住院病人不明原因猝死23例尸检分析
【摘要】 目的 探讨住院病人猝死的原因。方法 对23例住院猝死病人的病历和尸检记录进行回顾性分析。结果 23例中，心血管疾病死亡13例(56.5%)，其中心肌梗死并发心脏破裂7例(30.4%);呼吸系统疾病7例(30.4%)，其中肺梗死5例(21.7%);脑血管疾病3例(13.0%)。结论 心肌梗死致心脏破裂、肺栓塞和急性脑血管病致脑疝是猝死的主要原因。
关键词 猝死 尸检
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1100-03
猝死指自然发生的、非预期的突然死亡，不论有否病史提供的可能死因。猝死可发生在医院外或医院内，可发生在医院的任一科室。猝死的时间界定包括症状出现后1h内、6h内和24h内死亡。本文按WHO的标准，以24h内死亡为猝死标准，回顾性分析了1988年5月～1997年1月间23例住院病人猝死的尸检死因。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
23例中，男16例，女7例，年龄36～80岁，平均年龄(55.3±13.1)岁。临床诊断冠心病、心肌梗死(心梗)10例，脑梗死3例，恶性肿瘤2例，外科手术后2例，风湿性心瓣膜病、猝死、肺囊肿、骨髓异常综合征、格林-巴利综合征和糖尿病酮症酸中毒各1例。猝死病人的首发表现多为突发抽搐、意识丧失或突发呼吸困难、血压下降或突然死亡。
2 尸检所见
心血管原因死亡13例(56.5%)，包括心梗并发心脏破裂7例，心衰2例，肺癌心脏转移并发心脏破裂、主动脉夹层动脉瘤破裂、主动脉根部假性动脉瘤破裂以及心脏骤停各1例。呼吸道原因7例(30.4%)，包括肺梗死5例，急性肺水肿和肺巨大囊肿破裂致呼吸道窒息各1例。脑血管原因3例(13.0%)，分别为蛛网膜下腔出血、小脑出血和椎-基底动脉闭塞，见表1。
3 讨论
, 百拇医药
猝死最常见于心血管系统疾病，其它依次为中枢神经系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等，其中又以冠心病居多，还有主动脉夹层动脉瘤破裂、肺栓塞、急性出血坏死性胰腺炎、蛛网膜下腔出血和脑出血、消化道出血等 [1，2] 。本文结果表明，心、肺、脑是引起猝死的主要疾病器官，心梗致心脏破裂、肺栓塞和急性脑血管病致脑疝是猝死的主要死因。
心源性猝死绝大多数由冠心病所致。冠状动脉主干或主要分支的急性闭塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗 死心肌或室壁瘤的破裂。Kasthuri等 [3]报道，13例猝死病人中，12例为心血管病变引起，3支血管病变占8例(66.7%)。Hutchins等 [4] 报道153例急性心梗死亡病人，47例(30.7%)出现心脏破裂，多在心梗后24～72h，多为多支血管病变，女性心脏破裂率高于男性(男女比为19.6%:61%)，破裂部位前壁45%，后壁38%，侧壁9%，心尖部6%，右室2% [5] 。其它心脏疾病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、高血压性心脏病等都可引起猝死。缺乏任何心脏结构性异常的原发性心电不稳包括原发性室性心律失常、QT间期延长综合征、预激综合征等也会发生心性猝死 [6] 。本组1例病人猝死，尸检未发现可以解释死因的病理改变，考虑系原发性心脏骤停。
, 百拇医药
大宗尸检报告，肺栓塞占死亡原因的10%左右 [7] 。Wijdicks和Scott报道，30例肺栓塞病人中有一半表现为猝死 [8] 。刘明溱和彭柏颉 [9] 报道8例尸检证实的肺栓塞病人，只有3例考虑可能死于肺栓塞，其他5例临床诊断为猝死或心脏骤停。本组5例肺栓塞，占21.7%，4例栓子来源分别为门静脉血栓、下肢静脉血栓、右心房附壁血栓和人工血管附壁血栓，1例栓子来源未明。在老年人，因脑血管病、骨折而卧床的病人和手术(尤其盆腔、前列腺手术)后的病人，要注意静脉血栓形成，进而出现肺栓塞的可能。对可疑病人要行血气分析、胸部X线、放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺血管造影等检查，尤其要注意与冠心病的鉴别，不要简单地根据心电图出现冠状动脉供血不足或心肌梗死而满足于此诊断，从而造成肺栓塞的漏诊。
头颅CT、MRI等神经影像技术的发展，对绝大多数急性脑血管病能在病人死前做出正确诊断。但也有少部分脑血管病病人表现为猝死，亦称脑性猝死，多为动脉瘤性蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑干出血、基底动脉闭塞等。Huang和van Gelder的汇总分析表明，动脉瘤蛛网膜下腔出血的猝死危险为12.4%，后循环动脉瘤的猝死危险更高，达44.7% [10] 。重型小脑出血多以猝死为主要表现，临床误诊率较高。朱少华等 [11] 报道7例小脑出血引起的猝死，主要是小脑扁桃体疝压迫延髓生命中枢所致。也有报道大脑半球梗塞在病情好转时突然意外死亡，未获得尸检的证据，推
, 百拇医药
表1 23例猝死病人的死因略
测可能是由于半球梗塞诱发自主神经系统异常和心脏电生理变化所致 [12] 。呼吸衰竭和自主神经功能障碍是格林-巴利综合征的主要死亡原因 [13] 。本组1例格林-巴利综合征病人，在病情好转情况下突然出现呼吸困难、窦性心动过速，1h死亡。尸检所见为急性肺水肿，未提供肺栓塞、心脏以及其它脏器死因的病理证据，考虑是由于自主神经功能障碍引起心功能衰竭所致。这例病人的临床经过提示格林-巴利综合征病人心脏监护的重要意义。
通过本文结果和文献报道，对冠心病多支血管病变、卧床或手术后等具有猝死危险因素的病人要密切监测，早期采取预防和治疗措施。
参考文献
1 竺可青，章锁江.成人不明原因猝死118例死因分析.急诊医学，2000，9:389-390.
, http://www.100md.com
2 毛利民，张文记，陈曼丽，等.49例老年人猝死的临床与病理分 析.中华老年医学杂志，1994，13:239-240.
3 Kasthuri AS，Handa A，Niyogi M，et al.Sudden death:a clinic pathologiˉcalstudy.J Assoc Physicians India，2002，50:551-553.
4 Hutchins KD，Skurnick J，Lavenhar M，et al.Cardiac rupture in acute myocardial infarction:a ressessment.Am J Forensic Med Pathol，2002，23:78-82.
5 Daisley H.Pulmonary embolism as a cause of death.West IndianMed J，1990，39:86-90.
, http://www.100md.com
6 刘卓敏，邱龄.心源性猝死的定义和病因.医师进修杂志，1999，22:5-7.
7 Gallerani M，Manfredini R，Ricci L，et al.Sudden death from pulmonary thromboembolism:chronobiological aspects.Eur Heart J，1992，13:661-665.
8 Wijdicks EF，Scott JP.Pulmonary embolism associated iwth acute stroke.MayoClin Proc，1997，72:297-300.
9 刘明溱，彭柏颉.肺动脉栓塞致猝死8例临床分析.医师进修杂志，2000，23:31-34.
10 Huang J，van Gelder JM.The probability of sudden death from rupture of in
, 百拇医药
tracranial aneurysms:a meta-analysis.Neurosurgery，2002，51:1101-1105.
11 朱少华，龚云鹤，张玲莉.7例小脑出血猝死的报告.中国法医学杂志，1994，9:180-181.
12 廖志敏，辛明志，田时雨，等.半球卒中与猝死.脑与神经疾病杂志，1999，7:243-244.
13 van Der Meche FG.van Doorn PA Guillain-Barre Syndrome.Curr Treat Options Neurol，2000，2:507-516.
作者单位:1 110005沈阳铁路局中心医院
2 110016沈阳军区总医院神经内科和病理科
3 114000辽宁鞍山解放军93101部队卫生队
(收稿日期:2003-08-26)
(编辑 曲全), http://www.100md.com(窦文波)
关键词 猝死 尸检
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1100-03
猝死指自然发生的、非预期的突然死亡，不论有否病史提供的可能死因。猝死可发生在医院外或医院内，可发生在医院的任一科室。猝死的时间界定包括症状出现后1h内、6h内和24h内死亡。本文按WHO的标准，以24h内死亡为猝死标准，回顾性分析了1988年5月～1997年1月间23例住院病人猝死的尸检死因。现报告如下。
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1 临床资料
23例中，男16例，女7例，年龄36～80岁，平均年龄(55.3±13.1)岁。临床诊断冠心病、心肌梗死(心梗)10例，脑梗死3例，恶性肿瘤2例，外科手术后2例，风湿性心瓣膜病、猝死、肺囊肿、骨髓异常综合征、格林-巴利综合征和糖尿病酮症酸中毒各1例。猝死病人的首发表现多为突发抽搐、意识丧失或突发呼吸困难、血压下降或突然死亡。
2 尸检所见
心血管原因死亡13例(56.5%)，包括心梗并发心脏破裂7例，心衰2例，肺癌心脏转移并发心脏破裂、主动脉夹层动脉瘤破裂、主动脉根部假性动脉瘤破裂以及心脏骤停各1例。呼吸道原因7例(30.4%)，包括肺梗死5例，急性肺水肿和肺巨大囊肿破裂致呼吸道窒息各1例。脑血管原因3例(13.0%)，分别为蛛网膜下腔出血、小脑出血和椎-基底动脉闭塞，见表1。
3 讨论
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猝死最常见于心血管系统疾病，其它依次为中枢神经系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等，其中又以冠心病居多，还有主动脉夹层动脉瘤破裂、肺栓塞、急性出血坏死性胰腺炎、蛛网膜下腔出血和脑出血、消化道出血等 [1，2] 。本文结果表明，心、肺、脑是引起猝死的主要疾病器官，心梗致心脏破裂、肺栓塞和急性脑血管病致脑疝是猝死的主要死因。
心源性猝死绝大多数由冠心病所致。冠状动脉主干或主要分支的急性闭塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗 死心肌或室壁瘤的破裂。Kasthuri等 [3]报道，13例猝死病人中，12例为心血管病变引起，3支血管病变占8例(66.7%)。Hutchins等 [4] 报道153例急性心梗死亡病人，47例(30.7%)出现心脏破裂，多在心梗后24～72h，多为多支血管病变，女性心脏破裂率高于男性(男女比为19.6%:61%)，破裂部位前壁45%，后壁38%，侧壁9%，心尖部6%，右室2% [5] 。其它心脏疾病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、高血压性心脏病等都可引起猝死。缺乏任何心脏结构性异常的原发性心电不稳包括原发性室性心律失常、QT间期延长综合征、预激综合征等也会发生心性猝死 [6] 。本组1例病人猝死，尸检未发现可以解释死因的病理改变，考虑系原发性心脏骤停。
, 百拇医药
大宗尸检报告，肺栓塞占死亡原因的10%左右 [7] 。Wijdicks和Scott报道，30例肺栓塞病人中有一半表现为猝死 [8] 。刘明溱和彭柏颉 [9] 报道8例尸检证实的肺栓塞病人，只有3例考虑可能死于肺栓塞，其他5例临床诊断为猝死或心脏骤停。本组5例肺栓塞，占21.7%，4例栓子来源分别为门静脉血栓、下肢静脉血栓、右心房附壁血栓和人工血管附壁血栓，1例栓子来源未明。在老年人，因脑血管病、骨折而卧床的病人和手术(尤其盆腔、前列腺手术)后的病人，要注意静脉血栓形成，进而出现肺栓塞的可能。对可疑病人要行血气分析、胸部X线、放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺血管造影等检查，尤其要注意与冠心病的鉴别，不要简单地根据心电图出现冠状动脉供血不足或心肌梗死而满足于此诊断，从而造成肺栓塞的漏诊。
头颅CT、MRI等神经影像技术的发展，对绝大多数急性脑血管病能在病人死前做出正确诊断。但也有少部分脑血管病病人表现为猝死，亦称脑性猝死，多为动脉瘤性蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑干出血、基底动脉闭塞等。Huang和van Gelder的汇总分析表明，动脉瘤蛛网膜下腔出血的猝死危险为12.4%，后循环动脉瘤的猝死危险更高，达44.7% [10] 。重型小脑出血多以猝死为主要表现，临床误诊率较高。朱少华等 [11] 报道7例小脑出血引起的猝死，主要是小脑扁桃体疝压迫延髓生命中枢所致。也有报道大脑半球梗塞在病情好转时突然意外死亡，未获得尸检的证据，推
, 百拇医药
表1 23例猝死病人的死因略
测可能是由于半球梗塞诱发自主神经系统异常和心脏电生理变化所致 [12] 。呼吸衰竭和自主神经功能障碍是格林-巴利综合征的主要死亡原因 [13] 。本组1例格林-巴利综合征病人，在病情好转情况下突然出现呼吸困难、窦性心动过速，1h死亡。尸检所见为急性肺水肿，未提供肺栓塞、心脏以及其它脏器死因的病理证据，考虑是由于自主神经功能障碍引起心功能衰竭所致。这例病人的临床经过提示格林-巴利综合征病人心脏监护的重要意义。
通过本文结果和文献报道，对冠心病多支血管病变、卧床或手术后等具有猝死危险因素的病人要密切监测，早期采取预防和治疗措施。
参考文献
1 竺可青，章锁江.成人不明原因猝死118例死因分析.急诊医学，2000，9:389-390.
, http://www.100md.com
2 毛利民，张文记，陈曼丽，等.49例老年人猝死的临床与病理分 析.中华老年医学杂志，1994，13:239-240.
3 Kasthuri AS，Handa A，Niyogi M，et al.Sudden death:a clinic pathologiˉcalstudy.J Assoc Physicians India，2002，50:551-553.
4 Hutchins KD，Skurnick J，Lavenhar M，et al.Cardiac rupture in acute myocardial infarction:a ressessment.Am J Forensic Med Pathol，2002，23:78-82.
5 Daisley H.Pulmonary embolism as a cause of death.West IndianMed J，1990，39:86-90.
, http://www.100md.com
6 刘卓敏，邱龄.心源性猝死的定义和病因.医师进修杂志，1999，22:5-7.
7 Gallerani M，Manfredini R，Ricci L，et al.Sudden death from pulmonary thromboembolism:chronobiological aspects.Eur Heart J，1992，13:661-665.
8 Wijdicks EF，Scott JP.Pulmonary embolism associated iwth acute stroke.MayoClin Proc，1997，72:297-300.
9 刘明溱，彭柏颉.肺动脉栓塞致猝死8例临床分析.医师进修杂志，2000，23:31-34.
10 Huang J，van Gelder JM.The probability of sudden death from rupture of in
, 百拇医药
tracranial aneurysms:a meta-analysis.Neurosurgery，2002，51:1101-1105.
11 朱少华，龚云鹤，张玲莉.7例小脑出血猝死的报告.中国法医学杂志，1994，9:180-181.
12 廖志敏，辛明志，田时雨，等.半球卒中与猝死.脑与神经疾病杂志，1999，7:243-244.
13 van Der Meche FG.van Doorn PA Guillain-Barre Syndrome.Curr Treat Options Neurol，2000，2:507-516.
作者单位:1 110005沈阳铁路局中心医院
2 110016沈阳军区总医院神经内科和病理科
3 114000辽宁鞍山解放军93101部队卫生队
(收稿日期:2003-08-26)
(编辑 曲全), http://www.100md.com(窦文波)