抗生素在治疗肺部细菌感染中的应用体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)11-1030-01
肺部细菌性感染，在感染性疾病中占有重要地位，支气管及其以下部位的感染可统称为下呼吸道感染，按病变解剖部位可分为咽喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎。细菌性肺炎是下呼吸道感染中的重要疾病，社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎的主要病原菌有显著不同，因此，用药选择正确与否直接影响患者预后，也可以说是治疗成败关键。
近年来，由于广谱抗生素广泛过量应用，细菌为适应生存环境，可发生突变，突变菌株具有生存优势，在有抗生素环境下生存，也就是对抗生素产生耐药，当前细菌耐药趋势日益严重已成为世界关注焦点，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和染色体介导的Ⅰ类β-内酰胺酶(Ampc诱导酶)的革兰阳性杆菌，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)，耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)和耐万古霉素的肠球菌(VRE)革兰阳性球菌，给临床医生治疗细菌感染带来了很大难题。因此肺部细菌性感染的诊断一旦成立，应给患者进行病原学诊断，诊断应注意区分感染或污染和分离出真正病原菌，诊断方法包括常规痰液检查及特殊有创检查，痰是最方便和无创性病原学诊断标本，但咳痰易受咽部细菌污染，因此痰标本质量好坏，送检及时与否，实验室质控如何直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范标本，应在抗生素治疗前采集，无痰病人可用高渗盐水雾化吸入导痰，痰标本做涂片镜检和培养是确定肺部感染病原菌的最常用方法，已经处理的痰液标本进行培养和菌落计数，菌落数>10 7 /ml认为是致病菌，<10 4 /ml提示口腔污染菌，致病菌一旦明确，应进行药敏试验，如实验室条件允许要进行最小抑菌浓度(MIC)和最小杀菌浓度(MBC)测定，以更好指导临床用药，其他有创检查包括环甲膜穿刺吸痰，纤支镜用保护性标本刷(PSB)采样，支气管肺泡灌洗(BAL)，胸腔镜，经皮穿刺肺活检，开胸肺活检等有创检查，应根据每个病人情况，慎重选用。
, 百拇医药
针对病原菌种类，有针对性选用敏感性抗生素，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、敏感葡萄球菌，可选用青霉素、大环内酯类抗生素、第一代头孢菌素、喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星等)，对大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌细菌可选用第二、三代头孢菌素、哌拉西林、氨曲南或氟喹诺酮类，如为产ESBL酶的菌株，可选用头霉素类，加酶抑制剂的β-内酰胺类或亚胺培南。对产Ampc类酶者可选用四代头孢吡肟或亚胺培南，但碳青霉烯类抗菌谱广，抗菌活性强，覆盖面广，不恰当应用可导致严重的二重感染(如真菌性菌血症)。用药一般3～5天，如无效则应更换其他抗生素，如有效可延长用药7～10天，个别例外，不宜久用。嗜麦芽窄食单胞菌应选用磺胺类或氟喹诺酮类，联合酶抑制剂β-内酰胺类，铜绿假单胞菌可用头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、亚胺培南，加酶抑制剂可提高疗效。对MRSA和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，耐甲氧西林凝固酶阳性葡萄球菌应首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星或替考拉宁。厌氧菌，青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，军团杆菌选用红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。真菌、酵母菌、酵母样菌、组织胞浆菌可选用氟康唑、二性霉素。对念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、毛霉素等均有很强活性，与氟胞嘧啶有协同作用，但毒性反应较大，有胃肠反应，肝肾功能损害及造血功能损害。
, 百拇医药
应用抗生素治疗后48～72h，治疗有效，患者表现为体温下降，呼吸道症状改善，白细胞逐渐恢复至正常和X线病灶吸收一般相对出现较晚，但肺脓肿、真菌性肺炎、感染性心内膜炎、脓胸、结核病例外，如果急性感染48～72h临床效果不明显，应寻找病因及处理，是否为药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，特殊病原体感染如结核、病毒、卡氏肺孢子虫诊断是否正确，应通过认真观察患者病情变化，详细病史询问，仔细查体，同时进行有关项目实验室检查以得出正确诊断，给予准确治疗，对我们临床医生来讲是必须的而又是十分重要的。
作者单位:130021吉林省人民医院呼吸内科
(收稿日期:2003-06-05)
(编辑 一坤), http://www.100md.com(任波)
肺部细菌性感染，在感染性疾病中占有重要地位，支气管及其以下部位的感染可统称为下呼吸道感染，按病变解剖部位可分为咽喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎。细菌性肺炎是下呼吸道感染中的重要疾病，社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎的主要病原菌有显著不同，因此，用药选择正确与否直接影响患者预后，也可以说是治疗成败关键。
近年来，由于广谱抗生素广泛过量应用，细菌为适应生存环境，可发生突变，突变菌株具有生存优势，在有抗生素环境下生存，也就是对抗生素产生耐药，当前细菌耐药趋势日益严重已成为世界关注焦点，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和染色体介导的Ⅰ类β-内酰胺酶(Ampc诱导酶)的革兰阳性杆菌，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)，耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)和耐万古霉素的肠球菌(VRE)革兰阳性球菌，给临床医生治疗细菌感染带来了很大难题。因此肺部细菌性感染的诊断一旦成立，应给患者进行病原学诊断，诊断应注意区分感染或污染和分离出真正病原菌，诊断方法包括常规痰液检查及特殊有创检查，痰是最方便和无创性病原学诊断标本，但咳痰易受咽部细菌污染，因此痰标本质量好坏，送检及时与否，实验室质控如何直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范标本，应在抗生素治疗前采集，无痰病人可用高渗盐水雾化吸入导痰，痰标本做涂片镜检和培养是确定肺部感染病原菌的最常用方法，已经处理的痰液标本进行培养和菌落计数，菌落数>10 7 /ml认为是致病菌，<10 4 /ml提示口腔污染菌，致病菌一旦明确，应进行药敏试验，如实验室条件允许要进行最小抑菌浓度(MIC)和最小杀菌浓度(MBC)测定，以更好指导临床用药，其他有创检查包括环甲膜穿刺吸痰，纤支镜用保护性标本刷(PSB)采样，支气管肺泡灌洗(BAL)，胸腔镜，经皮穿刺肺活检，开胸肺活检等有创检查，应根据每个病人情况，慎重选用。
, 百拇医药
针对病原菌种类，有针对性选用敏感性抗生素，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、敏感葡萄球菌，可选用青霉素、大环内酯类抗生素、第一代头孢菌素、喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星等)，对大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌细菌可选用第二、三代头孢菌素、哌拉西林、氨曲南或氟喹诺酮类，如为产ESBL酶的菌株，可选用头霉素类，加酶抑制剂的β-内酰胺类或亚胺培南。对产Ampc类酶者可选用四代头孢吡肟或亚胺培南，但碳青霉烯类抗菌谱广，抗菌活性强，覆盖面广，不恰当应用可导致严重的二重感染(如真菌性菌血症)。用药一般3～5天，如无效则应更换其他抗生素，如有效可延长用药7～10天，个别例外，不宜久用。嗜麦芽窄食单胞菌应选用磺胺类或氟喹诺酮类，联合酶抑制剂β-内酰胺类，铜绿假单胞菌可用头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、亚胺培南，加酶抑制剂可提高疗效。对MRSA和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，耐甲氧西林凝固酶阳性葡萄球菌应首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星或替考拉宁。厌氧菌，青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，军团杆菌选用红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。真菌、酵母菌、酵母样菌、组织胞浆菌可选用氟康唑、二性霉素。对念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、毛霉素等均有很强活性，与氟胞嘧啶有协同作用，但毒性反应较大，有胃肠反应，肝肾功能损害及造血功能损害。
, 百拇医药
应用抗生素治疗后48～72h，治疗有效，患者表现为体温下降，呼吸道症状改善，白细胞逐渐恢复至正常和X线病灶吸收一般相对出现较晚，但肺脓肿、真菌性肺炎、感染性心内膜炎、脓胸、结核病例外，如果急性感染48～72h临床效果不明显，应寻找病因及处理，是否为药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，特殊病原体感染如结核、病毒、卡氏肺孢子虫诊断是否正确，应通过认真观察患者病情变化，详细病史询问，仔细查体，同时进行有关项目实验室检查以得出正确诊断，给予准确治疗，对我们临床医生来讲是必须的而又是十分重要的。
作者单位:130021吉林省人民医院呼吸内科
(收稿日期:2003-06-05)
(编辑 一坤), http://www.100md.com(任波)