胸段食管破裂致纵隔、胸腔感染治疗探讨
【摘要】 目的 通过对胸段食管破裂致纵隔、胸腔感染病人的回顾分析，阐明提高疗效的要点。方法 根据手术方法和营养支持的不同，将18例病人分为两组分析，第一组5例，仅胸腔闭式引流及鼻胃管胃肠减压，有2例加作空肠造瘘。第二组13例，手术分胸、腹二部分进行，强调充分引流和营养支持。结果 第一组成活率40%(2/5)，第二组92.3%(12/13)，并且病程缩短。结论 手术充分引流、加强营养支持是提高胸段食管破裂致纵隔、胸腔感染病人成活率的重要环节。
关键词 胸段食管破裂 纵隔 胸腔 感染
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1002-02
临床上胸段食管破裂并非罕见，若不妥善处理，可致严重纵隔、胸腔感染而危及病人生命。我院自1986年1月～2002年12月，手术治疗18例，报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组男13例，女5例，年龄26～68岁。自发性食管破裂10例，食管异物(鸡骨、鱼骨、假牙)穿孔6例，取异物时硬质食管镜误伤2例。手术距发病时间在24h内2例，其余均超过24h，最长7天，6例由外院转入。术前均有不同程度的胸部或上腹部疼痛及发热。自发性食管破裂者均有剧烈呕吐，伴疼痛及呼吸困难。X线检查单侧液气胸8例，单侧胸腔积液4例，双侧胸腔积液3例，纵隔气肿3例，B超提示心包积液2例。自发性食管破裂10例中曾分别被误诊为急性胰腺炎、胃穿孔及心绞痛各2例，心肌梗死及液气胸各1例。本组6例因胸腔引流发现食物残渣而口服美蓝明确诊断，4例胸部X线检查时口服泛影葡胺发现食管破裂。
1.2 手术方式 根据手术方法的不同将18例病人分为两组，第一组5例，其中自发性食管破裂2例，异物穿孔2例，硬质食管镜误伤1例，除鼻胃管胃肠减压外，手术作胸腔闭式引流，仅有2例加作空肠造瘘;第二组13例，其中自发性食管破裂8例，异物穿孔4例，食管镜误伤1例，手术强调充分引流和营养支持，分胸、腹二部分进行。具体操作如下。
, 百拇医药
胸部:经胸腔积液侧剖胸，大范围剪开炎症浸润的纵隔胸膜，感染严重处往往是近食管破裂处，清除纵隔与胸腔之积脓、坏死组织及肺表面脓性纤维膜，用1:1000新洁尔灭或稀碘伏溶液冲洗。食管自发性破裂8例均在食管下段查见3～6cm长之裂口，尽量争取纵向缝补，或大网膜覆盖;另5例未见明显破口。13例病人均在纵隔严重感染处留置细胶管一根，经前胸壁戳创引出，备术后用生理盐水或庆大霉素溶液(24万U/1500ml·d)冲洗，每次冲毕即夹闭。关胸前置胸管闭式引流，胸管头端靠近冲洗胶管，且预剪多个侧孔，必要时可放两根胸管，确保引流通畅;双侧脓胸者作双侧开胸清创闭式引流，心包积脓者作心包引流。
腹部:上腹正中切口入腹，经胃体部造瘘口逆行插入一根预剪多个侧孔之消毒胃管，尖端经贲门插到食管破口上方，术后作食管、胃腔负压引流。自发性食管破裂者，另加一根内径5～6mm之乳胶管作胃造瘘，术后持续低负压引流。在屈氏韧带下30～40cm处作营养性空肠造瘘。
1.3 营养支持 第一组病人主要依靠普通静脉补液，少量输血，2例空肠造瘘者，术后第三天开始肠饲普通流汁。第二组病人，一般术后1～2天开始经空肠造瘘肠饲流汁、匀浆饮食、能全力或瑞素等，采用重力缓慢滴注或微量泵注射，每小时50～80ml，首日总量500ml，视胃肠反应，逐日增加500ml，达1500～2000ml/d。5例曾在术后早期作肠外营养(TPN或PN)5～15天，7例曾使用生长激素。
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2 结果
第一组5例，死亡3例，治愈率40%(2/5)，病程5～15周。第二组治愈率92.3%(12/13)，病程3～8周，1例死亡，该病人入院前7天误吞鸡骨，异物取出后胸痛加重4天，入院时已并发脓毒性休克、呼衰，双侧脓胸及心包积脓，术后死于多器官功能障碍综合征(MODS)。
3 讨论
胸段食管破裂可因异物、器械、剧吐等引起，原因虽异， 但当严重感染形成时，治疗原则相似，以下三条尤为重要。
3.1 早期诊断、早期手术 有文献 [1] 强调，24h内手术清理胸腔和修补裂口，有利于促进愈合，减少并发症，降低死亡率。本组2例均成活。但本组16例(占89%)在24h以上才手术，有两点教训。
3.1.1 对食管自发性破裂认识不足 本组10例中8例曾被误诊。临床上剧烈呕吐后出现胸骨后下方或上腹剧痛，这种先吐后痛伴呼吸困难是其特点，X-线检查发现液、气胸或纵隔气肿即应有所考虑，口服美蓝或泛影葡胺对确诊很有帮助。
, 百拇医药
3.1.2 对病情的发展缺乏估计 本组6例异物穿孔者有5例是异物取出后症状加重，开始未引起足够重视;2例食管镜误伤后，担心引发医患纠纷，寄希望于“大剂量抗生素预防感染”，结果均使病情延误。
3.2 手术关键是充分引流 此类感染的治疗，应用有效抗生素固然重要，但关键是充分引流。我们在破裂口附近留置冲洗管;脓胸剥除肺表面纤维膜，使肺完全膨胀，必要时安置上下二根胸管闭式引流;食管及胃腔内留置逆插胃管减压引流;对食管自发性破裂者，考虑到贲门功能失控，更强调增加一根有效的胃造瘘管，低负压引流防食管反流等，取得了良好效果。
3.3 营养支持，至关重要 食管破裂病人禁食日久，营养支持实属必需，对提高机体免疫力、控制感染、加速裂口愈合具有重要意义，也是提高本病治愈率的重要保障。我们首选肠内营养，有以下优点:(1)营养物质经门静脉吸收有利于肝脏的蛋白合成。(2)有利于防止肠道细菌移位。(3)代谢营养物质所消耗能量较肠外营养低。(4)在同等供热供氮的条件下，体重增加和氮储留均高于肠外营养。(5)只要护理得当，比肠外营养实惠而安全。
参考文献
1 陈文生，王白生，陈钢.现代胸腹结合部外科学.北京:人民军医出版社，1996，348-350.
作者单位: 214400 东南大学医学院附属江阴医院胸心外科
(收稿日期:2003-06-06)
(编辑 元红), http://www.100md.com(黄斌)
关键词 胸段食管破裂 纵隔 胸腔 感染
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1002-02
临床上胸段食管破裂并非罕见，若不妥善处理，可致严重纵隔、胸腔感染而危及病人生命。我院自1986年1月～2002年12月，手术治疗18例，报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组男13例，女5例，年龄26～68岁。自发性食管破裂10例，食管异物(鸡骨、鱼骨、假牙)穿孔6例，取异物时硬质食管镜误伤2例。手术距发病时间在24h内2例，其余均超过24h，最长7天，6例由外院转入。术前均有不同程度的胸部或上腹部疼痛及发热。自发性食管破裂者均有剧烈呕吐，伴疼痛及呼吸困难。X线检查单侧液气胸8例，单侧胸腔积液4例，双侧胸腔积液3例，纵隔气肿3例，B超提示心包积液2例。自发性食管破裂10例中曾分别被误诊为急性胰腺炎、胃穿孔及心绞痛各2例，心肌梗死及液气胸各1例。本组6例因胸腔引流发现食物残渣而口服美蓝明确诊断，4例胸部X线检查时口服泛影葡胺发现食管破裂。
1.2 手术方式 根据手术方法的不同将18例病人分为两组，第一组5例，其中自发性食管破裂2例，异物穿孔2例，硬质食管镜误伤1例，除鼻胃管胃肠减压外，手术作胸腔闭式引流，仅有2例加作空肠造瘘;第二组13例，其中自发性食管破裂8例，异物穿孔4例，食管镜误伤1例，手术强调充分引流和营养支持，分胸、腹二部分进行。具体操作如下。
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胸部:经胸腔积液侧剖胸，大范围剪开炎症浸润的纵隔胸膜，感染严重处往往是近食管破裂处，清除纵隔与胸腔之积脓、坏死组织及肺表面脓性纤维膜，用1:1000新洁尔灭或稀碘伏溶液冲洗。食管自发性破裂8例均在食管下段查见3～6cm长之裂口，尽量争取纵向缝补，或大网膜覆盖;另5例未见明显破口。13例病人均在纵隔严重感染处留置细胶管一根，经前胸壁戳创引出，备术后用生理盐水或庆大霉素溶液(24万U/1500ml·d)冲洗，每次冲毕即夹闭。关胸前置胸管闭式引流，胸管头端靠近冲洗胶管，且预剪多个侧孔，必要时可放两根胸管，确保引流通畅;双侧脓胸者作双侧开胸清创闭式引流，心包积脓者作心包引流。
腹部:上腹正中切口入腹，经胃体部造瘘口逆行插入一根预剪多个侧孔之消毒胃管，尖端经贲门插到食管破口上方，术后作食管、胃腔负压引流。自发性食管破裂者，另加一根内径5～6mm之乳胶管作胃造瘘，术后持续低负压引流。在屈氏韧带下30～40cm处作营养性空肠造瘘。
1.3 营养支持 第一组病人主要依靠普通静脉补液，少量输血，2例空肠造瘘者，术后第三天开始肠饲普通流汁。第二组病人，一般术后1～2天开始经空肠造瘘肠饲流汁、匀浆饮食、能全力或瑞素等，采用重力缓慢滴注或微量泵注射，每小时50～80ml，首日总量500ml，视胃肠反应，逐日增加500ml，达1500～2000ml/d。5例曾在术后早期作肠外营养(TPN或PN)5～15天，7例曾使用生长激素。
, http://www.100md.com
2 结果
第一组5例，死亡3例，治愈率40%(2/5)，病程5～15周。第二组治愈率92.3%(12/13)，病程3～8周，1例死亡，该病人入院前7天误吞鸡骨，异物取出后胸痛加重4天，入院时已并发脓毒性休克、呼衰，双侧脓胸及心包积脓，术后死于多器官功能障碍综合征(MODS)。
3 讨论
胸段食管破裂可因异物、器械、剧吐等引起，原因虽异， 但当严重感染形成时，治疗原则相似，以下三条尤为重要。
3.1 早期诊断、早期手术 有文献 [1] 强调，24h内手术清理胸腔和修补裂口，有利于促进愈合，减少并发症，降低死亡率。本组2例均成活。但本组16例(占89%)在24h以上才手术，有两点教训。
3.1.1 对食管自发性破裂认识不足 本组10例中8例曾被误诊。临床上剧烈呕吐后出现胸骨后下方或上腹剧痛，这种先吐后痛伴呼吸困难是其特点，X-线检查发现液、气胸或纵隔气肿即应有所考虑，口服美蓝或泛影葡胺对确诊很有帮助。
, 百拇医药
3.1.2 对病情的发展缺乏估计 本组6例异物穿孔者有5例是异物取出后症状加重，开始未引起足够重视;2例食管镜误伤后，担心引发医患纠纷，寄希望于“大剂量抗生素预防感染”，结果均使病情延误。
3.2 手术关键是充分引流 此类感染的治疗，应用有效抗生素固然重要，但关键是充分引流。我们在破裂口附近留置冲洗管;脓胸剥除肺表面纤维膜，使肺完全膨胀，必要时安置上下二根胸管闭式引流;食管及胃腔内留置逆插胃管减压引流;对食管自发性破裂者，考虑到贲门功能失控，更强调增加一根有效的胃造瘘管，低负压引流防食管反流等，取得了良好效果。
3.3 营养支持，至关重要 食管破裂病人禁食日久，营养支持实属必需，对提高机体免疫力、控制感染、加速裂口愈合具有重要意义，也是提高本病治愈率的重要保障。我们首选肠内营养，有以下优点:(1)营养物质经门静脉吸收有利于肝脏的蛋白合成。(2)有利于防止肠道细菌移位。(3)代谢营养物质所消耗能量较肠外营养低。(4)在同等供热供氮的条件下，体重增加和氮储留均高于肠外营养。(5)只要护理得当，比肠外营养实惠而安全。
参考文献
1 陈文生，王白生，陈钢.现代胸腹结合部外科学.北京:人民军医出版社，1996，348-350.
作者单位: 214400 东南大学医学院附属江阴医院胸心外科
(收稿日期:2003-06-06)
(编辑 元红), http://www.100md.com(黄斌)