中老年男性膀胱颈挛缩的治疗

http://www.100md.com 《中华医学研究杂志》 2003年第11期

     【摘要】 目的 探讨中老年男性膀胱颈挛缩的病因和手术方法。方法 对43例膀胱颈挛缩病人的临床资料进行回顾性总结分析。结果 无前列腺手术史者29例，3例行腺体切除术，5例行腺体切除加膀胱颈后唇切除术，9例行腺体切除加后唇楔形切除加Y-V成形术。12例病人行经尿道前列腺电切术(TURP)。有前列腺手术史者14例，3例楔形切开膀胱颈后唇，1例后唇楔形切除加Y-V成形术，10例经尿道手术。结论 膀胱颈挛缩宜行膀胱颈内切开或TURP，应尽量避免开放性前列腺摘除，开放手术以腺体切除加后唇楔形切除加Y-V成形术者效果最好。前列腺术后膀胱颈挛缩形成宜尽早行经尿道膀胱颈内切开术，如电切镜不能进入膀胱可行开放手术。

    关键词 膀胱颈挛缩 中老年男性 病因 治疗

    【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0980-02

    Operative measures of the elderly male patients with

    bladder neck contracture

    Liang Wei，Wang Gang，Tang Baocheng，et al.

    Department of Urology，Benxi Central Hospital，Liaoning117000.

    【Abstract】 Objective To discuss the operative measures of the elderly male patients with bladder neck conˉtracture.Methods 43bladder neck contracture cases were retrospective analysed.Results Of29cases without opˉeration history，prostatectomywas performed in three，prostatectomy accompanied with resection of bladder neck rear lip was done in five cases，in nine cases，prostatectomy accompanied with resection of bladder neck rear lip and Y-V Plasty was carried out.Of14cases following prostatectomy，wedging resections of bladder neck rear lip was performed in three cases，wedging resection accompanied Y-V Plasty was performed in one and the others were cured by the transurethral operations.Conclusion The transurethral resection of bladder neck or TURP should be done in patients with bladder neck contracture and open prostatectomy should be avoided，with regard to this，prostatectomy，wedging resections of bladder neck rear lip and Y-V Plasty should be performed in one time，this is the most effective method.The transurethral resection of bladder neck should be done as early as possible in patients with bladder neck contracture following prostatectomy，if the resectoscope can not pass the bladder neck，the open operation would be the last choice.

    Key words bladder neck contracture elderly male patients etiological factors

    operative measures

    近年来由于腔道泌尿外科技术的广泛开展以及感染等因素，膀胱颈挛缩的发病率有上升趋势。1992年9月～2003年5月，我科收治各种原因所致的膀胱颈挛缩43例，均手术治疗。对临床资料进行回顾性总结分析，报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 诊断标准:(1)有下尿路梗阻症状并排除前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱;(2)既往无前列腺手术史，术中因无“外科性包膜”产生的间隙，无法完整地剥离出增生的腺体;(3)既往有前列腺手术史，经腔内或开放手术证实。符合上述(1)、(2)或(3)条件者入选。

    本组43例均为男性，年龄46～74岁，平均(61.0±6.5)岁，病程6个月～14年。无前列腺手术史者29例，经耻骨上前列腺摘除术后9例，前列腺电切术后(TURP)2例，前列腺汽化电切术(TUVP)术后3例。主要症状为尿频(38/43)，排尿踌躇(40/43)，排尿费力或滴沥(34/43);继发膀胱结石4例;有双侧上尿路扩张、双肾积水4例。尿流率检查:36 例呈低平梗阻曲线，7例最大尿流率(Qmax)正常(15.1～19.6ml/s)，所有病例尿流率曲线上升段变缓慢，排尿时间明显较以前延长1～4倍，排尿时间为50～120(平均85)s。尿量为50～150ml。残余尿125～300ml者33例，300～500ml者8例，大于1000ml者2例。术前IPSS评分，平均(23.6±2.5)分。B超检查:无手术史者大多显示为前列腺偏大，轻度增大，可有回声欠均，未发现突入膀胱的情况。膀胱尿道镜检见:两侧叶可有不同程度的增生，但均不严重，有时可见后尿道炎症表现。膀胱镜操作端常低于水平线，不象前列腺增生患者高于水平线。膀胱颈部组织坚硬。膀胱颈口常有阻力感，弹性差，常见后唇抬高，膀胱镜尖端不能将此处下压，操作窥镜时，有“紧缩感”。前列腺术后病人膀胱尿道镜检:梗阻位于膀胱颈部膀胱颈口挛缩至1～5mm不等，颈部组织苍白、僵硬，2例前列腺部尿道凹凸不平，为残留前列腺组织。

    1.2 手术方法 1997年以前经耻骨上、耻骨后联合途径在直视下进行手术。先探查膀胱颈部，再决定手术方案。如无中叶增生，而示指又不能插入膀胱颈口则确诊为伴有膀胱颈挛缩，在直视下锐性分次切除增生腺体，扩大尿道内径，使其可容纳一示指或更大一些，并使内面相对平整，楔形切开后唇，并注意切断肌肉全层，使后唇与三角区持平，一般同时进行Y-V成形术。既往有前列腺手术史者手术要求与上述相同。1997年后多采用经尿道行膀胱颈后唇、增生前列腺组织、术后残留前列腺组织电切术或用冷刀切开颈部至电切镜能进入膀胱，换用电切刀切除瘢痕组织。

    2 结果

    2.1 开放手术 3例仅行腺体切除术，5例进行腺体切除加后唇切除术，9例进行了腺体切除加后唇楔形切除加Y-V成形术。切除腺体组织重量4～16g，平均(6.5±3.0)g。3例前列腺术后病人楔形切开膀胱颈后唇，1例行后唇楔形切除加Y-V成形术。术后结果:17例得到随访，术后I-PSS评分，平均(6.2±1.2)分。

    2.2 腔内手术 12例病人行常规TURP术，手术切除的重点是膀胱颈，两侧叶前列腺合并轻度增生者则根据前列腺厚度适当切除，前列腺凸入尿道腔内者则要切除，要使尿道前列腺尿道腔达到隧道型，而膀胱三角区至精阜头处应构成平面呈水平型或后倾型膀胱。切除组织约8～10g，术后症状均改善或消失。标本病理检查均有前列腺增生。10例前列腺术后病人采用经尿道行膀胱颈后唇、术后残留前列腺组织电切术或用冷刀切开颈部至电切镜能进入膀胱，换用电切刀切除瘢痕组织。该组病人均获随访，术后I-PSS评分为(4.3±1.4)分。

    3 讨论

    膀胱颈挛缩近年来发病率在上升。慢性炎症可使组织纤维化或增生。射频、微波治疗后发生者则可能与其使用的温度达不到使组织汽化的温度和操作不当有关，达不到组织汽化的温度则可使组织变性而导致纤维化或增生。由于其发病因素多种多样，形成机制尚不明确，诊断也无统一标准，因此有前列腺纤维化、纤维增生型前列腺增生(Benign Prostatic Hypertrophy BPH)、小体积BPH等多个名称 ^[1～4] ，其基本含意是指术中无法完整地剥离出增生前列腺体的BPH。本组29例无前列腺手术史者即属于此类。在开放手术组中，3例仅行腺体切除术，5例进行腺体切除加后唇切除术，9例进行了腺体切除加后唇楔形切除加Y-V成形术。以接受腺体切除加后唇楔形切除加Y-V成形术者效果最好。本组12例经尿道手术，手术切除的重点是膀胱颈，两侧叶前列腺合并轻度增生者则根据前列腺厚度适当切除，前列腺凸入尿道腔内者则要切除，要使尿道前列腺部尿道腔达到隧道型，而膀胱三角区至精阜头处应构成平面呈水平型或后倾型膀胱。术后症状均改善或消失。标本病理检查均有前列腺增生。应尽量避免开放性前列腺摘除，因增生腺体体积小，术中剥离常很困难，术后容易发生膀胱颈挛缩，疗效欠佳 ^[5，6] 。

    膀胱颈挛缩是前列腺手术重要的合并症，耻骨上经膀胱前列腺切除手术者可能由于:(1)前列腺窝口创缘全周连 续锁边缝合使颈口收缩过度，12点处纵缝缩窄过多。(2)颈口后唇过高切除不够或未做楔形切除。(3)使用不易吸收的铬制肠线作膀胱颈缝合，全周连续缝合的肠线不易及时断开，膀胱颈口处于较小的状态下瘢痕愈合。(4)导尿管质量差、管径不适宜或留置时间长，局部组织炎症反应重，愈合后产生较多瘢痕组织。(5)术前已合并有膀胱颈挛缩或肥厚，手术时忽略了对膀胱颈挛缩的处理，梗阻未能解除，腺体的创面又发生瘢痕性挛缩，梗阻加重。(6)前列腺增生合并慢性炎症者症状明显，但前列腺不大，术中剥离增生的腺体时界面常不清楚，剥离较困难，腺体残留或前列腺外科包膜损伤，腺窝创面凹凸不平，术后易发生膀胱颈挛缩 ^[7] 。经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩多发生于术前已合并前列腺慢性炎症或纤维化者，因膀胱颈切割过深和电流烧伤膀胱颈部组织，形成瘢痕愈合，进而形成膀胱颈挛缩。电汽化术中汽化高频功率达220～280W，汽化温度高达300℃以上，对膀胱颈部的灼伤重，且有数毫米厚的组织凝固、坏死，易使瘢痕增生过度，形成膀胱颈挛缩 ^[8] 。过去对前列腺术后的膀胱颈挛缩首先在局麻下行尿道扩张，有部分疗效，但我们认为并不能阻止挛缩的进程，如症状无改善，多次盲目扩张易造成假道，目前腔内手术技术日趋成熟，宜尽早手术治疗，本组10例病人采用经尿道行膀胱颈后唇、术后残留前列腺组织电切术或用冷刀切开颈部至电切镜能进入膀胱，换用电切刀切除瘢痕组织，术中尽可能切除残留的前列腺组织，保持膀胱及前列腺部尿道的光整，术后可视排尿情况，决定是否行尿道扩张。对于膀胱颈口狭窄严重的病例，可行冷刀切开至电切刀可伸入膀胱后电切狭窄瘢痕环。否则可行开放手术，本组有3例前列腺术后病人楔形切开膀胱颈后唇，1例病人行后唇楔形切除加Y-V成形术。用此法者效果最好。

    参考文献

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    作者单位:117000辽宁省本溪市中心医院泌尿外科

    (收稿日期:2003-08-03)

    (编辑 李年令)(梁伟)

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