老年急性阑尾炎22例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0996-02
阑尾炎是外科常见病、多发病，虽多见于青壮年，但在老年人中也不鲜见。由于老年人一般身体条件较差，合并症多，临床症状及体征常不典型，易延误诊断及治疗，应引起足够重视。我院从1990年～2002年共收治老年急性阑尾炎22例，现临床总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男15例，女7例，年龄61～82岁，平均年龄69岁。发病至住院时间:12h以内9例，13～24h7例，25～48h4例，2～3天2例。入院手术前误诊3例，其中2例误诊为急性胃肠炎，1例误诊为溃疡病。
1.2 临床表现 (1)症状:22例均有不同程度腹痛表现，其中有转移性腹痛者12例，有7例伴发热，伴恶心、呕吐10例，腹泻4例。(2)体征:均存在腹部压痛，其中20例位于右下腹，2例位于脐下，有肌紧张者8例，白细胞计数升高者11例。
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1.3 合并内科疾病情况 22例中合并高血压3例，冠心病1例，心电图提示心肌缺血4例，糖尿病1例，肝硬化1例。
1.4 治疗方法 22例均行手术治疗，其中21例行阑尾切除术，采用硬膜外麻醉，1例阑尾周围脓肿局麻下行切开引流术。取麦氏切口20例，经腹直肌切口2例，腹腔冲洗2例，放置腹腔引流管2例。入院6h内急诊手术12例，12h内手术8例，24h内2例。术后予广谱抗生素联合甲硝唑治疗。对于有合并内科疾病者严密监护并予相应处理治疗。
2 结果
22例中无1例死亡。出现术后并发症3例，1例为盆腔脓肿，2例伤口感染。盆腔脓肿经抗炎治疗，渐吸收消失。伤口感染者经换药处理后愈合。
3 讨论
老年人急性阑尾炎病情经过一般较重，病情发展较快，且对毒素耐受较差，常可表现出感染中毒症状。由于老年人对疼痛较迟钝，腹壁薄弱松弛，防御性肌紧张较弱，体温反应差，症状体征不典型，化验白细胞计数常不升高，易发 生误诊。要做到早期正确诊断，应特别强调病史收集及查体，询问病史时应耐心、认真。要详细了解症状出现的先后顺序，腹痛的性质及特点，及病情进展和变化过程，区分主要症状及伴随症状，不能先入为主，暗示病人。查体应仔细、认真，腹部触诊手法应轻柔。需要指出的是:所谓压痛是指因触压而产生的疼痛，而非触准已存在疼痛的部位。应与患者沟通。针对老年人触诊时要特别注意观察其表情变化，不可动作粗暴，强力触压，那样往往得到的是假阳性结果。因是否存在反跳痛对诊断意义并不大，故不必为获得该体征而增加患者痛苦。要仔细对比腹部对称部位，腹肌紧张程度区别，以获得有诊断价值的重要体征。对于辅助检查不可过分依赖，绝不能根据化验白细胞总数正常而排除阑尾炎的诊断，在此特别强调临床技术及经验的重要性。
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由于老年急性阑尾炎患者合并内科疾病较多，应详细了解患者身体状况及既往病史情况。注意生命体征及主要器官功能，常规胸透、心电图检查，必要时血糖、电解质、肝功、肾功测定，对患者手术耐受情况做出正确评估。必要时可请内科医生针对其合并症予以相应处理治疗。要与麻醉师充分沟通，对麻醉手术风险做到心中有数。选择安全的麻醉方式，加强术中监护，注意生命体征、心电图变化，随时予以相应处理。
对于已明确诊断的老年急性阑尾炎患者，一般应予手术治疗。考虑老年患者对麻醉及手术耐受性较差，应尽可能缩短手术时间，手术人员配合应熟练默契，手术切口选择不要仅局限于麦氏切口，应根据患者具体病情考虑。对于阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、发病时间较长估计难度较大的化脓性坏疽性阑尾炎以及某些位置异常的阑尾炎，可选择经腹直肌切口，视术中具体情况便于延长切口，而获得较好的手术视野，便于手术操作，这样往往能够缩短手术时间。同时，有助于彻底地清除腹腔炎性渗出。术中应避免过度牵拉肠管，造成刺激反射。对于合并肝硬化的患者，凝血机制较差，术中止血更应严密。腹腔有炎性渗出者应予彻底清除，但不要冲洗腹腔，避免感染扩散。一般也不必放置引流管 [1] 。本组1例阑尾穿孔弥漫性腹膜炎，予腹腔冲洗，术后形成盆腔脓肿，即为教训。而放置腹腔引流管的指征应为阑尾周围脓肿及阑尾根部病变严重，回盲部组织不健全，有可能形成肠瘘者。要注意保护手术切口免受污染，如已被污染可在缝合腹膜后，冲洗伤口，可置橡皮条引流。
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术后要密切观察患者生命体征情况，注意重要器官功能，病情严重者应予心电监护，合理有效使用抗生素，必要的全身营养支持治疗，鼓励患者尽早下床活动，促进患者胃肠功能恢复，卧床时应采用低坡体位，避免可能的炎症向上腹部扩散，注意加强护理，避免患者将腹腔引流管拉脱。要警惕手术后腹部感染的问题。由于术后常使用镇静剂止痛 剂使腹痛减轻或不明显，术后使用抗生素可使发热和感染症状被掩盖，腹部切口的存在造成查体困难或不准确等原因，使手术后腹部感染的诊断比一般的腹部感染更为困难 [2] 。对于老年人更应强调术后严密观察、细致查体。考虑老年人身体营养状况较差，伤口愈合较慢，伤口拆线时间应推迟一至两天为妥。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1996，1236.
2 高根五，夏亮芳.腹部外科学进展(第一卷).成都:四川科学技术出版社，1992，28.
作者单位:710071西安电子科技大学医院外科
(收稿日期:2003-07-15)
(编辑 小川), 百拇医药(叶森)
阑尾炎是外科常见病、多发病，虽多见于青壮年，但在老年人中也不鲜见。由于老年人一般身体条件较差，合并症多，临床症状及体征常不典型，易延误诊断及治疗，应引起足够重视。我院从1990年～2002年共收治老年急性阑尾炎22例，现临床总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男15例，女7例，年龄61～82岁，平均年龄69岁。发病至住院时间:12h以内9例，13～24h7例，25～48h4例，2～3天2例。入院手术前误诊3例，其中2例误诊为急性胃肠炎，1例误诊为溃疡病。
1.2 临床表现 (1)症状:22例均有不同程度腹痛表现，其中有转移性腹痛者12例，有7例伴发热，伴恶心、呕吐10例，腹泻4例。(2)体征:均存在腹部压痛，其中20例位于右下腹，2例位于脐下，有肌紧张者8例，白细胞计数升高者11例。
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1.3 合并内科疾病情况 22例中合并高血压3例，冠心病1例，心电图提示心肌缺血4例，糖尿病1例，肝硬化1例。
1.4 治疗方法 22例均行手术治疗，其中21例行阑尾切除术，采用硬膜外麻醉，1例阑尾周围脓肿局麻下行切开引流术。取麦氏切口20例，经腹直肌切口2例，腹腔冲洗2例，放置腹腔引流管2例。入院6h内急诊手术12例，12h内手术8例，24h内2例。术后予广谱抗生素联合甲硝唑治疗。对于有合并内科疾病者严密监护并予相应处理治疗。
2 结果
22例中无1例死亡。出现术后并发症3例，1例为盆腔脓肿，2例伤口感染。盆腔脓肿经抗炎治疗，渐吸收消失。伤口感染者经换药处理后愈合。
3 讨论
老年人急性阑尾炎病情经过一般较重，病情发展较快，且对毒素耐受较差，常可表现出感染中毒症状。由于老年人对疼痛较迟钝，腹壁薄弱松弛，防御性肌紧张较弱，体温反应差，症状体征不典型，化验白细胞计数常不升高，易发 生误诊。要做到早期正确诊断，应特别强调病史收集及查体，询问病史时应耐心、认真。要详细了解症状出现的先后顺序，腹痛的性质及特点，及病情进展和变化过程，区分主要症状及伴随症状，不能先入为主，暗示病人。查体应仔细、认真，腹部触诊手法应轻柔。需要指出的是:所谓压痛是指因触压而产生的疼痛，而非触准已存在疼痛的部位。应与患者沟通。针对老年人触诊时要特别注意观察其表情变化，不可动作粗暴，强力触压，那样往往得到的是假阳性结果。因是否存在反跳痛对诊断意义并不大，故不必为获得该体征而增加患者痛苦。要仔细对比腹部对称部位，腹肌紧张程度区别，以获得有诊断价值的重要体征。对于辅助检查不可过分依赖，绝不能根据化验白细胞总数正常而排除阑尾炎的诊断，在此特别强调临床技术及经验的重要性。
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由于老年急性阑尾炎患者合并内科疾病较多，应详细了解患者身体状况及既往病史情况。注意生命体征及主要器官功能，常规胸透、心电图检查，必要时血糖、电解质、肝功、肾功测定，对患者手术耐受情况做出正确评估。必要时可请内科医生针对其合并症予以相应处理治疗。要与麻醉师充分沟通，对麻醉手术风险做到心中有数。选择安全的麻醉方式，加强术中监护，注意生命体征、心电图变化，随时予以相应处理。
对于已明确诊断的老年急性阑尾炎患者，一般应予手术治疗。考虑老年患者对麻醉及手术耐受性较差，应尽可能缩短手术时间，手术人员配合应熟练默契，手术切口选择不要仅局限于麦氏切口，应根据患者具体病情考虑。对于阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、发病时间较长估计难度较大的化脓性坏疽性阑尾炎以及某些位置异常的阑尾炎，可选择经腹直肌切口，视术中具体情况便于延长切口，而获得较好的手术视野，便于手术操作，这样往往能够缩短手术时间。同时，有助于彻底地清除腹腔炎性渗出。术中应避免过度牵拉肠管，造成刺激反射。对于合并肝硬化的患者，凝血机制较差，术中止血更应严密。腹腔有炎性渗出者应予彻底清除，但不要冲洗腹腔，避免感染扩散。一般也不必放置引流管 [1] 。本组1例阑尾穿孔弥漫性腹膜炎，予腹腔冲洗，术后形成盆腔脓肿，即为教训。而放置腹腔引流管的指征应为阑尾周围脓肿及阑尾根部病变严重，回盲部组织不健全，有可能形成肠瘘者。要注意保护手术切口免受污染，如已被污染可在缝合腹膜后，冲洗伤口，可置橡皮条引流。
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术后要密切观察患者生命体征情况，注意重要器官功能，病情严重者应予心电监护，合理有效使用抗生素，必要的全身营养支持治疗，鼓励患者尽早下床活动，促进患者胃肠功能恢复，卧床时应采用低坡体位，避免可能的炎症向上腹部扩散，注意加强护理，避免患者将腹腔引流管拉脱。要警惕手术后腹部感染的问题。由于术后常使用镇静剂止痛 剂使腹痛减轻或不明显，术后使用抗生素可使发热和感染症状被掩盖，腹部切口的存在造成查体困难或不准确等原因，使手术后腹部感染的诊断比一般的腹部感染更为困难 [2] 。对于老年人更应强调术后严密观察、细致查体。考虑老年人身体营养状况较差，伤口愈合较慢，伤口拆线时间应推迟一至两天为妥。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1996，1236.
2 高根五，夏亮芳.腹部外科学进展(第一卷).成都:四川科学技术出版社，1992，28.
作者单位:710071西安电子科技大学医院外科
(收稿日期:2003-07-15)
(编辑 小川), 百拇医药(叶森)