外伤性脾破裂118例临床分析
【摘要】 目的 探讨外伤性脾破裂的临床分析和治疗。方法 对1984年2月～2003年2月收治的外伤性脾破裂118例的治疗经过进行回顾性分析。结果 非手术保守治疗9例;手术治疗109例，其中脾修补术17例，脾部分切除术7例，脾切除脾片大网膜移植术5例，脾切除术80例;死亡7例。根据夏氏分级:Ⅰ级损伤29例，Ⅱ级损伤52例，Ⅲ级损伤28例，Ⅳ级损伤9例。结论 根据解剖生理特点，对儿童强调保脾治疗，效果好。
关键词 外伤 脾破裂
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0909-02
脾脏损伤居腹部实质脏器损伤的首位。由于近年对脾脏生理及免疫功能有了新的认识，对于外伤性脾破裂的治疗有了新的进展和突破。1984年2月～2003年2月我们共收治外伤性脾破裂118例，现就其治疗问题分析如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 男76例，女42例。年龄在2～78岁，其中16～30岁97例，占82.2%。车祸伤63例，刀刺伤28例，高处坠落伤11例，脚踢伤4例，顶撞伤11例，医源性损伤1例。损伤类型:开放性损伤31例，闭合性损伤87例。我们回顾性的根据夏穗生提出的脾破裂分级法 [1] ，将本组损伤程度根据B超检查结果和术中探查情况大致划分为:Ⅰ级损伤29例，Ⅱ级损伤52例，Ⅲ级损伤28例，Ⅳ级损伤9例。
1.2 治疗方法 109例中脾修补术17例，占15.6%，脾部分切除术7例，占6.4%，脾切除脾片大网膜移植术5例，占4.6%，脾切除术80例，占73.4%。死亡7例，占6%。其中因合并伤较重(合并严重肝破裂、腔静脉破裂)手术中死亡3例，术后并发多器官衰竭死亡4例。其余病例均康复。
2 治疗结果
手术治疗109例，占92.4%;保守治疗9例，占7.6%。我们以有损伤史，临床内出血表现及腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液，腹部B超动态观察腹腔内液性暗区增多趋势为剖腹指征。根据脾脏损伤程度做相应的处理。
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3 讨论
随着免疫学的进展，人们已认识到脾脏是体内最大的淋巴样器官，是人体免疫系统的重要组成部分，尤其是儿童和青年更为重要。治疗外伤性脾破裂有了新的特点:(1)进一步了解脾脏外科解剖学及微循环，为保留性手术提供可靠依据;(2)应用各种精确诊断技术，使非手术疗法有可靠保证;(3)初步了解脾脏的免疫功能和抗感染能力;(4)修正延迟性脾破裂概念，提高保脾信心;(5)发现微纤维胶原等有效止血剂;(6)各种保留性脾手术效果得到了肯定 [1] 。1984年来我们在处理外伤性脾破裂过程中，本着“抢救生命第一，保留脾脏组织第二”的原则 [2] ，对其损伤程度进行相应的处理。我们觉得夏穗生教授的分级法较为实用，将外伤性脾破裂分为Ⅳ级。认为脾外伤分级的关键在于断裂血管的识别:Ⅰ级:损伤仅有包膜撕裂，可用各种凝固法或黏合法;Ⅱ级:实质撕裂，脾段或其下属分支离断，可用单纯缝合或黏合法(如国产ZT胶);Ⅲ级:实质撕裂，脾叶血管离断，则施行部分脾切除(规则性或非规则性);Ⅳ级:动脉主干或全分叶动脉离断，则施行脾切除，但同时做脾组织薄片网膜内移植，总体积不少于原脾1/3，可望能恢复脾功能。我们认为无论闭合性或开放性的脾损伤，尚需结合全身情况及合并伤情况、手术技能、医院条件等，参照分级进行处理。对非手术保脾治疗，更加严格掌握标准。由于我们的经验尚不多，基层医院监测条件、血源条件等不够理想。鉴于儿童脾包膜所占比例大，血管系统和脾包膜有较多功能性平滑肌及弹性纤维组织，使脾实质损伤区血管较易收缩，可有效地堵塞和压迫较少的出血。儿童比成人有较好的出血耐受力，适量输血效果较成人好，发生迟发性出血较成人为少等特点。我们在治疗外伤性脾破裂的过程中，主要针对儿童施行非手术治疗。其中12例儿童病人在非手术保脾治疗中，有3例分别在伤后8、24、27h因伴有其他脏器损伤，经输血、输液后血压脉搏等监测指标仍不稳定，B超提示腹腔积液增多等佐证而中转手术治疗。对>50岁的病人保脾手术标准范围缩小。对青壮年外伤性脾破裂的病人，除(1)各项监测指标均在正常范围;(2)腹痛和腹部压痛明显减轻;(3)B超复查提示脾损伤程度，出血及腹腔内液性暗区无变化;(4)确认无并发症等条件外。我们主张均应积极实行剖腹探查术，根据术中及病人情况给予相应术式治疗。然后，由近而远或由远而近反复全面仔细检查有无合并其他器官损伤，一并处理，以免遗漏造成再手术，减少手术并发症及死亡率。本组1例因Ⅳ级脾损伤，手术过程中顺利切除脾脏，术中各项监测指标迅速好转，而忽略过细 的探查，术后第2天出现腹膜刺激征不见好转，胃肠减压管引出血性液，腹腔液经检验胆红素、淀粉酶值均增高。考虑并发十二指肠破裂，再次手术证实予相应治疗，术后死于MSOF，应引以为戒。
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本组手术109例外伤性脾破裂，我们在关腹前除用生理盐水清洗，清除积血外，均用庆大霉素生理盐水和(或)0.2%甲硝唑常规冲洗腹腔。于脾床、髂窝放置胶管引流，监察术后万一发生的再出血，及时排出腹腔内积血和渗液，有利于减少并发症的发生。本组除因种种原因死亡7例外，手术生存病人，术后无一例发生膈下及腹腔脓肿，收到好的效果。
参考文献
1 夏穗生，曹秀峰，姜洪池.现代脾脏外科学.第二版.南京:江苏科学技术出版社，2000，74.
2 夏穗生.脾功能研究与脾外科的进展.普外临床，1989，5:257.
作者单位:1 523290广东省东莞市石碣医院普外科
2 735200甘肃省嘉峪关铁路医院
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(尚富洪)
关键词 外伤 脾破裂
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0909-02
脾脏损伤居腹部实质脏器损伤的首位。由于近年对脾脏生理及免疫功能有了新的认识，对于外伤性脾破裂的治疗有了新的进展和突破。1984年2月～2003年2月我们共收治外伤性脾破裂118例，现就其治疗问题分析如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 男76例，女42例。年龄在2～78岁，其中16～30岁97例，占82.2%。车祸伤63例，刀刺伤28例，高处坠落伤11例，脚踢伤4例，顶撞伤11例，医源性损伤1例。损伤类型:开放性损伤31例，闭合性损伤87例。我们回顾性的根据夏穗生提出的脾破裂分级法 [1] ，将本组损伤程度根据B超检查结果和术中探查情况大致划分为:Ⅰ级损伤29例，Ⅱ级损伤52例，Ⅲ级损伤28例，Ⅳ级损伤9例。
1.2 治疗方法 109例中脾修补术17例，占15.6%，脾部分切除术7例，占6.4%，脾切除脾片大网膜移植术5例，占4.6%，脾切除术80例，占73.4%。死亡7例，占6%。其中因合并伤较重(合并严重肝破裂、腔静脉破裂)手术中死亡3例，术后并发多器官衰竭死亡4例。其余病例均康复。
2 治疗结果
手术治疗109例，占92.4%;保守治疗9例，占7.6%。我们以有损伤史，临床内出血表现及腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液，腹部B超动态观察腹腔内液性暗区增多趋势为剖腹指征。根据脾脏损伤程度做相应的处理。
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3 讨论
随着免疫学的进展，人们已认识到脾脏是体内最大的淋巴样器官，是人体免疫系统的重要组成部分，尤其是儿童和青年更为重要。治疗外伤性脾破裂有了新的特点:(1)进一步了解脾脏外科解剖学及微循环，为保留性手术提供可靠依据;(2)应用各种精确诊断技术，使非手术疗法有可靠保证;(3)初步了解脾脏的免疫功能和抗感染能力;(4)修正延迟性脾破裂概念，提高保脾信心;(5)发现微纤维胶原等有效止血剂;(6)各种保留性脾手术效果得到了肯定 [1] 。1984年来我们在处理外伤性脾破裂过程中，本着“抢救生命第一，保留脾脏组织第二”的原则 [2] ，对其损伤程度进行相应的处理。我们觉得夏穗生教授的分级法较为实用，将外伤性脾破裂分为Ⅳ级。认为脾外伤分级的关键在于断裂血管的识别:Ⅰ级:损伤仅有包膜撕裂，可用各种凝固法或黏合法;Ⅱ级:实质撕裂，脾段或其下属分支离断，可用单纯缝合或黏合法(如国产ZT胶);Ⅲ级:实质撕裂，脾叶血管离断，则施行部分脾切除(规则性或非规则性);Ⅳ级:动脉主干或全分叶动脉离断，则施行脾切除，但同时做脾组织薄片网膜内移植，总体积不少于原脾1/3，可望能恢复脾功能。我们认为无论闭合性或开放性的脾损伤，尚需结合全身情况及合并伤情况、手术技能、医院条件等，参照分级进行处理。对非手术保脾治疗，更加严格掌握标准。由于我们的经验尚不多，基层医院监测条件、血源条件等不够理想。鉴于儿童脾包膜所占比例大，血管系统和脾包膜有较多功能性平滑肌及弹性纤维组织，使脾实质损伤区血管较易收缩，可有效地堵塞和压迫较少的出血。儿童比成人有较好的出血耐受力，适量输血效果较成人好，发生迟发性出血较成人为少等特点。我们在治疗外伤性脾破裂的过程中，主要针对儿童施行非手术治疗。其中12例儿童病人在非手术保脾治疗中，有3例分别在伤后8、24、27h因伴有其他脏器损伤，经输血、输液后血压脉搏等监测指标仍不稳定，B超提示腹腔积液增多等佐证而中转手术治疗。对>50岁的病人保脾手术标准范围缩小。对青壮年外伤性脾破裂的病人，除(1)各项监测指标均在正常范围;(2)腹痛和腹部压痛明显减轻;(3)B超复查提示脾损伤程度，出血及腹腔内液性暗区无变化;(4)确认无并发症等条件外。我们主张均应积极实行剖腹探查术，根据术中及病人情况给予相应术式治疗。然后，由近而远或由远而近反复全面仔细检查有无合并其他器官损伤，一并处理，以免遗漏造成再手术，减少手术并发症及死亡率。本组1例因Ⅳ级脾损伤，手术过程中顺利切除脾脏，术中各项监测指标迅速好转，而忽略过细 的探查，术后第2天出现腹膜刺激征不见好转，胃肠减压管引出血性液，腹腔液经检验胆红素、淀粉酶值均增高。考虑并发十二指肠破裂，再次手术证实予相应治疗，术后死于MSOF，应引以为戒。
, http://www.100md.com
本组手术109例外伤性脾破裂，我们在关腹前除用生理盐水清洗，清除积血外，均用庆大霉素生理盐水和(或)0.2%甲硝唑常规冲洗腹腔。于脾床、髂窝放置胶管引流，监察术后万一发生的再出血，及时排出腹腔内积血和渗液，有利于减少并发症的发生。本组除因种种原因死亡7例外，手术生存病人，术后无一例发生膈下及腹腔脓肿，收到好的效果。
参考文献
1 夏穗生，曹秀峰，姜洪池.现代脾脏外科学.第二版.南京:江苏科学技术出版社，2000，74.
2 夏穗生.脾功能研究与脾外科的进展.普外临床，1989，5:257.
作者单位:1 523290广东省东莞市石碣医院普外科
2 735200甘肃省嘉峪关铁路医院
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(尚富洪)
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