非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1102-01
随着冠状动脉搭桥技术的进步，近年来非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCAB)已重新兴起，并渐形成外科治疗冠心病的新趋势。OPCAB可避免体外循环(CPB)对机体的损伤，术后恢复快，疼痛轻，出血、输血少，住院时间缩短，医疗费用降低，日益受到人们的重视且被接受。近二年来，我院对单纯冠状动脉搭桥的病人采用不停跳直接搭桥的方式，取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组50例，男42例，女8例，年龄35～78岁，体重50～90kg。ASA分级Ⅱ级30例，Ⅲ级20例。术前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病。有陈旧或新近心肌梗死病史者32例，有高血压病史者28例，伴有糖尿病者20例，合并单束支传导阻滞者7例，全组ECG均有S-T段及T的改变，经冠状动脉造影证实有二支以上病变或合并有左主干病变，狭窄程度均在70%以上。左室射血分数(EF):32%～67%。
, 百拇医药
1.2 方法 入室前30min肌注吗啡0.1～0.2mg/kg，东莨菪碱0.3mg。所有病人术前给予的β-阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类药物持续用至术日晨。入室后即予面罩吸氧，常规监测无创Bp、SpO 2 、ECG，局麻下穿刺桡A置管测压，同时给予硝酸甘油0.3～0.6mg/kg·min持续静点，保持冠状动脉可能的扩张。麻醉诱导采用咪唑安定0.05mg/kg，依托咪酯0.1mg/kg或丙泊酚1mg/kg、γ-OH50mg/kg，芬太尼10μg/kg，万可松0.1mg/kg，相继静脉注射，快速诱导气管插管。插管后经右侧颈内静脉置入三腔导管。术中维持用静脉输液泵持续输入丙泊酚2～3mg·kg -1 ·h -1 ，或间断静注咪唑安定2～3mg，间断吸入0.5%～1%异氟醚及间断静注芬太尼，使其总量<30μg/kg，间断静注万可松0.1mg/kg维持肌松。术中监测直接动脉压、CVP、SpO 2 、PETCO 2 、ECG、体温，定时测定动脉血气分析及电解质。当HR>100次/min伴有低血压时，选用去氧肾上腺素25～50μg/次静注;当HR快伴有高血压时(除外麻醉浅因素)，选用新斯的明0.3～0.5mg/次或艾司洛尔10～20mg/次静注;当HR减慢，SBP<90mmHg时，选用多巴胺小量(1～3mg)静注，或静点2～5μg·kg -1 ·min -1 ，HR慢时亦可小量阿托品或异丙肾静注。使麻醉及术中维持HR60～80次/min，BP90～140/50～ 95mmHg，RPP<12000。
, 百拇医药
2 结果
50例病人麻醉诱导气管插管均顺利。诱导后HR、Bp均有所下降。其中有3例静注多巴胺2～3mg后，血压上升，病人气管插管后血压上升。在暴露左回旋支翻动并按压心脏时血压波动最大，有10例发生频发室早，3例发生短阵室速，经静注利多卡因对症处理后好转。所有病人均发生低血压、CVP上升。用去氧肾上腺素或多巴胺对症处理。1例病人在先行IABP下行麻醉诱导和手术。手术结束时4例病人需用小剂量(2～5μg·kg -1 ·min -1 )多巴胺辅助。手术历时140～260min，术中输血200～400ml。全组病人顺利完成非体外循环下冠状动脉搭桥手术。
3 讨论
传统的冠状动脉搭桥需要在CPB下进行，相应地由于动脉、静脉插管、体外循环等原因可能引起中枢神经系统损伤、全身炎症反应及由此造成的器官损伤 [1] 。OPCAB避免了上述的缺点，且手术效果与传统的方法相似。由于主动脉与冠状动脉搭桥手术需要在跳动的心脏上操作，术中又无CPB支持，这样不仅手术难度大，对麻醉也提出了更高的要求。
, 百拇医药
术中需适时调控血流动力学，在适宜的麻醉深度下维持循环稳定，保证心肌氧供需平衡，同时为手术操作提供安静的手术野。术中全程用硝酸甘油静点维持冠脉的扩张，防止桡动脉和移植静脉的痉挛。血压低时用去氧肾上腺素或多巴胺，HR过快者静注小量艾司洛尔或新斯的明，使血压维持在90～140/50～95mmHg，HR60～80次/min。在翻动心脏时易发生血液动力学剧烈波动和心律失常，提前预注小剂量去氧肾上腺素，提高血压，有助于减少发生短阵室速的机会 [2] 。术中要求合理的输液管理，以维持正常稍偏高的心脏前、后负荷为原则，否则很难维持术中血压平稳和心律的稳定。做好紧急体外循环准备，以防发生意外，麻醉力求尽早清醒，早期拔管;术后应用病人自控静脉镇痛，以减轻或消除刀口疼痛对机体的不良反应。
参考文献
1 Guiton RA.Physiology of Cardiopulmonary bypass.In:Mora CT，eds.Cardiopulmonary bypass.New York:Springer-Verlag，1995，21.
2 丁正年，陈宇，张国楼.不停跳冠状动脉搭桥术的麻醉.临床麻醉学杂志，2002，18(10):555.
作者单位:110016辽宁省人民医院麻醉科
(收稿日期:2003-09-12)
(编辑 李年令), 百拇医药(刘辉)
随着冠状动脉搭桥技术的进步，近年来非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCAB)已重新兴起，并渐形成外科治疗冠心病的新趋势。OPCAB可避免体外循环(CPB)对机体的损伤，术后恢复快，疼痛轻，出血、输血少，住院时间缩短，医疗费用降低，日益受到人们的重视且被接受。近二年来，我院对单纯冠状动脉搭桥的病人采用不停跳直接搭桥的方式，取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组50例，男42例，女8例，年龄35～78岁，体重50～90kg。ASA分级Ⅱ级30例，Ⅲ级20例。术前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病。有陈旧或新近心肌梗死病史者32例，有高血压病史者28例，伴有糖尿病者20例，合并单束支传导阻滞者7例，全组ECG均有S-T段及T的改变，经冠状动脉造影证实有二支以上病变或合并有左主干病变，狭窄程度均在70%以上。左室射血分数(EF):32%～67%。
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1.2 方法 入室前30min肌注吗啡0.1～0.2mg/kg，东莨菪碱0.3mg。所有病人术前给予的β-阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类药物持续用至术日晨。入室后即予面罩吸氧，常规监测无创Bp、SpO 2 、ECG，局麻下穿刺桡A置管测压，同时给予硝酸甘油0.3～0.6mg/kg·min持续静点，保持冠状动脉可能的扩张。麻醉诱导采用咪唑安定0.05mg/kg，依托咪酯0.1mg/kg或丙泊酚1mg/kg、γ-OH50mg/kg，芬太尼10μg/kg，万可松0.1mg/kg，相继静脉注射，快速诱导气管插管。插管后经右侧颈内静脉置入三腔导管。术中维持用静脉输液泵持续输入丙泊酚2～3mg·kg -1 ·h -1 ，或间断静注咪唑安定2～3mg，间断吸入0.5%～1%异氟醚及间断静注芬太尼，使其总量<30μg/kg，间断静注万可松0.1mg/kg维持肌松。术中监测直接动脉压、CVP、SpO 2 、PETCO 2 、ECG、体温，定时测定动脉血气分析及电解质。当HR>100次/min伴有低血压时，选用去氧肾上腺素25～50μg/次静注;当HR快伴有高血压时(除外麻醉浅因素)，选用新斯的明0.3～0.5mg/次或艾司洛尔10～20mg/次静注;当HR减慢，SBP<90mmHg时，选用多巴胺小量(1～3mg)静注，或静点2～5μg·kg -1 ·min -1 ，HR慢时亦可小量阿托品或异丙肾静注。使麻醉及术中维持HR60～80次/min，BP90～140/50～ 95mmHg，RPP<12000。
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2 结果
50例病人麻醉诱导气管插管均顺利。诱导后HR、Bp均有所下降。其中有3例静注多巴胺2～3mg后，血压上升，病人气管插管后血压上升。在暴露左回旋支翻动并按压心脏时血压波动最大，有10例发生频发室早，3例发生短阵室速，经静注利多卡因对症处理后好转。所有病人均发生低血压、CVP上升。用去氧肾上腺素或多巴胺对症处理。1例病人在先行IABP下行麻醉诱导和手术。手术结束时4例病人需用小剂量(2～5μg·kg -1 ·min -1 )多巴胺辅助。手术历时140～260min，术中输血200～400ml。全组病人顺利完成非体外循环下冠状动脉搭桥手术。
3 讨论
传统的冠状动脉搭桥需要在CPB下进行，相应地由于动脉、静脉插管、体外循环等原因可能引起中枢神经系统损伤、全身炎症反应及由此造成的器官损伤 [1] 。OPCAB避免了上述的缺点，且手术效果与传统的方法相似。由于主动脉与冠状动脉搭桥手术需要在跳动的心脏上操作，术中又无CPB支持，这样不仅手术难度大，对麻醉也提出了更高的要求。
, 百拇医药
术中需适时调控血流动力学，在适宜的麻醉深度下维持循环稳定，保证心肌氧供需平衡，同时为手术操作提供安静的手术野。术中全程用硝酸甘油静点维持冠脉的扩张，防止桡动脉和移植静脉的痉挛。血压低时用去氧肾上腺素或多巴胺，HR过快者静注小量艾司洛尔或新斯的明，使血压维持在90～140/50～95mmHg，HR60～80次/min。在翻动心脏时易发生血液动力学剧烈波动和心律失常，提前预注小剂量去氧肾上腺素，提高血压，有助于减少发生短阵室速的机会 [2] 。术中要求合理的输液管理，以维持正常稍偏高的心脏前、后负荷为原则，否则很难维持术中血压平稳和心律的稳定。做好紧急体外循环准备，以防发生意外，麻醉力求尽早清醒，早期拔管;术后应用病人自控静脉镇痛，以减轻或消除刀口疼痛对机体的不良反应。
参考文献
1 Guiton RA.Physiology of Cardiopulmonary bypass.In:Mora CT，eds.Cardiopulmonary bypass.New York:Springer-Verlag，1995，21.
2 丁正年，陈宇，张国楼.不停跳冠状动脉搭桥术的麻醉.临床麻醉学杂志，2002，18(10):555.
作者单位:110016辽宁省人民医院麻醉科
(收稿日期:2003-09-12)
(编辑 李年令), 百拇医药(刘辉)