心脏外伤的诊断及治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)11-0996-02
心脏外伤包括心脏贯穿性损伤，是心脏外科的危重急症，常可致死。伤者如送至医院时仍存活，若采取紧急有效的抢救措施，多数是能获救的。我们两所医院1974～2002年共收治心脏外伤104例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者104例，男85例，女19例;年龄12～61岁，平均年龄40岁。致伤原因:锐器伤89例，其中右心室贯通伤77例，左心室贯通伤2例，右心房贯通伤4例，左心房贯通伤2例，主动脉贯通伤2例，下腔静脉贯通伤1例，单纯心包裂伤1例。钝性伤15例，其中右心室破裂伤1例，右心房破裂伤1例，单纯心包积液13例。合并血气胸81例，合并胸骨骨折2例，合并肋骨骨折15例;腹腔脏器损伤17例。
1.2 治疗与结果 本组手术治疗91例，死亡2例，1例左室后壁贯通伤患者因术中心脏骤停死亡，1例因术中输液过多死于急性肺水肿。保守治疗13例，全部治愈。治愈率98.1%。
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2 讨论
2.1 心脏外伤的诊断 凡是胸前部心脏投影区及其附近有伤口，尤其是锐器开放性伤，应想到有心脏损伤的可能性，远离心前区的开放伤应警惕心脏损伤。对于钝性闭合性伤、肋骨或胸骨骨折如有大量血胸、严重休克、心包填塞等症状即要想到心脏裂伤的可能性。心脏贯通性损伤大多引起出血，有时因血液流入胸腔而引起内出血，常不能早期发现，若患者出现全身冷汗、脉细弱、血压下降、烦躁不 安、发绀等休克症状时要想到有大量内出血的可能，要立即行胸腔穿刺。如有大量积血，应尽快开胸探查。急性心包填塞是心脏外伤的主要症状之一 [1，2] 。当心脏破裂或冠状动脉断裂时，心包腔短时间内有大量血液积聚，如果心包裂口相对较小或被血块堵塞，则心包腔内压力急剧上升。在快速出血时，100～200ml血液即足以引起心包填塞综合征，即患者表现出颈静脉怒张、心音遥远、奇脉、血压低、脉压差缩小、中心静脉压增高等。此时心包腔穿刺抽出鲜血即可确诊。但是，如果心包积血已凝固，也可能出现假阴性。对于重症患者，千万不能因做过多的检查而延误治疗。高度怀疑心包填塞时，可紧急在床边行心包穿刺减压。如果患者条件允许，做X线检查见心脏呈三角形或球形、心脏搏动弱或消失可确定诊断;心电图显示低电压、T波、ST段改变可辅助诊断;心脏超声检查见大量心包积液即可明确诊断。心脏非贯通性损伤大多是因胸前壁的剧烈损伤冲击心脏所致。如从高处坠落，胸骨压于硬物上发生胸骨凹陷性骨折;汽车肇事时，司机前胸撞于方向盘上;马蹄踢在胸部;严重爆炸事故、心脏受冲击波撞击等皆可并发心脏非贯通伤。心脏撞伤后的临床症状与冠状动脉栓塞所引起的心肌梗死相似，可出现休克状态。心前区疼痛可向左臂放射，偶尔也有气急、烦躁不安等现象;听诊时，患者可有心律失常、心包摩擦音;心电图显示ST段抬高、T波低平;心肌酶谱增高。病情严重时，可出现传导阻滞或心律失常，导致心搏骤停。心包腔穿刺半数以上可有血性渗出液。
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2.2 心脏外伤的治疗 心脏贯通伤应以手术治疗为主的这一观点已被国内外学者所公认[3～5] 。疑有心脏外伤的患者，立即建立静脉输液通道，应尽快放置中心静脉压测压管，根据中心静脉压测量参数指导输血、输液、抗休克治疗，做好术前准备。如果患者心跳停止，要立即做心脏按摩，但是往往效果不佳，在胸外按摩的同时尽快采取左4肋间前外切口开胸，切开心包直接心脏按摩，往往使患者得救。心脏复跳后，如发现心脏有裂口，争取直接缝合止血;如果无条件缝合时，可用手指压迫控制止血后进手术室进行止血。患者入急诊室经检查疑有心包填塞症时，要立即行心包腔穿刺，心包腔穿刺有鲜血抽出即证明有心脏裂伤，同时心包腔穿刺是心包填塞症的主要非手术疗法，抽出血100～200ml，可缓解心包填塞对心脏的压迫，对改善手术前条件、提高手术效果、减少手术死亡率等方面是很有益处的;在无条件手术时可作为急救处理手段，以争取转院手术的时机。因此，心包腔穿刺应予足够重视。心包腔穿刺点以左侧肋弓近剑突处为最好，方向对向左锁骨中点，与皮肤成30°角，负压吸引下进针。操作时患者取半坐位较方便，如情况不允许坐起，则可平卧穿刺。一旦证实有心包填塞，应尽早手术解除心脏压迫、控制出血、清除心包积血;即便出血停止也应手术缝合止血，以免伤口血凝块脱落，再度出血，同时清除积血对防止后期并发心包炎或心包粘连是有益处的。
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2.3 手术 以浅的气管内插管全身麻醉为宜。为避免不必要的翻动导致休克加重，体位宜取平卧位或左胸稍高位。为能尽快接近和充分暴露心脏及大血管，切口多取左4肋间前外侧切口，必要时可双侧开胸。心脏修补方法:先缝好心包支持线，提起支持线切开心包，心包切开后可能大量出血，因此，切开心包前必须显露好手术野，准备好吸引器和充足的血源;迅速清除积血块，探得裂伤并以手指压迫止血;对心耳或心房出血者可用心耳钳控制出血;对于心脏膈面或后壁裂伤，必须翻动心脏者，可由助手用手托起心脏，既能稳定心脏，又能移动心脏，手指分开处，正好显露心脏伤口，并不妨碍操作。每缝合一针后即使心脏恢复原位，待心搏恢复正常缝合第二针。因为心脏移位容易引起心搏骤停，故应特别注意。常用3-0或4-0双头针无损伤尼龙线，加用涤纶小垫片褥式间断缝合，缝线穿过心壁时，最好不穿过心内膜，因为缝线暴露于心腔内，有引起心腔内血栓 形成的危险。当心壁裂口较大时，手指可插入裂口暂时止血，此时应特别仔细，避免暴力，手应随心脏搏动而适当活动，以防裂口扩大。可先在裂口周围作一荷包缝合，将手指从裂口内缓慢退出，轻轻拉拢缝线，关闭裂口，再指压止血，然后用褥式加垫片间断缝合。如无尼龙片，可用自体心包替代。靠近冠状动脉的裂伤，可采取超越冠状动脉，经冠状动脉下潜行的方法缝合。对冠状动脉主干裂伤，切勿结扎，必须仔细端端间断缝合，如果缝合后血流通过不良时，要在体外循环下行冠状动脉搭桥术。心壁裂伤处理后，应仔细检查有无房室间隔和心脏瓣膜的损伤。如能触及震颤是心内结构损伤的迹象，如能确诊，可在体外循环下进行手术治疗。
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心脏非贯通伤以保守疗法为主。宜给予静卧、纠正低血容量和缺氧、镇痛、营养心肌、利尿和扩张血管等治疗以减轻心脏负荷。如有心包积液应作心包腔穿刺。在此期间心包填塞症状加重，仍需采取手术治疗。心脏异物可在心包腔内，也可嵌入心肌或在心腔内，处理上视情况而定。根据外伤史、X线胸片与超声心动检查，对异物诊断及定位有很大的帮助。心脏异物原则上需要手术摘除，如果异物较小而未引起任何症状，可无需手术摘除。异物较大则可引起感染、心律紊乱，异物有刺穿心壁和大血管而引起大出血的危险，应及早手术摘除异物。
参考文献
1 黄卫江，王焕英.创伤性心脏压塞8例.中华创伤杂志，1999，15(2):88.
2 王志维，高尚志，林道明，等.开放性心脏创伤14例临床分析.中国胸心血管临床杂志，1999，6(1):40-41.
3 刘维永，易定华，杨景学，等.心脏伤的急救处理.中华创伤杂志，1992，8(2):149-151.
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4 蒋振斌，周光华，范清，等.心脏创伤22例的诊断和处理.中华创伤杂志，1995，11(6):359-361.
5 Jebara VA，SaadeB.Penetrating wounds to the heart:A war time experiˉence.Ann Thorac Surg，1989，47(2):250-253.
作者单位:1 110024辽宁沈阳医学院附属中心医院胸心外科
2 110001沈阳中国医科大学第一临床学院心脏外科
(收稿日期:2003-11-01)
(编辑 李年令), http://www.100md.com(周晓光)
心脏外伤包括心脏贯穿性损伤，是心脏外科的危重急症，常可致死。伤者如送至医院时仍存活，若采取紧急有效的抢救措施，多数是能获救的。我们两所医院1974～2002年共收治心脏外伤104例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者104例，男85例，女19例;年龄12～61岁，平均年龄40岁。致伤原因:锐器伤89例，其中右心室贯通伤77例，左心室贯通伤2例，右心房贯通伤4例，左心房贯通伤2例，主动脉贯通伤2例，下腔静脉贯通伤1例，单纯心包裂伤1例。钝性伤15例，其中右心室破裂伤1例，右心房破裂伤1例，单纯心包积液13例。合并血气胸81例，合并胸骨骨折2例，合并肋骨骨折15例;腹腔脏器损伤17例。
1.2 治疗与结果 本组手术治疗91例，死亡2例，1例左室后壁贯通伤患者因术中心脏骤停死亡，1例因术中输液过多死于急性肺水肿。保守治疗13例，全部治愈。治愈率98.1%。
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2 讨论
2.1 心脏外伤的诊断 凡是胸前部心脏投影区及其附近有伤口，尤其是锐器开放性伤，应想到有心脏损伤的可能性，远离心前区的开放伤应警惕心脏损伤。对于钝性闭合性伤、肋骨或胸骨骨折如有大量血胸、严重休克、心包填塞等症状即要想到心脏裂伤的可能性。心脏贯通性损伤大多引起出血，有时因血液流入胸腔而引起内出血，常不能早期发现，若患者出现全身冷汗、脉细弱、血压下降、烦躁不 安、发绀等休克症状时要想到有大量内出血的可能，要立即行胸腔穿刺。如有大量积血，应尽快开胸探查。急性心包填塞是心脏外伤的主要症状之一 [1，2] 。当心脏破裂或冠状动脉断裂时，心包腔短时间内有大量血液积聚，如果心包裂口相对较小或被血块堵塞，则心包腔内压力急剧上升。在快速出血时，100～200ml血液即足以引起心包填塞综合征，即患者表现出颈静脉怒张、心音遥远、奇脉、血压低、脉压差缩小、中心静脉压增高等。此时心包腔穿刺抽出鲜血即可确诊。但是，如果心包积血已凝固，也可能出现假阴性。对于重症患者，千万不能因做过多的检查而延误治疗。高度怀疑心包填塞时，可紧急在床边行心包穿刺减压。如果患者条件允许，做X线检查见心脏呈三角形或球形、心脏搏动弱或消失可确定诊断;心电图显示低电压、T波、ST段改变可辅助诊断;心脏超声检查见大量心包积液即可明确诊断。心脏非贯通性损伤大多是因胸前壁的剧烈损伤冲击心脏所致。如从高处坠落，胸骨压于硬物上发生胸骨凹陷性骨折;汽车肇事时，司机前胸撞于方向盘上;马蹄踢在胸部;严重爆炸事故、心脏受冲击波撞击等皆可并发心脏非贯通伤。心脏撞伤后的临床症状与冠状动脉栓塞所引起的心肌梗死相似，可出现休克状态。心前区疼痛可向左臂放射，偶尔也有气急、烦躁不安等现象;听诊时，患者可有心律失常、心包摩擦音;心电图显示ST段抬高、T波低平;心肌酶谱增高。病情严重时，可出现传导阻滞或心律失常，导致心搏骤停。心包腔穿刺半数以上可有血性渗出液。
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2.2 心脏外伤的治疗 心脏贯通伤应以手术治疗为主的这一观点已被国内外学者所公认[3～5] 。疑有心脏外伤的患者，立即建立静脉输液通道，应尽快放置中心静脉压测压管，根据中心静脉压测量参数指导输血、输液、抗休克治疗，做好术前准备。如果患者心跳停止，要立即做心脏按摩，但是往往效果不佳，在胸外按摩的同时尽快采取左4肋间前外切口开胸，切开心包直接心脏按摩，往往使患者得救。心脏复跳后，如发现心脏有裂口，争取直接缝合止血;如果无条件缝合时，可用手指压迫控制止血后进手术室进行止血。患者入急诊室经检查疑有心包填塞症时，要立即行心包腔穿刺，心包腔穿刺有鲜血抽出即证明有心脏裂伤，同时心包腔穿刺是心包填塞症的主要非手术疗法，抽出血100～200ml，可缓解心包填塞对心脏的压迫，对改善手术前条件、提高手术效果、减少手术死亡率等方面是很有益处的;在无条件手术时可作为急救处理手段，以争取转院手术的时机。因此，心包腔穿刺应予足够重视。心包腔穿刺点以左侧肋弓近剑突处为最好，方向对向左锁骨中点，与皮肤成30°角，负压吸引下进针。操作时患者取半坐位较方便，如情况不允许坐起，则可平卧穿刺。一旦证实有心包填塞，应尽早手术解除心脏压迫、控制出血、清除心包积血;即便出血停止也应手术缝合止血，以免伤口血凝块脱落，再度出血，同时清除积血对防止后期并发心包炎或心包粘连是有益处的。
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2.3 手术 以浅的气管内插管全身麻醉为宜。为避免不必要的翻动导致休克加重，体位宜取平卧位或左胸稍高位。为能尽快接近和充分暴露心脏及大血管，切口多取左4肋间前外侧切口，必要时可双侧开胸。心脏修补方法:先缝好心包支持线，提起支持线切开心包，心包切开后可能大量出血，因此，切开心包前必须显露好手术野，准备好吸引器和充足的血源;迅速清除积血块，探得裂伤并以手指压迫止血;对心耳或心房出血者可用心耳钳控制出血;对于心脏膈面或后壁裂伤，必须翻动心脏者，可由助手用手托起心脏，既能稳定心脏，又能移动心脏，手指分开处，正好显露心脏伤口，并不妨碍操作。每缝合一针后即使心脏恢复原位，待心搏恢复正常缝合第二针。因为心脏移位容易引起心搏骤停，故应特别注意。常用3-0或4-0双头针无损伤尼龙线，加用涤纶小垫片褥式间断缝合，缝线穿过心壁时，最好不穿过心内膜，因为缝线暴露于心腔内，有引起心腔内血栓 形成的危险。当心壁裂口较大时，手指可插入裂口暂时止血，此时应特别仔细，避免暴力，手应随心脏搏动而适当活动，以防裂口扩大。可先在裂口周围作一荷包缝合，将手指从裂口内缓慢退出，轻轻拉拢缝线，关闭裂口，再指压止血，然后用褥式加垫片间断缝合。如无尼龙片，可用自体心包替代。靠近冠状动脉的裂伤，可采取超越冠状动脉，经冠状动脉下潜行的方法缝合。对冠状动脉主干裂伤，切勿结扎，必须仔细端端间断缝合，如果缝合后血流通过不良时，要在体外循环下行冠状动脉搭桥术。心壁裂伤处理后，应仔细检查有无房室间隔和心脏瓣膜的损伤。如能触及震颤是心内结构损伤的迹象，如能确诊，可在体外循环下进行手术治疗。
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心脏非贯通伤以保守疗法为主。宜给予静卧、纠正低血容量和缺氧、镇痛、营养心肌、利尿和扩张血管等治疗以减轻心脏负荷。如有心包积液应作心包腔穿刺。在此期间心包填塞症状加重，仍需采取手术治疗。心脏异物可在心包腔内，也可嵌入心肌或在心腔内，处理上视情况而定。根据外伤史、X线胸片与超声心动检查，对异物诊断及定位有很大的帮助。心脏异物原则上需要手术摘除，如果异物较小而未引起任何症状，可无需手术摘除。异物较大则可引起感染、心律紊乱，异物有刺穿心壁和大血管而引起大出血的危险，应及早手术摘除异物。
参考文献
1 黄卫江，王焕英.创伤性心脏压塞8例.中华创伤杂志，1999，15(2):88.
2 王志维，高尚志，林道明，等.开放性心脏创伤14例临床分析.中国胸心血管临床杂志，1999，6(1):40-41.
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, 百拇医药
4 蒋振斌，周光华，范清，等.心脏创伤22例的诊断和处理.中华创伤杂志，1995，11(6):359-361.
5 Jebara VA，SaadeB.Penetrating wounds to the heart:A war time experiˉence.Ann Thorac Surg，1989，47(2):250-253.
作者单位:1 110024辽宁沈阳医学院附属中心医院胸心外科
2 110001沈阳中国医科大学第一临床学院心脏外科
(收稿日期:2003-11-01)
(编辑 李年令), http://www.100md.com(周晓光)