Budd-Chiari综合征的诊断现状
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)11-0987-03
布加氏综合征(Budd-Chiari Syndrome)是以肝静脉和/或其开口以及肝上段下腔静脉回流障碍，引起门静脉高压，导致肝细胞充血坏死为病理基础的临床症候群。因患者的临床表现复杂多样，涉及相关专业较多，临床上容易造成误诊、误治，故正确诊断的关键是对本病的充分认识，凡有门静脉高压表现，伴有:胸背静脉曲张;双下肢水肿或色素沉着;肝脏明显肿大;术中发现下腔静脉或肾静脉增厚发白，静脉压力增高;门脉高压行分流术后门脉压力未降低的患者均应考虑布加氏综合征的存在。
布加氏综合征可分为先天性和获得性。先天性与左肝和血管胚胎形成期，下腔静脉肝段联接右肝和心通道失败，未能建立起流入右心耳的正常通道有关，下腔静脉和/或肝静脉被覆盖上皮细胞的纤维结缔组织隔膜阻塞 [1] 。获得性目前认为与肿瘤、口服避孕药、夜间阵发性血红蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ缺乏、真性红细胞增多症、狼疮等自身免疫疾病和高凝状态相关 [2] 。
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1 分型
布加氏综合征的分型方法很多，简单的分为两型，Ⅰ型:膜性梗阻;Ⅱ型:血栓性梗阻即下腔静脉一段梗阻。Sugiura’S则将其分为三型，Ⅰa:下腔静脉膜性梗阻并肝静脉开放;Ⅰb:下腔静脉膜性梗阻并肝静脉阻塞;Ⅱ:下腔静脉一段梗阻并肝静脉梗阻;Ⅲ:下腔静脉隔膜伴狭窄并肝静脉开放。还有的作者将其分为7个型。我们认为明确下腔静脉梗阻的性质和长度以及肝静脉是否阻塞是本病诊治的关键。
2 诊断依据
2.1 临床症状及体征 布加氏综合征可以发于各种年龄，以20～40岁多见，患者的症状和体征与病变部位、范围、程 度以及起病快慢有关。下腔静脉梗阻病程较长，病变位置较固定，常位于下腔静脉与右心耳联结处，并常合并有左肝静脉梗阻。临床表现为:下肢水肿、下肢浅静脉曲张、色素沉着、溃疡，胸壁、腹壁、后背静脉曲张，血流方向为头向血流，腹水，右上腹胀痛不适，食道静脉曲张，脾脏肿大，肝脏淤血肿大，这与肝性门脉高压，肝脏硬化、萎缩变小不同 [2，5] 。晚期病人可出现肝功能不全表现如:乏力，凝血机制异常等。严重时血栓累及肾静脉，可出现少尿，肌酐、尿素氮增高等肾功能不全的表现。少数病人起病较急，可出现急性肝功能衰竭:上消化道大出血、黄疸、肝性脑病等 [2，5] 。
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2.2 辅助检查
2.2.1 实验室检查 实验室检查可有相应的发现:肝功能异常，血清胆红素、ALT、AKP升高，出凝血功能异常，肾功能异常等。晚期患者可出现低蛋白血症，但不如肝硬化门脉高压时明显。
2.2.2 多普勒超声 超声检查是简单有效的诊断手段，确诊率可高达95%。检查的内容包括:下腔静脉、肝静脉及肝脏形态，有意义的改变为:下腔静脉受压(肿大的肝脏压迫)或梗阻(肿瘤、血栓等)，肝后下腔静脉管壁运动消失，血流紊乱;肝静脉开口梗阻或闭塞，管壁增厚、狭窄，不规则迂曲、扩张，侧支循环形成;肝实质回声不均，肝尾叶及左肝后叶肿大(通过第三肝门直接回流至下腔静脉)，右肝萎缩 [3，6～8] 。另外，脾脏肿大，腹水，肝外侧支(奇静脉、半奇静脉、脐静脉)开放也可显现。超声的“实时显象”可以清晰的显示肝静脉和下腔静脉的血流，并可根据血流速度的不同判断各支静脉受累的程度。
, 百拇医药 2.2.3 CT CT应行普通和增强扫描，为排除肠气的影响可同时应用肠道造影剂(gastrografin)。其重要的影像为:(1)肝后段下腔静脉受压、扭曲、狭窄。(2)下腔静脉肝后段中央区域性扇型(fan-shaped)高密度区，周围密度稍低。(3)肝静脉不显影。其他发现还有:肝实质密度不均(与血流速度减慢及侧支静脉形成有关)，肝硬变，尾叶肿大，右肝萎缩，脾大，腹水等 [9，10] 。CT检查结果结合临床表现可以提示布加氏综合征。同时三维CT血管重建可以清楚的了解肝静脉、下腔静脉、右心房及三者之间位置关系，并提示肝静脉、下腔静脉梗阻、狭窄的长度及程度，从而更好的指导治疗。
2.2.4 MRI MRI是布加氏综合征诊断的又一重要手段，其特有的“血管流空效应”(flow void phenomenon)使其可以在不用对比剂的条件下清楚的显示血管结构，并可进行肝脏的多平面扫描。MRI可清晰的显示肝静脉、下腔静脉的结构异常，血栓或血流速度减慢，明确诊断 [11，12] 。尤其对管腔中附壁血栓的显示，优于超声和静脉造影。其缺点是不能很好的显示小血管中的隔膜，不能进行静脉压力的测定。
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2.2.5 核医学检查 99m Tc肝脾扫描，早期病人显示:密度不均，有肿大肝脏，腹水。晚期病变扫描提示:左、右肝活性降低，尾叶增大，可出现局部热区 [13，14] (hot spot)。核素检查的结果并不特异，不能作为诊断的标准。随着多普勒超声、CT、MRI等非创作性检查的普及和完善，核素扫描有被取代的趋势，临床应用越来越少。
2.2.6 血管造影 血管造影是明确诊断的重要手段，包括:下腔静脉造影(经股静脉、颈静脉置管)，肝静脉造影，腹腔动脉及肠系膜上动脉造影。同时可进行下腔静脉不同节段静脉压力测定。造影可见:(1)下腔静脉:肝后段受压、狭窄，下腔静脉进入心脏处膜性阻隔或呈鸟嘴状，也可为完全梗阻。双向置管(分别经股静脉和颈静脉插管)可显示梗阻的形态、部位及梗阻长度。侧支循环开放;(2)肝静脉:选择性造影出现特征性的蜘蛛网征(spider-web pattern)或肝静脉不显影，开口处隔膜梗阻;(3)选择性腹腔动脉造影显示肝动脉弥漫性狭窄、僵硬;(4)肠系膜上动脉造影可见肠系膜上静脉向肝血流减少甚至出现离肝血流 [15，16] 。下腔静脉测压时，梗阻远端静脉压力明显增高，一般为300mmH 2 O左右。梗阻近端及上腔静脉压力甚低。手术解除梗阻后，下腔静脉压力顿时降低，上腔静脉压力回升，两者压力差逐渐减少。当选择性肝静脉造影不成功时，可行经皮经肝静脉造影(percrtaneo us transhepatic venography PTHV)。由右侧腋中线第9或10肋间隙肋隔角下方，向胸椎上缘或剑突方向穿刺进针，找到肝静脉后注射造影剂，使肝静脉或门静脉系统显影。PTHV可清楚的显示肝内静脉、肝静脉流出道、下腔静脉及侧支循环的情况。血管造影是布加氏综合征诊断的黄金标准，可以清晰的显示病变的部位、范围、性质，为治疗提供有力的依据。
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2.2.7 经皮肝活检 粗针经皮肝活检对布加氏综合征的诊断和随诊均十分重要。以往的观点认为，大量腹水、门静脉高压、凝血功能异常是进行肝穿的禁忌，但近年的文献资料显示该操作安全可靠。因各支肝静脉梗阻的程度不同，左、右肝均应进行穿刺取样。治疗前后应在相同部位取样活检，以评价治疗效果。CT、超声引导穿刺可更好的定位。镜下典型的组织学改变为:中央区充血、坏死，随着病程的进展，表现为:中央区纤维化、门静脉周围再生结节形成，晚期病例为:肝细胞萎缩，广泛纤维化 [17，18] 。
3 结语
布加氏综合征为肝后性门脉高压合并下腔静脉阻塞，因此，首先应与肝硬化性门脉高压鉴别。还应与结核性腹膜炎引起的大量腹水鉴别。缩窄性心包炎、三尖瓣关闭不全、右心耳肿瘤、右心功能衰竭均可引起右房压力升高，影响腔静脉和肝静脉回流，导致类似症状，应加以鉴别。依靠典型的临床表现:下肢水肿、色素沉着、溃疡，胸腹壁、后背静脉曲张，腹水，肝脏种大，以及必要的影像学检查:超声、MRI、血管造影，诊断布加氏综合征并不困难。但诊断时不能满足于证实病变的存在，还要尽可能明确疾病的病因，分析病理状况、分型，从而指导进一步治疗。
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参考文献
1 De-BK，De-K K，Sen S，et al.Etiology based prevalence of Budd-Chiari syndrome in eastern India.J-Assoc-Physicians-India，2000，48(8):800_803.
2 Valla，Dominique-Charles.Hepatic vein thrombosis(Budd-Chiari syndrome).Semin Liver Dis，2002，22(1):5-14.
3 Hadengue A，Poliquin M，Vilgrain V，et al.The changing scene lf hepatˉic vein thrombosis:recognition of asymptomatic cases.Gastroenterology，1994，106:1042_1047.
, 百拇医药
4 Dilawari JB，Bambery P，Chawla Y，et al.Hepatic outflow obstruction(Budd-
Chiari syndrome).Experience with177patients and a review of the literature.Medicine(Baltimore)，1994，73:21-36.
5 Dumortier J，Conord S，Henry L，et al.The Budd-Chiari syndrome(hepatic veinobstruction).The diagnostic and therapertic management of acrte and subacute forms.Presse-Med，1999，28(15):802-808.
6 Ohnishi K，Terabayashi H，Tsunoda，T，et al.Budd-Chiari syndrome:diagnosis
, http://www.100md.com
with duplex sonography.Am J Gastroenterol，1990，85(2):165-169.
7 Chawla Y，Kumar S，DhimanR K，et al.Duplex Doppler sonography in patients with Budd-Chiari syndrome.J Gastroenterol Hepatol，1999，14(9):904-907.
8 MillenerP，Grant EG，Rose S，et al.Color Doppler imaging findings in patients with Budd-Chiarisyndrome correlation with venographic findˉings.AJR，1993，161:307-312.
9 Miller WJ，FederleMP，Strarb WH，et al.Budd-Chiari syndrome:imagˉing with
, 百拇医药
pathologic correlation.Abdom Imaging，1993，18:329-335.
10 Mathier D，KrachtM，Zafrane E，et al.Bud-Chiari Syndrome.In:Ferˉrucci J，Mthier D，eds.Advances in Hepatobiliairy Radiology.St.Louis:CV Mosby，1990，6:3-8.
11 MenuY，Sebag G，VilgrainV，et al.Brdd-Chiari Syndrome:MR evaluˉation.Diangn iNT Radiol，1990，2:23-28.
12 SoyerP，RabenandrasanaA，BargrJ，et al.MRIof Budd-Chiari synˉdrone.Abdom
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Imaging，1994，19:325-329.
13 Mu1holland-JP，Fong-SM，Kafaghi-FA，et al.Budd-Chiaris ynˉdrome:diagnosis withultrasound and nuclear medicine calcium，colloid liver scan following non-diagnostic contrasted CT scan.Ustralas-Raˉdiol，1997，41(1):53-6.
14 GuptaS，Barter S，Phillips GW，et al.Comparison of，ultrasonography，computed tomography and 99m Tc liver scan in diagnosis of Budd-Chiari syndrome.Grt，1987，28:242-247.
, 百拇医药
15 KreelL，Freston JW，Clain D.Vascular radiology in the Budd-Chiari syndrome.Br J Radiol，1967，40:755-759.
16 Rector WG，Rededer AG，Direct transhepatic assessment of hepaticvein pressure and direction of flow using a thin needle in patients with cirˉrhosis and Budd-Chari syndrome.Aneffective alternative to hepatic vein catheterization.Gastroenterology，1984，86:1395-1399.
17 Tanada M，Wanless IR.Pathology of the liver in Brdd-Chiari synˉdrome:portal vein thronbosis and the histogenesis of veno-centric cirˉrhosis，and Large regenerative nodules.Hepatology，1998，27:488-496.
18 Zeitoun G，Escolano S，Hadengue A，et al.Out come of Budd-Chiari syndrome:amultivariateanalysis lf factors related to survival including surgical portosystemic sunting.Hepatology，1999，30:84-89.
作者单位:100730北京协和医院外科
(收稿日期:2003-)
(编辑 小川), 百拇医药(唐宁)
布加氏综合征(Budd-Chiari Syndrome)是以肝静脉和/或其开口以及肝上段下腔静脉回流障碍，引起门静脉高压，导致肝细胞充血坏死为病理基础的临床症候群。因患者的临床表现复杂多样，涉及相关专业较多，临床上容易造成误诊、误治，故正确诊断的关键是对本病的充分认识，凡有门静脉高压表现，伴有:胸背静脉曲张;双下肢水肿或色素沉着;肝脏明显肿大;术中发现下腔静脉或肾静脉增厚发白，静脉压力增高;门脉高压行分流术后门脉压力未降低的患者均应考虑布加氏综合征的存在。
布加氏综合征可分为先天性和获得性。先天性与左肝和血管胚胎形成期，下腔静脉肝段联接右肝和心通道失败，未能建立起流入右心耳的正常通道有关，下腔静脉和/或肝静脉被覆盖上皮细胞的纤维结缔组织隔膜阻塞 [1] 。获得性目前认为与肿瘤、口服避孕药、夜间阵发性血红蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ缺乏、真性红细胞增多症、狼疮等自身免疫疾病和高凝状态相关 [2] 。
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1 分型
布加氏综合征的分型方法很多，简单的分为两型，Ⅰ型:膜性梗阻;Ⅱ型:血栓性梗阻即下腔静脉一段梗阻。Sugiura’S则将其分为三型，Ⅰa:下腔静脉膜性梗阻并肝静脉开放;Ⅰb:下腔静脉膜性梗阻并肝静脉阻塞;Ⅱ:下腔静脉一段梗阻并肝静脉梗阻;Ⅲ:下腔静脉隔膜伴狭窄并肝静脉开放。还有的作者将其分为7个型。我们认为明确下腔静脉梗阻的性质和长度以及肝静脉是否阻塞是本病诊治的关键。
2 诊断依据
2.1 临床症状及体征 布加氏综合征可以发于各种年龄，以20～40岁多见，患者的症状和体征与病变部位、范围、程 度以及起病快慢有关。下腔静脉梗阻病程较长，病变位置较固定，常位于下腔静脉与右心耳联结处，并常合并有左肝静脉梗阻。临床表现为:下肢水肿、下肢浅静脉曲张、色素沉着、溃疡，胸壁、腹壁、后背静脉曲张，血流方向为头向血流，腹水，右上腹胀痛不适，食道静脉曲张，脾脏肿大，肝脏淤血肿大，这与肝性门脉高压，肝脏硬化、萎缩变小不同 [2，5] 。晚期病人可出现肝功能不全表现如:乏力，凝血机制异常等。严重时血栓累及肾静脉，可出现少尿，肌酐、尿素氮增高等肾功能不全的表现。少数病人起病较急，可出现急性肝功能衰竭:上消化道大出血、黄疸、肝性脑病等 [2，5] 。
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2.2 辅助检查
2.2.1 实验室检查 实验室检查可有相应的发现:肝功能异常，血清胆红素、ALT、AKP升高，出凝血功能异常，肾功能异常等。晚期患者可出现低蛋白血症，但不如肝硬化门脉高压时明显。
2.2.2 多普勒超声 超声检查是简单有效的诊断手段，确诊率可高达95%。检查的内容包括:下腔静脉、肝静脉及肝脏形态，有意义的改变为:下腔静脉受压(肿大的肝脏压迫)或梗阻(肿瘤、血栓等)，肝后下腔静脉管壁运动消失，血流紊乱;肝静脉开口梗阻或闭塞，管壁增厚、狭窄，不规则迂曲、扩张，侧支循环形成;肝实质回声不均，肝尾叶及左肝后叶肿大(通过第三肝门直接回流至下腔静脉)，右肝萎缩 [3，6～8] 。另外，脾脏肿大，腹水，肝外侧支(奇静脉、半奇静脉、脐静脉)开放也可显现。超声的“实时显象”可以清晰的显示肝静脉和下腔静脉的血流，并可根据血流速度的不同判断各支静脉受累的程度。
, 百拇医药 2.2.3 CT CT应行普通和增强扫描，为排除肠气的影响可同时应用肠道造影剂(gastrografin)。其重要的影像为:(1)肝后段下腔静脉受压、扭曲、狭窄。(2)下腔静脉肝后段中央区域性扇型(fan-shaped)高密度区，周围密度稍低。(3)肝静脉不显影。其他发现还有:肝实质密度不均(与血流速度减慢及侧支静脉形成有关)，肝硬变，尾叶肿大，右肝萎缩，脾大，腹水等 [9，10] 。CT检查结果结合临床表现可以提示布加氏综合征。同时三维CT血管重建可以清楚的了解肝静脉、下腔静脉、右心房及三者之间位置关系，并提示肝静脉、下腔静脉梗阻、狭窄的长度及程度，从而更好的指导治疗。
2.2.4 MRI MRI是布加氏综合征诊断的又一重要手段，其特有的“血管流空效应”(flow void phenomenon)使其可以在不用对比剂的条件下清楚的显示血管结构，并可进行肝脏的多平面扫描。MRI可清晰的显示肝静脉、下腔静脉的结构异常，血栓或血流速度减慢，明确诊断 [11，12] 。尤其对管腔中附壁血栓的显示，优于超声和静脉造影。其缺点是不能很好的显示小血管中的隔膜，不能进行静脉压力的测定。
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2.2.5 核医学检查 99m Tc肝脾扫描，早期病人显示:密度不均，有肿大肝脏，腹水。晚期病变扫描提示:左、右肝活性降低，尾叶增大，可出现局部热区 [13，14] (hot spot)。核素检查的结果并不特异，不能作为诊断的标准。随着多普勒超声、CT、MRI等非创作性检查的普及和完善，核素扫描有被取代的趋势，临床应用越来越少。
2.2.6 血管造影 血管造影是明确诊断的重要手段，包括:下腔静脉造影(经股静脉、颈静脉置管)，肝静脉造影，腹腔动脉及肠系膜上动脉造影。同时可进行下腔静脉不同节段静脉压力测定。造影可见:(1)下腔静脉:肝后段受压、狭窄，下腔静脉进入心脏处膜性阻隔或呈鸟嘴状，也可为完全梗阻。双向置管(分别经股静脉和颈静脉插管)可显示梗阻的形态、部位及梗阻长度。侧支循环开放;(2)肝静脉:选择性造影出现特征性的蜘蛛网征(spider-web pattern)或肝静脉不显影，开口处隔膜梗阻;(3)选择性腹腔动脉造影显示肝动脉弥漫性狭窄、僵硬;(4)肠系膜上动脉造影可见肠系膜上静脉向肝血流减少甚至出现离肝血流 [15，16] 。下腔静脉测压时，梗阻远端静脉压力明显增高，一般为300mmH 2 O左右。梗阻近端及上腔静脉压力甚低。手术解除梗阻后，下腔静脉压力顿时降低，上腔静脉压力回升，两者压力差逐渐减少。当选择性肝静脉造影不成功时，可行经皮经肝静脉造影(percrtaneo us transhepatic venography PTHV)。由右侧腋中线第9或10肋间隙肋隔角下方，向胸椎上缘或剑突方向穿刺进针，找到肝静脉后注射造影剂，使肝静脉或门静脉系统显影。PTHV可清楚的显示肝内静脉、肝静脉流出道、下腔静脉及侧支循环的情况。血管造影是布加氏综合征诊断的黄金标准，可以清晰的显示病变的部位、范围、性质，为治疗提供有力的依据。
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2.2.7 经皮肝活检 粗针经皮肝活检对布加氏综合征的诊断和随诊均十分重要。以往的观点认为，大量腹水、门静脉高压、凝血功能异常是进行肝穿的禁忌，但近年的文献资料显示该操作安全可靠。因各支肝静脉梗阻的程度不同，左、右肝均应进行穿刺取样。治疗前后应在相同部位取样活检，以评价治疗效果。CT、超声引导穿刺可更好的定位。镜下典型的组织学改变为:中央区充血、坏死，随着病程的进展，表现为:中央区纤维化、门静脉周围再生结节形成，晚期病例为:肝细胞萎缩，广泛纤维化 [17，18] 。
3 结语
布加氏综合征为肝后性门脉高压合并下腔静脉阻塞，因此，首先应与肝硬化性门脉高压鉴别。还应与结核性腹膜炎引起的大量腹水鉴别。缩窄性心包炎、三尖瓣关闭不全、右心耳肿瘤、右心功能衰竭均可引起右房压力升高，影响腔静脉和肝静脉回流，导致类似症状，应加以鉴别。依靠典型的临床表现:下肢水肿、色素沉着、溃疡，胸腹壁、后背静脉曲张，腹水，肝脏种大，以及必要的影像学检查:超声、MRI、血管造影，诊断布加氏综合征并不困难。但诊断时不能满足于证实病变的存在，还要尽可能明确疾病的病因，分析病理状况、分型，从而指导进一步治疗。
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1 De-BK，De-K K，Sen S，et al.Etiology based prevalence of Budd-Chiari syndrome in eastern India.J-Assoc-Physicians-India，2000，48(8):800_803.
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Chiari syndrome).Experience with177patients and a review of the literature.Medicine(Baltimore)，1994，73:21-36.
5 Dumortier J，Conord S，Henry L，et al.The Budd-Chiari syndrome(hepatic veinobstruction).The diagnostic and therapertic management of acrte and subacute forms.Presse-Med，1999，28(15):802-808.
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11 MenuY，Sebag G，VilgrainV，et al.Brdd-Chiari Syndrome:MR evaluˉation.Diangn iNT Radiol，1990，2:23-28.
12 SoyerP，RabenandrasanaA，BargrJ，et al.MRIof Budd-Chiari synˉdrone.Abdom
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13 Mu1holland-JP，Fong-SM，Kafaghi-FA，et al.Budd-Chiaris ynˉdrome:diagnosis withultrasound and nuclear medicine calcium，colloid liver scan following non-diagnostic contrasted CT scan.Ustralas-Raˉdiol，1997，41(1):53-6.
14 GuptaS，Barter S，Phillips GW，et al.Comparison of，ultrasonography，computed tomography and 99m Tc liver scan in diagnosis of Budd-Chiari syndrome.Grt，1987，28:242-247.
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15 KreelL，Freston JW，Clain D.Vascular radiology in the Budd-Chiari syndrome.Br J Radiol，1967，40:755-759.
16 Rector WG，Rededer AG，Direct transhepatic assessment of hepaticvein pressure and direction of flow using a thin needle in patients with cirˉrhosis and Budd-Chari syndrome.Aneffective alternative to hepatic vein catheterization.Gastroenterology，1984，86:1395-1399.
17 Tanada M，Wanless IR.Pathology of the liver in Brdd-Chiari synˉdrome:portal vein thronbosis and the histogenesis of veno-centric cirˉrhosis，and Large regenerative nodules.Hepatology，1998，27:488-496.
18 Zeitoun G，Escolano S，Hadengue A，et al.Out come of Budd-Chiari syndrome:amultivariateanalysis lf factors related to survival including surgical portosystemic sunting.Hepatology，1999，30:84-89.
作者单位:100730北京协和医院外科
(收稿日期:2003-)
(编辑 小川), 百拇医药(唐宁)