腹腔镜胆囊切除术223例治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)11-1002-02
我院自1999年9月～2003年5月共实施腹腔镜胆囊切除术(LC)223例，现就如何减少并发症谈一些体会。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组223例，男48例，女175例，年龄23～78岁。慢性结石性胆囊炎197例，急性胆囊炎或胆囊积脓24例，术后发现胆囊癌2例。合并高血压18例，糖尿病10例，心脏疾病59例，肝硬化6例，下腹部手术史14例。
1.2 方法 LC操作要点:①闭合法建立气腹，气腹压保持在1.5～2.0kPa。②按“四孔技术”施入腹腔镜，首先环视1周，对腹腔脏器及胆囊周围有一宏观形态上的了解，仔细观察Calot三角的解剖关系。③显露Calot三角区，切开胆囊蒂上腹膜，在胆囊动脉与胆总管之间开窗，提起胆囊蒂从下或从后解剖，在胆囊管上夹3个钛夹，于远侧钛夹之间剪断，同样方法处理胆囊动脉。钳夹已离断的胆囊管，拉向前腹壁，使胆囊浆膜处于紧张状态，分离胆囊。分离困难时可采用顺逆结合切除胆囊。
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2 结果
全部病例均在全麻下实施，206例LC成功，中转开腹胆囊切除术17例，术后置引流管38例，无胆道及其它脏器副损伤，术后因钛夹脱落致胆囊管残端瘘2例，行2次手术，无其它严重并发症发生。
3 讨论
3.1 合理掌握适应证 原则上胆总管畅通的需行单纯胆囊切除术的病人均可在LC下完成手术 [1] ，但在具体选择上有较大区别，如急性胆囊炎、胆囊萎缩、肥胖、有上腹部手术史等在开展LC初期相对禁忌。最初应严格筛选病例，多选择年轻、全身情况好，合并症少，粘连程度轻的单纯胆囊结石病例，成功后可增强开展此项业务的信心。随着临床经验的不断积累，可逐步扩大指征、稳步过渡。必须明确以下几点:①LC不能完全替代剖腹胆囊切除;②不可盲目地扩大LC的适应证范围;③确诊或可疑胆囊恶性肿瘤者，合并胰腺炎或急性胆管炎者，原发性肝内胆管结石者应行剖腹手术。
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3.2 加强基本功训练 腹腔镜手术是在二维放大图像下进行间接操作的手术，且有视野开阔、光照度好的特点，但缺乏手指灵敏的触觉，缺乏立体感。对术者的眼、手、脚的协调性以及与助手间的配合比开腹手术要求高。普外科医师看了此类手术后往往会产生“一看就会”的错觉，不经过严格的技能培训便仓促上阵，结果发生了一些严重的并发症。我的体会是基层医院要顺利开展此项业务，起初必须请有经验的LC医师操作，本院医师在反复配合手术过程中熟练器械功能和正确使用方法，加强基本技能的培训，建议行“模拟箱”训练，经过艰苦的磨练后方可运用自如，减少并发症的发生。
3.3 强化LC的规范化操作 ①遵循闭合法建立气腹的原则，合适的气腹压应保持在1.5～2.0kPa。机体对气腹有一系列病理生理反应 [2] ，主要表现为心肺功能下降，肝肾血流减少等。我们对严重心、肺、肝、肾功能不全者非常重视，大部分病例予以放弃，本组中有25例经内科纠正后LC成功，同时术中不能随意增加气腹压，以免发生生命危险。②第一穿刺孔是在盲目下进行的，处理不当会造成血管和内脏损伤，我们主张术时持续缓慢旋转进锥，切勿粗暴操作。将有上腹部手术病史，尤其术后肠粘连反复发作者列为绝对禁忌证。③术中操作应遵守稳、准、轻的原则，解剖Calot三角时应沿胆囊壁找到胆囊壶腹与胆囊管的交界部，不必向肝外胆管方向过多解剖，三角区内结构采用钝性分离法，不盲目止血以免增加损伤机会。④钳夹、剪断任何管道结构前务必放松牵引，反复辨认。时常警惕肝门结构有无先天变异及特殊病理畸形，手术开始和结束前一定要环视腹腔1周，绝不放过任何疑点。⑤胆囊呈急性化脓性炎症，与周围组织广泛粘连、充血、水肿、积脓、张力大，其颈部常有结石嵌顿，胆囊管位置与胆总管行程往往难以辨认，应先行胆囊穿刺减压，此法可减少术野和腹腔污染机会。颈部结石若影响暴露，可挤压入胆囊内，如无法松动，应紧靠结石嵌顿处解剖胆囊管0.3～0.5cm，于胆总管侧胆囊管可仅施一 枚钛夹，紧贴结石嵌顿处切断胆囊管，再按常法切除胆囊。⑥胆囊动脉不可“骨骼化”，只要看清动脉走行，稍作分离即可上夹。
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3.4 及时中转开腹 中转开腹手术是减少并发症的重要措施，出现以下情况应及时中转开腹:①腹腔广泛致密粘连，无法暴露肝胆区，胆囊严重粘连，可疑胆囊肠瘘或胆道瘘，胆囊三角“冰冻样”粘连;②胆囊萎缩伴有“胼胝性”粘连，胆囊管极短，其管腔多已纤维化闭塞，Calot三角有肿大淋巴结占据;③术中胆道及空腔脏器损伤;④镜下无法控制的出血;⑤可疑胆囊有恶变;⑥因机械故障而致影像模糊。
参考文献
1 朱炳光，唐增杰.腹腔镜胆囊切除术11654例报告.中国实用外科杂志，1998，5:279.
2 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策，昆明:云南科技出版社，1997，53.
作者单位:714000陕西省中医学校附属医院
(收稿日期:2003-09-25)
(编辑 使臻), 百拇医药(杨忠耀)
我院自1999年9月～2003年5月共实施腹腔镜胆囊切除术(LC)223例，现就如何减少并发症谈一些体会。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组223例，男48例，女175例，年龄23～78岁。慢性结石性胆囊炎197例，急性胆囊炎或胆囊积脓24例，术后发现胆囊癌2例。合并高血压18例，糖尿病10例，心脏疾病59例，肝硬化6例，下腹部手术史14例。
1.2 方法 LC操作要点:①闭合法建立气腹，气腹压保持在1.5～2.0kPa。②按“四孔技术”施入腹腔镜，首先环视1周，对腹腔脏器及胆囊周围有一宏观形态上的了解，仔细观察Calot三角的解剖关系。③显露Calot三角区，切开胆囊蒂上腹膜，在胆囊动脉与胆总管之间开窗，提起胆囊蒂从下或从后解剖，在胆囊管上夹3个钛夹，于远侧钛夹之间剪断，同样方法处理胆囊动脉。钳夹已离断的胆囊管，拉向前腹壁，使胆囊浆膜处于紧张状态，分离胆囊。分离困难时可采用顺逆结合切除胆囊。
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2 结果
全部病例均在全麻下实施，206例LC成功，中转开腹胆囊切除术17例，术后置引流管38例，无胆道及其它脏器副损伤，术后因钛夹脱落致胆囊管残端瘘2例，行2次手术，无其它严重并发症发生。
3 讨论
3.1 合理掌握适应证 原则上胆总管畅通的需行单纯胆囊切除术的病人均可在LC下完成手术 [1] ，但在具体选择上有较大区别，如急性胆囊炎、胆囊萎缩、肥胖、有上腹部手术史等在开展LC初期相对禁忌。最初应严格筛选病例，多选择年轻、全身情况好，合并症少，粘连程度轻的单纯胆囊结石病例，成功后可增强开展此项业务的信心。随着临床经验的不断积累，可逐步扩大指征、稳步过渡。必须明确以下几点:①LC不能完全替代剖腹胆囊切除;②不可盲目地扩大LC的适应证范围;③确诊或可疑胆囊恶性肿瘤者，合并胰腺炎或急性胆管炎者，原发性肝内胆管结石者应行剖腹手术。
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3.2 加强基本功训练 腹腔镜手术是在二维放大图像下进行间接操作的手术，且有视野开阔、光照度好的特点，但缺乏手指灵敏的触觉，缺乏立体感。对术者的眼、手、脚的协调性以及与助手间的配合比开腹手术要求高。普外科医师看了此类手术后往往会产生“一看就会”的错觉，不经过严格的技能培训便仓促上阵，结果发生了一些严重的并发症。我的体会是基层医院要顺利开展此项业务，起初必须请有经验的LC医师操作，本院医师在反复配合手术过程中熟练器械功能和正确使用方法，加强基本技能的培训，建议行“模拟箱”训练，经过艰苦的磨练后方可运用自如，减少并发症的发生。
3.3 强化LC的规范化操作 ①遵循闭合法建立气腹的原则，合适的气腹压应保持在1.5～2.0kPa。机体对气腹有一系列病理生理反应 [2] ，主要表现为心肺功能下降，肝肾血流减少等。我们对严重心、肺、肝、肾功能不全者非常重视，大部分病例予以放弃，本组中有25例经内科纠正后LC成功，同时术中不能随意增加气腹压，以免发生生命危险。②第一穿刺孔是在盲目下进行的，处理不当会造成血管和内脏损伤，我们主张术时持续缓慢旋转进锥，切勿粗暴操作。将有上腹部手术病史，尤其术后肠粘连反复发作者列为绝对禁忌证。③术中操作应遵守稳、准、轻的原则，解剖Calot三角时应沿胆囊壁找到胆囊壶腹与胆囊管的交界部，不必向肝外胆管方向过多解剖，三角区内结构采用钝性分离法，不盲目止血以免增加损伤机会。④钳夹、剪断任何管道结构前务必放松牵引，反复辨认。时常警惕肝门结构有无先天变异及特殊病理畸形，手术开始和结束前一定要环视腹腔1周，绝不放过任何疑点。⑤胆囊呈急性化脓性炎症，与周围组织广泛粘连、充血、水肿、积脓、张力大，其颈部常有结石嵌顿，胆囊管位置与胆总管行程往往难以辨认，应先行胆囊穿刺减压，此法可减少术野和腹腔污染机会。颈部结石若影响暴露，可挤压入胆囊内，如无法松动，应紧靠结石嵌顿处解剖胆囊管0.3～0.5cm，于胆总管侧胆囊管可仅施一 枚钛夹，紧贴结石嵌顿处切断胆囊管，再按常法切除胆囊。⑥胆囊动脉不可“骨骼化”，只要看清动脉走行，稍作分离即可上夹。
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3.4 及时中转开腹 中转开腹手术是减少并发症的重要措施，出现以下情况应及时中转开腹:①腹腔广泛致密粘连，无法暴露肝胆区，胆囊严重粘连，可疑胆囊肠瘘或胆道瘘，胆囊三角“冰冻样”粘连;②胆囊萎缩伴有“胼胝性”粘连，胆囊管极短，其管腔多已纤维化闭塞，Calot三角有肿大淋巴结占据;③术中胆道及空腔脏器损伤;④镜下无法控制的出血;⑤可疑胆囊有恶变;⑥因机械故障而致影像模糊。
参考文献
1 朱炳光，唐增杰.腹腔镜胆囊切除术11654例报告.中国实用外科杂志，1998，5:279.
2 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策，昆明:云南科技出版社，1997，53.
作者单位:714000陕西省中医学校附属医院
(收稿日期:2003-09-25)
(编辑 使臻), 百拇医药(杨忠耀)