浅谈病历的规范书写
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-封三-01
病历是医学文书、医疗行为的录证是医院质量管理的主要载体和评价的依据 [1] 。人作为生命形式存在，就会有生与死，就会有医生和护士。病历不会因社会科技发展而被淘汰，相反会得到越来越重视，事实已得到验证。
1 写好病历的基础
1.1 责任性 写病历如同做人、做文章，要诚实、严谨，要科学客观求实，不能凭空想像，主观臆断，要有一种使命感，即社会责任和职业道德。
1.2 扎实的医学基础 走出校门，步入社会，把老师的传授和所学的知识用于实践。视、触、叩、听、望、闻、问、切，是医学前辈千百年来积累的宝贵经验，在实践中每一个步骤，都需要我们用灵敏、准确的感知去捕捉、鉴别可能出现的任何阳性体征。大事微观，小事宏观，明察秋毫。问诊到位，体检全面，疏理归纳，不偏信于器械检查。理论结合实际，正确处理普遍与个别的关系，拓展思维空间。勤阅文献，多读案例。
, 百拇医药
1.3 具有文学素养和法制观 大凡有一定文学素养的人，书写病历，用语准确，词汇丰富而简练，标点、摘句到位，段落、排比恰到好处，层次分明，逻辑严谨，文理流畅。尤其在今天患者“觉醒”，医患关系紧张，医疗纠纷被舆论炒作成为“热点”。作为医院或医生，用什么来保护自己?这就需要我们医生，不仅有高超的医技，而且还要具有一定的文学素养和法制观，善于笔下思辨，留有退路，如对待患者的“知情权”，法律上和诉讼中的“注意义务”，还有病程记载和病案讨论(包括术前讨论)等，都需要我们用医学的特征，法律的伏笔，文学的修饰，尽可能做到“支笔如堤，滴水不漏”。既是哪一天上法庭，该说的说了，该写的写了，入情入理，白纸黑字。所以说“学医则重文，行医则懂法”，形势逼矣!
2 注重病历的内在质量
2.1 强调病史和体检 疾病的发生，错综复杂，不同的人，患同一种病，体征及表现形式各异，每个人身体状况、环境、生活方式，以及免疫系统对自身疾病的耐受抗体不同，都会产生差异，因此在询问采集病史和体检时，不可犯经验主义，盲目套用“规律”，对号入座。体检要全面、仔细，手法、部位要规范、准确，记录到位。
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2.2 善于分析病情 对疑难杂症要勤于思考，多问为什么。这部分内容应在诊断与鉴别诊断或诊疗计划中体现。有分量的病情分析，有理有据的叙述，篇幅虽长，但耐读可看，从中可表现你对疾病的认识或不同一般的见解，亦可洞见你扎实的医学功底。
2.3 不偏信于器械检查 社会进步，带来高科技发展，较为突出的是医学领域的诊断技术。正因如此，一些人不再 重视病史、体检和常规检查。应当清醒地看到，仪器和检测方法只能起到辅助作用，决不能代替一切，不能片面地夸大仪器和检测方法的作用，更不能迷信仪器和检测方法[1] 。事实证明，高科技诊断技术的应用，并不能降低误诊率。因此，在需要诊断疑难时，要将传统的方法和新技术结合起来，不偏信于“高科技”。人作为第一要素，要学会周密思考，谨慎判断。
2.4 勤记病程记录 病程记录是病历的核心(灵魂)。疾病发展过程、三级查房、讨论、诊疗处置、各种检查方法、结果，以及“告知义务”、患方签字等内容，均因在病程记录中详细记载，客观反映。记录要及时、认真、规范，时间记录到分钟。这部分病历作为主客观内容，是医疗行为(活动)在处理纠纷或者事故时，作为医学鉴定、法律诉讼时的重要录证和依据。
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3 病历的归纳整理有序
3.1 入院时病历的归纳 指患者住院期间的现病史、体检、诊断、处置的步骤和对疾病信息收集，疏理归纳的诊疗计划。做到主要疾病诊断应力求完整，尽可能列出疾病病因、解剖部位、疾病期型以及对脏器的危害程度和可能出现的并发症等。治疗(处置)上因对急性病病因或对脏器危害程度大的一面着手，即先“危”后“急”，先“主”后“次”，亦可“标本兼治”。对暂时无法得出疾病诊断的，可使用症状诊断或症状待查，但必须附有数个可能疾病诊断名称。通过一段时间的临床观察和相应的诊疗，诊断有了进一步认识，再作修正诊断(上级医生用红笔)和确定治疗方法。归纳是理智的判断，是医生面对复杂病例认识的考验，也是对医生综合素质的检测。
3.2 出院时病历的整理 疾病治疗的终结，如治愈或转归(包括转院或其它)。当患者终结治疗后，因对病历进行全面的阅览、思考和整理，尤其是病程录中最后一次记载，总结疾病的发生，病情的演变，诊疗方法的得失，作出理性、客观的评价。死亡病历在1周内进行科内讨论(或结合尸检)，从中吸取教训，并认真整理讨论记录。出院病历归档前，要及时认真填写出院记录、病案首页，出院诊断主次有序，符合国际疾病编码，整理病历页码及其它检查单等。向患者交待出院后继续治疗的方法要求和注意事项(包括饮食、起居)，以及随访时间等。主动请上级医师阅览病历，虚心接受其指出的不足和存在的问题，以便今后改正。总之，作为一名医生，患者治愈出院，是一种付出后得来的喜悦，一种成就感，但更多的还要看到存在诊疗过程中的不足，这样才能总结经验，不断提高。
参考文献
1 瞿义勇.医疗事故处理条例实施手册.长春:吉林科学技术出版社，2002，1438.
作者单位:213014江苏省常州市同济医院医务科
(收稿日期:2003-10-09)
(编辑 刘娜), 百拇医药(杨忠)
病历是医学文书、医疗行为的录证是医院质量管理的主要载体和评价的依据 [1] 。人作为生命形式存在，就会有生与死，就会有医生和护士。病历不会因社会科技发展而被淘汰，相反会得到越来越重视，事实已得到验证。
1 写好病历的基础
1.1 责任性 写病历如同做人、做文章，要诚实、严谨，要科学客观求实，不能凭空想像，主观臆断，要有一种使命感，即社会责任和职业道德。
1.2 扎实的医学基础 走出校门，步入社会，把老师的传授和所学的知识用于实践。视、触、叩、听、望、闻、问、切，是医学前辈千百年来积累的宝贵经验，在实践中每一个步骤，都需要我们用灵敏、准确的感知去捕捉、鉴别可能出现的任何阳性体征。大事微观，小事宏观，明察秋毫。问诊到位，体检全面，疏理归纳，不偏信于器械检查。理论结合实际，正确处理普遍与个别的关系，拓展思维空间。勤阅文献，多读案例。
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1.3 具有文学素养和法制观 大凡有一定文学素养的人，书写病历，用语准确，词汇丰富而简练，标点、摘句到位，段落、排比恰到好处，层次分明，逻辑严谨，文理流畅。尤其在今天患者“觉醒”，医患关系紧张，医疗纠纷被舆论炒作成为“热点”。作为医院或医生，用什么来保护自己?这就需要我们医生，不仅有高超的医技，而且还要具有一定的文学素养和法制观，善于笔下思辨，留有退路，如对待患者的“知情权”，法律上和诉讼中的“注意义务”，还有病程记载和病案讨论(包括术前讨论)等，都需要我们用医学的特征，法律的伏笔，文学的修饰，尽可能做到“支笔如堤，滴水不漏”。既是哪一天上法庭，该说的说了，该写的写了，入情入理，白纸黑字。所以说“学医则重文，行医则懂法”，形势逼矣!
2 注重病历的内在质量
2.1 强调病史和体检 疾病的发生，错综复杂，不同的人，患同一种病，体征及表现形式各异，每个人身体状况、环境、生活方式，以及免疫系统对自身疾病的耐受抗体不同，都会产生差异，因此在询问采集病史和体检时，不可犯经验主义，盲目套用“规律”，对号入座。体检要全面、仔细，手法、部位要规范、准确，记录到位。
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2.2 善于分析病情 对疑难杂症要勤于思考，多问为什么。这部分内容应在诊断与鉴别诊断或诊疗计划中体现。有分量的病情分析，有理有据的叙述，篇幅虽长，但耐读可看，从中可表现你对疾病的认识或不同一般的见解，亦可洞见你扎实的医学功底。
2.3 不偏信于器械检查 社会进步，带来高科技发展，较为突出的是医学领域的诊断技术。正因如此，一些人不再 重视病史、体检和常规检查。应当清醒地看到，仪器和检测方法只能起到辅助作用，决不能代替一切，不能片面地夸大仪器和检测方法的作用，更不能迷信仪器和检测方法[1] 。事实证明，高科技诊断技术的应用，并不能降低误诊率。因此，在需要诊断疑难时，要将传统的方法和新技术结合起来，不偏信于“高科技”。人作为第一要素，要学会周密思考，谨慎判断。
2.4 勤记病程记录 病程记录是病历的核心(灵魂)。疾病发展过程、三级查房、讨论、诊疗处置、各种检查方法、结果，以及“告知义务”、患方签字等内容，均因在病程记录中详细记载，客观反映。记录要及时、认真、规范，时间记录到分钟。这部分病历作为主客观内容，是医疗行为(活动)在处理纠纷或者事故时，作为医学鉴定、法律诉讼时的重要录证和依据。
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3 病历的归纳整理有序
3.1 入院时病历的归纳 指患者住院期间的现病史、体检、诊断、处置的步骤和对疾病信息收集，疏理归纳的诊疗计划。做到主要疾病诊断应力求完整，尽可能列出疾病病因、解剖部位、疾病期型以及对脏器的危害程度和可能出现的并发症等。治疗(处置)上因对急性病病因或对脏器危害程度大的一面着手，即先“危”后“急”，先“主”后“次”，亦可“标本兼治”。对暂时无法得出疾病诊断的，可使用症状诊断或症状待查，但必须附有数个可能疾病诊断名称。通过一段时间的临床观察和相应的诊疗，诊断有了进一步认识，再作修正诊断(上级医生用红笔)和确定治疗方法。归纳是理智的判断，是医生面对复杂病例认识的考验，也是对医生综合素质的检测。
3.2 出院时病历的整理 疾病治疗的终结，如治愈或转归(包括转院或其它)。当患者终结治疗后，因对病历进行全面的阅览、思考和整理，尤其是病程录中最后一次记载，总结疾病的发生，病情的演变，诊疗方法的得失，作出理性、客观的评价。死亡病历在1周内进行科内讨论(或结合尸检)，从中吸取教训，并认真整理讨论记录。出院病历归档前，要及时认真填写出院记录、病案首页，出院诊断主次有序，符合国际疾病编码，整理病历页码及其它检查单等。向患者交待出院后继续治疗的方法要求和注意事项(包括饮食、起居)，以及随访时间等。主动请上级医师阅览病历，虚心接受其指出的不足和存在的问题，以便今后改正。总之，作为一名医生，患者治愈出院，是一种付出后得来的喜悦，一种成就感，但更多的还要看到存在诊疗过程中的不足，这样才能总结经验，不断提高。
参考文献
1 瞿义勇.医疗事故处理条例实施手册.长春:吉林科学技术出版社，2002，1438.
作者单位:213014江苏省常州市同济医院医务科
(收稿日期:2003-10-09)
(编辑 刘娜), 百拇医药(杨忠)