者甚至有部分肋骨向脊椎呈漏斗样凹陷的一种畸形，它限制肋骨运动，压迫心脏，影响心肺功能及患儿身心发育。因漏斗胸不能自行纠正，且随着年龄增长临床症状多会逐渐加重。因此，畸形较严重的即笠置康指数>0.25者均应手术治疗。有文献报道，婴幼儿吸气时前胸下陷呈漏斗状，2～3岁后此现象即消失，此系假性漏斗胸，故不宜手术。漏斗胸患儿随着学龄期的到来，活动量加大，自觉症状随之加重，且开始产生自卑心理，入学后手术还会影响患儿学习，故而手术应选在4～6岁为宜。
, 百拇医药
3.2 手术要点 (1)显露凹陷的胸骨及两侧肋软骨时应尽量在骨膜表层进行，防止因游离片过大造成皮肤缺血坏死。(2)胸肋片的切取应有足够范围，即软骨和胸骨均应在凹陷稍外侧切断，以保证畸形得以彻底纠正。(3)术中将腹白线充分切开，腹直肌蒂要游离足够长度，一般约4cm，如此时翻转仍有困难，可在不损伤腹壁上动静脉的基础上，切除外侧部分肌肉。(4)操作过程中始终注意保护腹壁上动脉和胸廓内动脉的同时，应妥善处理血管残端，以防术后出血，对于肋间肌及骨膜的出血、渗血可用电凝止血。(5)胸骨断端应用两根细丝稳妥固定在一起，这对防止术后胸骨再度下陷、畸形复发具有重要意义。(6)术中操作要轻，防止压迫心脏引起心跳骤停。随时注意监测患者生命体征情况，如发现异常应立即暂停手术，查找原因，给予处理，待恢复正常后再继续手术。
3.3 术式优点 改良带腹直肌蒂胸骨翻转术具有以下优点:(1)手术操作简便，术中用电刀直接切除胸肋片，不用逐一游离肋软骨膜和肋软骨。(2)手术时间短，出血少，安全可靠，有利于患儿恢复。(3)截取的胸肋片保留了腹壁上动 静脉和胸廓内动静脉及骨膜与肋间肌毛细血管网，保证了胸膜片具有丰富血运，有利于胸骨的早期愈合和术后的正常生长发育。(4)凹陷畸形矫正满意，术后无复发。
作者单位:730046甘肃省兰州市肺科医院胸外科
(收稿日期:2003-08-02)
(编辑 李阳), 百拇医药(周积德)
关键词 改良带腹直肌蒂 胸骨翻转 漏斗胸
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1099-02
小儿漏斗胸是由于先天性发育异常形成的胸壁畸形，我们对近15年来收治的25例患儿采用改良带腹直肌蒂胸骨翻转术进行治疗，取得良好效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例，年龄3～7岁，男18例，女7例。临床测算笠置康指数(FI)均>0.25，其中15例>0.3。主要临床表现为胸骨体及前胸壁呈漏斗状凹陷畸形，生长发育较差，消瘦，活动后心悸气短、易疲劳、易感冒。心电图检查Ⅴ 1 导联P波倒置8例，右束支传导阻滞5例。
1.2 手术方法 平卧位，气管插管静脉复合麻醉后取胸部正中切口，上至胸骨柄中部，下至剑突与脐之中点，电刀游离附着于胸、肋表面之肌束及皮下组织，使整个畸形区胸骨、肋软骨完全暴露。切除胸骨剑突，用中指伸进前纵隔，分离胸骨后间隙，尽量将两侧胸膜返折推至凹陷区以外。用电刀沿左侧肋骨凹陷缘外侧依次切断胸3至肋弓之肋软骨、肋间肌，结扎肋间血管左侧胸廓内动、静脉，用线剪于漏斗胸之起始部横断胸骨;结扎右侧胸廓内动、静脉;沿右侧肋软骨凹陷缘外侧切断胸3至肋弓之肋软骨及肋间肌，使胸肋片只与带有腹壁动静脉之腹直肌束相连，并使其以腹直肌为轴旋转180°，翻转后胸骨向前突出处可用电刀修整。彻底止血后，用两根钢丝将胸骨柄和胸骨体缝合固定，切除修整部分肋软骨，用10号丝线将相对应之肋软骨缝合固定，胸骨后放置乳胶管引流，如胸膜破损应放胸腔闭式引流管。将两侧胸大肌与皮下组织分开后，再中线缝合，逐层缝合伤口，手术完毕。
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2 结果
25例手术全部成功。7例术中胸膜破损，其中2例行 胸膜修补，5例行胸腔闭式引流。2例皮肤坏死伤口感染，经长期换药治愈。漏斗胸矫正均满意，经6～48个月随访无复发。其中6例术前曾行胸骨骨质密度检测的患者，手术后复查，检测值与术前相同。
3 讨论
3.1 手术适应证及手术时机的选择 漏斗胸是由于先天发育异常，胸骨、肋软骨异常严重者甚至有部分肋骨向脊椎呈漏斗样凹陷的一种畸形，它限制肋骨运动，压迫心脏，影响心肺功能及患儿身心发育。因漏斗胸不能自行纠正，且随着年龄增长临床症状多会逐渐加重。因此，畸形较严重的即笠置康指数>0.25者均应手术治疗。有文献报道，婴幼儿吸气时前胸下陷呈漏斗状，2～3岁后此现象即消失，此系假性漏斗胸，故不宜手术。漏斗胸患儿随着学龄期的到来，活动量加大，自觉症状随之加重，且开始产生自卑心理，入学后手术还会影响患儿学习，故而手术应选在4～6岁为宜。
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3.2 手术要点 (1)显露凹陷的胸骨及两侧肋软骨时应尽量在骨膜表层进行，防止因游离片过大造成皮肤缺血坏死。(2)胸肋片的切取应有足够范围，即软骨和胸骨均应在凹陷稍外侧切断，以保证畸形得以彻底纠正。(3)术中将腹白线充分切开，腹直肌蒂要游离足够长度，一般约4cm，如此时翻转仍有困难，可在不损伤腹壁上动静脉的基础上，切除外侧部分肌肉。(4)操作过程中始终注意保护腹壁上动脉和胸廓内动脉的同时，应妥善处理血管残端，以防术后出血，对于肋间肌及骨膜的出血、渗血可用电凝止血。(5)胸骨断端应用两根细丝稳妥固定在一起，这对防止术后胸骨再度下陷、畸形复发具有重要意义。(6)术中操作要轻，防止压迫心脏引起心跳骤停。随时注意监测患者生命体征情况，如发现异常应立即暂停手术，查找原因，给予处理，待恢复正常后再继续手术。
3.3 术式优点 改良带腹直肌蒂胸骨翻转术具有以下优点:(1)手术操作简便，术中用电刀直接切除胸肋片，不用逐一游离肋软骨膜和肋软骨。(2)手术时间短，出血少，安全可靠，有利于患儿恢复。(3)截取的胸肋片保留了腹壁上动 静脉和胸廓内动静脉及骨膜与肋间肌毛细血管网，保证了胸膜片具有丰富血运，有利于胸骨的早期愈合和术后的正常生长发育。(4)凹陷畸形矫正满意，术后无复发。
作者单位:730046甘肃省兰州市肺科医院胸外科
(收稿日期:2003-08-02)
(编辑 李阳), 百拇医药(周积德)