腹外侧延髓微血管减压术治疗高血压的研究
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0798-03
高血压是一种高发病率、高致残率、高死亡率的疾病，发病机制复杂，按照病因将高血压分为继发性高血压(占高血压总数的5%)和原发性高血压(占95%)，原发性高血压一经定型几乎是一个终生的问题，需要终生服药且不能根治，有些高血压患者服药疗效不佳甚至根本不能控制。自从1979年Jannetta和Gendell [1] 提出左侧腹外侧延髓(ventroˉlateral medulla，VLM)血管压迫可以导致原发性高血压的观点以来，术后临床观察、影像学发现、尸体(头)解剖和动物实验等大量的科学证据证实了左侧VLM搏动性血管压迫可以导致一种原发性高血压———神经源性高血压的假说，并且发现左侧VLM微血管减压术可以治疗这种高血压。
1 临床发现
1973年，Jannetta [2] 给2例舌咽神经痛伴有高血压的患者进行舌咽、迷走神经显微血管减压术，术后1例患者发生脑卒中死亡，1例患者血压得到控制，他考虑到左侧VLM和迷走神经压迫可能与高血压有关。1984年，Jannetta [2] 在临床中观察53例原发性高血压伴有三叉神经痛和面神经痉挛的患者，左乳突后入路治疗颅神经时发现51例患者左侧腹外侧延髓Ⅸ、Ⅹ颅神经根入脑区被血管襻压迫，42例施行VLM微血管减压术后，32例血压明显下降，4例血压改善，4例服降压药后血压可降至正常，2例没有改善，没有行微血管减压术的11例患者的血压均无改善。Levy [3] 等对12例不合并颅神经病症的单纯的药物难治性高血压病人进行治疗，12例患者伴有或不伴有头痛、眩晕、呕吐等不良 反应，除外嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等继发性高血压后，均行微血管减压术，术中发现12例均有动脉压迫左侧VLM(主要为小脑后下动脉，其次为椎动脉和小脑前下动脉)，术后8例血压明显下降，其中6例恢复到正常，3例头痛等症状缓解，说明左侧VLM微血管减压术是治疗难治性高血压的有效方法。其他研究者的临床观察治疗，得到相似的结果:搏动性血管压迫左侧VLM区可以导致高血压;开颅微血管减压术可以治疗这种高血压。
, 百拇医药
Kleinberg [4] 通过预先建立的脑干模式图对比研究了99例原发性高血压患者及57例正常血压病人的椎动脉血管造影片，发现81%的原发性高血压患者造影片中有一根动脉紧邻左侧VLM后组颅神经入脑区，而正常血压者只有41%。Naraghi [5] 用MRI技术对24例原发性高血压病人，14例继发性高血压和14例正常血压病人进行脑干区域薄层的轴位和冠状位扫描研究，结果发现83%的原发性高血压有血管襻压迫左侧VLM区，而在继发性高血压和正常血压病人中分别为14%和7%。其结论仍然说明原发性高血压可能与左侧VLM和Ⅸ、Ⅹ颅神经根入脑区血管压迫有关。
2 基础研究
这一假说具有生理学基础 [6] :最基本的心血管运动中枢位于延髓。其中，引起交感缩血管神经正常的紧张性活动的延髓心血管神经元的细胞体位于延髓头端的腹外侧部，这一部分称为C 1 区，这些神经元内含有肾上腺素，它们的轴突下行到脊髓的中间外侧柱，后者再发出纤维通过交感神经节支配效应器官(心脏、血管和肾上腺髓质)来调节心血管活动，控制血压。腹外侧延髓Ⅸ、Ⅹ颅神经根入脑区的脑干表面下1mm处的C 1 细胞群受到一个搏动性压迫刺激，引起全身交感兴奋性增加、血压升高的可能性是存在的。另外，延髓孤束核的神经元接受由颈动脉窦、主动脉弓和心脏感受器经舌咽神经和迷走神经传入的信息，然后发出纤维致延髓和中枢神经系统其他相应的神经元，继而影响心血管活动。还有延髓的极后区与血压调节关系密切，该区位于孤束核的腹侧，它接受压力感受器传来的部分信息，电刺激该区可以使血压升高，而毁损它以后血压下降。Bell [7] 等研究证明，左侧延髓头端腹外侧区受电、化学刺激后可导致交感神经活性增强，血压升高。
, 百拇医药
Fein [8] 对8例原发性高血压患者的尸体解剖研究时发现，其中7例死者的左侧VLM有血管压迫。Naraghi [9] 对24例原发性高血压与10例肾型高血压、21例正常血压死者的尸体进行研究对照，发现所有原发性高血压死者的左VLM有明显的神经血管压迫，而对照组没有一例左侧VLM有神经血管压迫，同时比较这三组脑干标本，它们的组织病理学没有明显的不同，此结果支持Jannetta的假说。
Morimoto [10] 通过大鼠实验阐明动脉血压升高机制:搏动性延髓腹外侧压力可以致交感神经活性增强，血压升高，心率快，而且血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平升高。Seˉgal [11] 和Jannetta [12] 通过动物实验制作猫和狒狒左侧VLM搏动性血管压迫模型，发现心输出量、血压均较术前及对照组升高，解除搏动性压迫后实验猫和狒狒的血压逐渐趋于正常。
, 百拇医药 3 病人筛选
由于高血压的患病率高达10%～20%，仅中国约有1亿高血压人群，要想对每一个原发性高血压患者进行MRI、DSA等昂贵费用的检查，对每一位原发性高血压患者施行微血管减压术几乎是不可能的，事实上也是不必要的。因此，对原发性高血压患者进行筛选行MRI等检查，严格掌握适应证进行手术是必要的。(1)对伴有三叉神经痛、面神经痉挛、舌咽神经痛的严重高血压患者有必要行进一步检查及手术探查、微血管减压术。Jannetta就是通过手术治疗颅神经功能障碍时发现搏动性血管压迫左侧VLM后组颅神经入脑区与高血压有关，后来通过实验及临床证实了这种观点并找到微血管减压术治疗高血压的方法。(2)对顽固性、药物难治性原发性高血压适合检查确诊、手术治疗。Levy对这类患者进行了手术并取得较好的疗效。(3)对家族中有高血压脑卒中、高血压心脏病病史的原发性高血压患者适合进一步检查、手术治疗。(4)笔者认为对不明原因睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)伴有高血压的患者有进一步检查、手术治疗的适应证。Young T [13] 等报道大量人群中OSAS与高血压呈正相关。文献报道OSAS病人中高血压的患病率为50%～96%不等，原发性高血压病人中有30%合并OSAS [14，15] 。有人认为睡眠呼吸暂停可能是由于咽部张力肌和上呼吸道肌在睡眠期间活动不协调所致，咽部肌肉活动部分受延髓部呼吸中枢及Ⅸ、Ⅹ颅神经所控制，左侧延髓腹外侧Ⅸ、Ⅹ颅神经入脑区受血管压迫可以导致咽部肌群活动失调出现OSAS [16] 。OSAS与高血压的关系至今不明，OSAS可致高血压，高血压可因老龄脑血管病神经元变性或降压药物致OSAS，或二者都继发于某种其他因素 [17] ，左侧VLM区Ⅸ、Ⅹ颅神经入脑部受血管压迫是否是二者的共同病因还需进一步证实。
, 百拇医药
4 现状与展望
高血压是一种世界性的常见疾病，世界各国人群高血压的患病率高达10%～20%，我国15岁以上人口高血压标准化患病率为11.19%，即全国高血压患者已超过一亿。高血压对人类最大的危害是能导致病人脑血管、心脏和肾脏等重要器官一系列严重病变，是危害人类健康的重要疾病。由于高血压病具有发病率、致残率及死亡率高，而知晓率、服药率及控制率低的特点，如不积极防治，可使与高血压病密切相关的心脑血管病的发病率和死亡率上升。高血压一经定型几乎是一个终生的问题，需要终生服药且不能根治，有些高血压患者服药疗效不佳甚至根本不能控制，有针对性地预防和治疗不同类型的高血压可以大大节约医药费用开支，减轻个人、家庭及社会的负担，符合我国国情，对提高人民健康水平有重大意义。按照病因将高血压分为继发性及原发性两类，继发性高血压约占高血压总数的5%，有具体病因，是某些疾病的临床表现之一，以肾性高血压多见。原发性高血压占高血压人群患者的95%，是指发病机制尚未完全明了，而临床上又以体循环动脉压升高为主要表现的一种疾病，因原发性高血压病因不明，所以根治非常棘手。而左侧腹外侧延髓显微血管减压术是治疗这种原发性高血压———神经源性高血压的有效方法。
, 百拇医药
在我国，多数患者的经济、文化水平有限，对高血压的危害认识不足，显微神经外科技术起步较晚，加上很多医生对手术治疗高血压了解不深，因此很难推广应用手术治疗高血压。相信随着社会的进步，人们文化水平及自我保健意识的不断提高，随着医学水平及显微神经外科技术的不断发展，将会有越来越多的原发性高血压患者愿意检查并接受微血管减压术治疗。
参考文献
1 Levy EI，Clyde B，McLaughlin MR，et al.Microvascular decompression of the
left lateral medulla oblongata for severe refractory neurogenic hyˉpertension.
Neurosurgery，1998，43:1-9.
, 百拇医药
2 Jannetta PJ，Segal R，Sidney K，et al.Neurogenic Hypertension:Etiology and
surgical treatment.Ann Surg，1985，201:391-398.
3 Levy EI，Alan M，Jannetta PJ，et al.Microvascular decompression in the threatment of hypertension:review and update.Surg Neruol，2001，55:2-11.
4 Kleineberg B，Becker H，Gaab MR.Neurovascular compression and esˉsential hypertension:an angiographic study.Neuroradiology，1991，33:2-8.
, 百拇医药
5 Naraghi R，Geiger H，Crnac J，et al.Posterior fossa neurovascular anomalies in essential hypertension.Lancet，1994，344:1466-14706.
6 Wyss J M.The role of the central nervous system in hypertension.In:Laragh J H.eds Hypertension:Pathophysiology，1991，679-682.
7 Bel GM.Intracranial disorders and hypertension.Hypertension，1990，783-709.
8 Fein JM.Hypertension and the central nervous system.Clin Neurosurg，1982，29:666-721.
, http://www.100md.com
9 Naraghi R，Michael R，Gaab，et al.Arterial hypertension and neurovasˉcular compression at the ventrolateral medulla.J Neurosurg，1992，77:103-112.
10 Morimoto S，Sasaki S，Miki S，et al.Pulsatile compression of the rostral ventrolateral medulla in hypertension.Hypertension，1999，29:514-518.
11 Segai R，Gendell HM，Jannetta PJ，et al.Hypertension changes induced by pulsatile compression of the ventrolateral medullar.Angiology，1982，33:161-172.
, 百拇医药
12 Jannetta PJ，Segal R，Wolfson SK，et al.Neurogenic hypertension:etiolˉogy and surgical treatment:observations in an experimental nonhuman primate model.Ann Surg，1985，202:253-261.
13 Young T，Peppard P，Palta M，et al.Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension.Arch Intern Med，1997，157:1746-1752.
14 Khin Mal Hla，Young T，Bidwelt T，et al.Sleep apnea and hypertenˉsion.Ann Intern Med，1994，120:382-388.
, http://www.100md.com
15 Fletcher EC.The relationship between systemic hypertension and obˉstructive sleep apnea:facts and theory.Am J Med，1995，98:118-128.
16 White DP.Pathophysiology of obstructive sleep apnoea.Thorax，1995，50:797-804.
17 Zhang J，Xie JX，Liu Lisheng，et al.Blood Pressure Variability in paˉtients with obstructive sleep apnea.Journal of Hypertension，1998，16:272-275.
作者单位:430022武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科
(收稿日期:2003-09-08)
(编辑 刘娜), 百拇医药(陈新治(综述))
高血压是一种高发病率、高致残率、高死亡率的疾病，发病机制复杂，按照病因将高血压分为继发性高血压(占高血压总数的5%)和原发性高血压(占95%)，原发性高血压一经定型几乎是一个终生的问题，需要终生服药且不能根治，有些高血压患者服药疗效不佳甚至根本不能控制。自从1979年Jannetta和Gendell [1] 提出左侧腹外侧延髓(ventroˉlateral medulla，VLM)血管压迫可以导致原发性高血压的观点以来，术后临床观察、影像学发现、尸体(头)解剖和动物实验等大量的科学证据证实了左侧VLM搏动性血管压迫可以导致一种原发性高血压———神经源性高血压的假说，并且发现左侧VLM微血管减压术可以治疗这种高血压。
1 临床发现
1973年，Jannetta [2] 给2例舌咽神经痛伴有高血压的患者进行舌咽、迷走神经显微血管减压术，术后1例患者发生脑卒中死亡，1例患者血压得到控制，他考虑到左侧VLM和迷走神经压迫可能与高血压有关。1984年，Jannetta [2] 在临床中观察53例原发性高血压伴有三叉神经痛和面神经痉挛的患者，左乳突后入路治疗颅神经时发现51例患者左侧腹外侧延髓Ⅸ、Ⅹ颅神经根入脑区被血管襻压迫，42例施行VLM微血管减压术后，32例血压明显下降，4例血压改善，4例服降压药后血压可降至正常，2例没有改善，没有行微血管减压术的11例患者的血压均无改善。Levy [3] 等对12例不合并颅神经病症的单纯的药物难治性高血压病人进行治疗，12例患者伴有或不伴有头痛、眩晕、呕吐等不良 反应，除外嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等继发性高血压后，均行微血管减压术，术中发现12例均有动脉压迫左侧VLM(主要为小脑后下动脉，其次为椎动脉和小脑前下动脉)，术后8例血压明显下降，其中6例恢复到正常，3例头痛等症状缓解，说明左侧VLM微血管减压术是治疗难治性高血压的有效方法。其他研究者的临床观察治疗，得到相似的结果:搏动性血管压迫左侧VLM区可以导致高血压;开颅微血管减压术可以治疗这种高血压。
, 百拇医药
Kleinberg [4] 通过预先建立的脑干模式图对比研究了99例原发性高血压患者及57例正常血压病人的椎动脉血管造影片，发现81%的原发性高血压患者造影片中有一根动脉紧邻左侧VLM后组颅神经入脑区，而正常血压者只有41%。Naraghi [5] 用MRI技术对24例原发性高血压病人，14例继发性高血压和14例正常血压病人进行脑干区域薄层的轴位和冠状位扫描研究，结果发现83%的原发性高血压有血管襻压迫左侧VLM区，而在继发性高血压和正常血压病人中分别为14%和7%。其结论仍然说明原发性高血压可能与左侧VLM和Ⅸ、Ⅹ颅神经根入脑区血管压迫有关。
2 基础研究
这一假说具有生理学基础 [6] :最基本的心血管运动中枢位于延髓。其中，引起交感缩血管神经正常的紧张性活动的延髓心血管神经元的细胞体位于延髓头端的腹外侧部，这一部分称为C 1 区，这些神经元内含有肾上腺素，它们的轴突下行到脊髓的中间外侧柱，后者再发出纤维通过交感神经节支配效应器官(心脏、血管和肾上腺髓质)来调节心血管活动，控制血压。腹外侧延髓Ⅸ、Ⅹ颅神经根入脑区的脑干表面下1mm处的C 1 细胞群受到一个搏动性压迫刺激，引起全身交感兴奋性增加、血压升高的可能性是存在的。另外，延髓孤束核的神经元接受由颈动脉窦、主动脉弓和心脏感受器经舌咽神经和迷走神经传入的信息，然后发出纤维致延髓和中枢神经系统其他相应的神经元，继而影响心血管活动。还有延髓的极后区与血压调节关系密切，该区位于孤束核的腹侧，它接受压力感受器传来的部分信息，电刺激该区可以使血压升高，而毁损它以后血压下降。Bell [7] 等研究证明，左侧延髓头端腹外侧区受电、化学刺激后可导致交感神经活性增强，血压升高。
, 百拇医药
Fein [8] 对8例原发性高血压患者的尸体解剖研究时发现，其中7例死者的左侧VLM有血管压迫。Naraghi [9] 对24例原发性高血压与10例肾型高血压、21例正常血压死者的尸体进行研究对照，发现所有原发性高血压死者的左VLM有明显的神经血管压迫，而对照组没有一例左侧VLM有神经血管压迫，同时比较这三组脑干标本，它们的组织病理学没有明显的不同，此结果支持Jannetta的假说。
Morimoto [10] 通过大鼠实验阐明动脉血压升高机制:搏动性延髓腹外侧压力可以致交感神经活性增强，血压升高，心率快，而且血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平升高。Seˉgal [11] 和Jannetta [12] 通过动物实验制作猫和狒狒左侧VLM搏动性血管压迫模型，发现心输出量、血压均较术前及对照组升高，解除搏动性压迫后实验猫和狒狒的血压逐渐趋于正常。
, 百拇医药 3 病人筛选
由于高血压的患病率高达10%～20%，仅中国约有1亿高血压人群，要想对每一个原发性高血压患者进行MRI、DSA等昂贵费用的检查，对每一位原发性高血压患者施行微血管减压术几乎是不可能的，事实上也是不必要的。因此，对原发性高血压患者进行筛选行MRI等检查，严格掌握适应证进行手术是必要的。(1)对伴有三叉神经痛、面神经痉挛、舌咽神经痛的严重高血压患者有必要行进一步检查及手术探查、微血管减压术。Jannetta就是通过手术治疗颅神经功能障碍时发现搏动性血管压迫左侧VLM后组颅神经入脑区与高血压有关，后来通过实验及临床证实了这种观点并找到微血管减压术治疗高血压的方法。(2)对顽固性、药物难治性原发性高血压适合检查确诊、手术治疗。Levy对这类患者进行了手术并取得较好的疗效。(3)对家族中有高血压脑卒中、高血压心脏病病史的原发性高血压患者适合进一步检查、手术治疗。(4)笔者认为对不明原因睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)伴有高血压的患者有进一步检查、手术治疗的适应证。Young T [13] 等报道大量人群中OSAS与高血压呈正相关。文献报道OSAS病人中高血压的患病率为50%～96%不等，原发性高血压病人中有30%合并OSAS [14，15] 。有人认为睡眠呼吸暂停可能是由于咽部张力肌和上呼吸道肌在睡眠期间活动不协调所致，咽部肌肉活动部分受延髓部呼吸中枢及Ⅸ、Ⅹ颅神经所控制，左侧延髓腹外侧Ⅸ、Ⅹ颅神经入脑区受血管压迫可以导致咽部肌群活动失调出现OSAS [16] 。OSAS与高血压的关系至今不明，OSAS可致高血压，高血压可因老龄脑血管病神经元变性或降压药物致OSAS，或二者都继发于某种其他因素 [17] ，左侧VLM区Ⅸ、Ⅹ颅神经入脑部受血管压迫是否是二者的共同病因还需进一步证实。
, 百拇医药
4 现状与展望
高血压是一种世界性的常见疾病，世界各国人群高血压的患病率高达10%～20%，我国15岁以上人口高血压标准化患病率为11.19%，即全国高血压患者已超过一亿。高血压对人类最大的危害是能导致病人脑血管、心脏和肾脏等重要器官一系列严重病变，是危害人类健康的重要疾病。由于高血压病具有发病率、致残率及死亡率高，而知晓率、服药率及控制率低的特点，如不积极防治，可使与高血压病密切相关的心脑血管病的发病率和死亡率上升。高血压一经定型几乎是一个终生的问题，需要终生服药且不能根治，有些高血压患者服药疗效不佳甚至根本不能控制，有针对性地预防和治疗不同类型的高血压可以大大节约医药费用开支，减轻个人、家庭及社会的负担，符合我国国情，对提高人民健康水平有重大意义。按照病因将高血压分为继发性及原发性两类，继发性高血压约占高血压总数的5%，有具体病因，是某些疾病的临床表现之一，以肾性高血压多见。原发性高血压占高血压人群患者的95%，是指发病机制尚未完全明了，而临床上又以体循环动脉压升高为主要表现的一种疾病，因原发性高血压病因不明，所以根治非常棘手。而左侧腹外侧延髓显微血管减压术是治疗这种原发性高血压———神经源性高血压的有效方法。
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在我国，多数患者的经济、文化水平有限，对高血压的危害认识不足，显微神经外科技术起步较晚，加上很多医生对手术治疗高血压了解不深，因此很难推广应用手术治疗高血压。相信随着社会的进步，人们文化水平及自我保健意识的不断提高，随着医学水平及显微神经外科技术的不断发展，将会有越来越多的原发性高血压患者愿意检查并接受微血管减压术治疗。
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9 Naraghi R，Michael R，Gaab，et al.Arterial hypertension and neurovasˉcular compression at the ventrolateral medulla.J Neurosurg，1992，77:103-112.
10 Morimoto S，Sasaki S，Miki S，et al.Pulsatile compression of the rostral ventrolateral medulla in hypertension.Hypertension，1999，29:514-518.
11 Segai R，Gendell HM，Jannetta PJ，et al.Hypertension changes induced by pulsatile compression of the ventrolateral medullar.Angiology，1982，33:161-172.
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12 Jannetta PJ，Segal R，Wolfson SK，et al.Neurogenic hypertension:etiolˉogy and surgical treatment:observations in an experimental nonhuman primate model.Ann Surg，1985，202:253-261.
13 Young T，Peppard P，Palta M，et al.Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension.Arch Intern Med，1997，157:1746-1752.
14 Khin Mal Hla，Young T，Bidwelt T，et al.Sleep apnea and hypertenˉsion.Ann Intern Med，1994，120:382-388.
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15 Fletcher EC.The relationship between systemic hypertension and obˉstructive sleep apnea:facts and theory.Am J Med，1995，98:118-128.
16 White DP.Pathophysiology of obstructive sleep apnoea.Thorax，1995，50:797-804.
17 Zhang J，Xie JX，Liu Lisheng，et al.Blood Pressure Variability in paˉtients with obstructive sleep apnea.Journal of Hypertension，1998，16:272-275.
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