直接支架技术在急性冠脉综合征中应用价值
【摘要】 目的 评价直接支架术在急性冠脉综合征(ACS)中的成功率、并发症及血管病变特点。方法 102例ACS病人分为直接支架组(35例)和常规支架组(67例)。比较两组成功率、并发症及血管病变特点。结果 直接支架组成功34例(成功率97%)，失败1例;常规支架组成功67例(成功率100%)。并发症发生率两组大致相同，血管病变特点差别很大。结论 直接支架置入术可用于ACS病人的介入治疗，但正确选择适应证是成功的关键。从医疗安全角度而言常规支架技术比起直接支架技术更可取。
关键词 急性冠脉综合征 直接支架术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1075-02
Evaluation on the direct stenting technique in the
treatment of acute coronary syndrome
, 百拇医药
Liu Xuetian，Xie Lianna，Liu Xiaohui，et al.
Friendship Hospital of Dalian，Dalian116001.
【Abstract】 Objective To study the success rate and complications of direct
stenting and the characteristics of coronary artery lesion in acute coronary syndrome(ACS).Methods 102cases of ACS were divided into direct stentˉing group(35cases)and conventional stenting group(67cases);success rate，complications and the characteristics of coronary artery lesion between the groups were compare
, 百拇医药
d.Results 34cases succeeded in direct stenting group and67cases succeeded in conventional stenting group，success rates were97%and100%separately.The complication inciˉdence between the groups was similar.There were many differences in characteristics of coronary artery lesion between the groups.Conclusion Direct stenting can apply to ACS，the key points for operation success was correct indication.Conventional stenting was superior to direct stenting according to medical surveillance.
, 百拇医药
Key words acute coronary syndrome direct stenting
在冠状动脉介入治疗中采用直接支架技术可以使手术操作程序简单化，缩短手术时间 [1] 且能降低医疗费用，颇受冠脉介入医生的关注。在急性冠脉综合征(ACS)病人的介入治疗中是否也能获得同样的益处，尚无定论。为探讨这一问题我们在ACS患者支架术中分别采用直接支架术和常规支架术，对比观察两种方法在成功率、并发症以及病变特征的差别。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2000年3月～2002年12月间在我院接受冠脉支架术的ACS病人102例，急性心肌梗死55例，不稳定心绞痛47例。男68例，女34例，年龄(62.18±23.16)岁，其中直接支架组35例，常规支架组67例。
1.2 方法 经冠状动脉造影根据ACC/AHA分类方法，A型患者选入直接支架组，B型和C型者选入常规支架组。所有病人术前口服阿司匹林280mg，抵克力得250mg，合心爽30mg，术中给予普通肝素6000～10000U，年龄≥80岁者6000～8000U，年龄<80岁者8000～10000U。
, 百拇医药
1.3 手术成功的标准 (1)支架充分覆盖相关病灶;(2)残余狭窄≤5%;(3)血流恢复TIMI3级。
1.4 统计学方法 计量资料以ˉx±s表示，比较采用t检验。
2 结果
结果见表1。
2.1 支架置入情况 直接支架组35例共置入35枚支架，其中Helistent20枚(57%)，Snapperstent8枚(23%)，S6707枚(20%)。成功34例，成功率97%，失败1例，支架未能通过病变处并发生支架脱载;常规支架组67例共置入82枚支架，其中Snapperstent33枚(40%)，Helistent21枚(26%)，S67018枚(22%)，Bestent10枚(12%)均置入成功，成功率为100%(详见表1)。
2.2 并发症 (1)所有病例急性血管闭塞5例，发生率5%，均为血栓性。常规支架组3例(3%)，直接支架组2例(2%)。4例发生于病变血管，1例发生于相邻血管，可能的原因是手术过程中将血栓拖带入相邻血管所致。经用尿激酶30万U冠脉内注射后血管再通，恢复TIMIⅢ级。(2)一过性“无再流”现象发生8例，发生率为8%。直接支架组3例(3%)，常规支架组5例(5%)。经冠脉内给予硝酸甘油0.2～0.4mg，尿激酶10～30万U前向血流逐渐恢复。(3)室颤7例，经1～2次电击复律(300J/次)后均恢复窦性心律。(4)死亡0例。
, http://www.100md.com
表1 两组血管病变特征、手术效果、并发症等情况比较略
3 讨论
本组102例ACS病人分成直接支架组和常规支架组，对比观察其结果表明两组在手术成功率、并发症的发生率等方面无统计学差别(详见表1)。直接支架组在手术操作程序方面比常规组简单化，省去了预扩张过程。手术时间明显缩短，常规组用了(36.23±6.23)分，而直接支架组用了(28.27±2.26)分，在医疗费用方面直接支架组也大大降低。我们可以得出结论直接支架技术同样适用于ACS病人的治疗。
然而，我们也不难看出两组病人在病变血管特征上有很大的差别，直接支架组均为A型病变，即简单病变。而常规组为复杂病变。病变的类型决定了手术难度上的很大差别。而且在手术数量上常规支架组67例是直接支架组(35例)的两倍，说明在冠脉介入治疗中多数病人是常规支架术的适应证，而不是直接支架术。
, 百拇医药
目前对血管病变的特征的判定主要靠冠脉造影来完成，但冠脉造影的局限性很难把血管病变的狭窄程度、钙化情况以及软硬度等做出准确而客观的评价因此近年出现了血管内超声等评价冠脉病变的新方法。如果在介入治疗中术前对冠脉评估有误可能造成严重后果。本组病例中在直接支架组1例病人术前狭窄程度评估为75%，而且没有发现钙化，但进行直接支架置入过程中不仅未能通过病变处而且发生支架脱载的严重后果。后经常规支架方法证实狭窄程度超过95%。仅能通过1.5mm直径的小球囊而且在预扩张时竟然用了3根球囊，而且第二根球囊在压力达18atm时不仅未能把病灶充分扩开反而球囊发生了破裂。 本组虽然仅出现1例(发生率5%)但绝对不可忽视。虽然直接支架技术有很多益处，但临床上选择合理的病灶血管是确保直接支架术成功治疗急性冠脉综合征的重要条件 [2] 。
本组急性血栓病例中有1例病人并非发生在相关血管而是相邻血管，该病例为急性心肌梗死，梗死部位在回旋支，直接支架术后退出支架球囊于指引导管内欲行造影术时病人出现胸痛，且逐渐加剧。心电监测示V 1 ～V 6ST段上抬，血压开始下降，含服硝酸甘油无效给予杜冷丁100mg注射，紧急行冠脉造影发现前降支近端完全闭塞，紧急冠脉内注射尿激酶30万U并将导丝送入前降支并转动导丝，血栓很快溶解，血管再通，病人胸痛缓解，血压逐渐回升，分析原因是支架置入回旋支后回抽支架球囊过快将回旋支血栓拖带入前降支所致，在常规支架术中无一例类似并发症，我们考虑常规支架术时预扩张球囊直径均较小，而且预扩张后梗塞血管很快出现前向血流不易拖带血栓。但直接支架术时所用球囊直径较大且未建立前向血流时过快的回抽支架球囊极易拖带血栓向邻近血管播散。
, 百拇医药
综上所述，我们认为直接支架技术可用于ACS病人的治疗，但常规方法可能更加安全可靠。
参考文献
1 Zijlstra F，Hoorntje JCA，Bore MJ，et al.Longterm benefit of primary anˉgioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial inˉfarction.The New Eng J Med，1999，341:1413-1419.
2 黄岚，宋耀明，李隆贵，等.A和B 1 型病变的冠心病患者行直接支架及随访观察.中华心血管病杂志，2002，30:177-179.
作者单位:116001辽宁省大连市友谊医院心内科
(收稿日期:2003-08-23)
(编辑 曲全), 百拇医药(刘学田)
关键词 急性冠脉综合征 直接支架术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1075-02
Evaluation on the direct stenting technique in the
treatment of acute coronary syndrome
, 百拇医药
Liu Xuetian，Xie Lianna，Liu Xiaohui，et al.
Friendship Hospital of Dalian，Dalian116001.
【Abstract】 Objective To study the success rate and complications of direct
stenting and the characteristics of coronary artery lesion in acute coronary syndrome(ACS).Methods 102cases of ACS were divided into direct stentˉing group(35cases)and conventional stenting group(67cases);success rate，complications and the characteristics of coronary artery lesion between the groups were compare
, 百拇医药
d.Results 34cases succeeded in direct stenting group and67cases succeeded in conventional stenting group，success rates were97%and100%separately.The complication inciˉdence between the groups was similar.There were many differences in characteristics of coronary artery lesion between the groups.Conclusion Direct stenting can apply to ACS，the key points for operation success was correct indication.Conventional stenting was superior to direct stenting according to medical surveillance.
, 百拇医药
Key words acute coronary syndrome direct stenting
在冠状动脉介入治疗中采用直接支架技术可以使手术操作程序简单化，缩短手术时间 [1] 且能降低医疗费用，颇受冠脉介入医生的关注。在急性冠脉综合征(ACS)病人的介入治疗中是否也能获得同样的益处，尚无定论。为探讨这一问题我们在ACS患者支架术中分别采用直接支架术和常规支架术，对比观察两种方法在成功率、并发症以及病变特征的差别。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2000年3月～2002年12月间在我院接受冠脉支架术的ACS病人102例，急性心肌梗死55例，不稳定心绞痛47例。男68例，女34例，年龄(62.18±23.16)岁，其中直接支架组35例，常规支架组67例。
1.2 方法 经冠状动脉造影根据ACC/AHA分类方法，A型患者选入直接支架组，B型和C型者选入常规支架组。所有病人术前口服阿司匹林280mg，抵克力得250mg，合心爽30mg，术中给予普通肝素6000～10000U，年龄≥80岁者6000～8000U，年龄<80岁者8000～10000U。
, 百拇医药
1.3 手术成功的标准 (1)支架充分覆盖相关病灶;(2)残余狭窄≤5%;(3)血流恢复TIMI3级。
1.4 统计学方法 计量资料以ˉx±s表示，比较采用t检验。
2 结果
结果见表1。
2.1 支架置入情况 直接支架组35例共置入35枚支架，其中Helistent20枚(57%)，Snapperstent8枚(23%)，S6707枚(20%)。成功34例，成功率97%，失败1例，支架未能通过病变处并发生支架脱载;常规支架组67例共置入82枚支架，其中Snapperstent33枚(40%)，Helistent21枚(26%)，S67018枚(22%)，Bestent10枚(12%)均置入成功，成功率为100%(详见表1)。
2.2 并发症 (1)所有病例急性血管闭塞5例，发生率5%，均为血栓性。常规支架组3例(3%)，直接支架组2例(2%)。4例发生于病变血管，1例发生于相邻血管，可能的原因是手术过程中将血栓拖带入相邻血管所致。经用尿激酶30万U冠脉内注射后血管再通，恢复TIMIⅢ级。(2)一过性“无再流”现象发生8例，发生率为8%。直接支架组3例(3%)，常规支架组5例(5%)。经冠脉内给予硝酸甘油0.2～0.4mg，尿激酶10～30万U前向血流逐渐恢复。(3)室颤7例，经1～2次电击复律(300J/次)后均恢复窦性心律。(4)死亡0例。
, http://www.100md.com
表1 两组血管病变特征、手术效果、并发症等情况比较略
3 讨论
本组102例ACS病人分成直接支架组和常规支架组，对比观察其结果表明两组在手术成功率、并发症的发生率等方面无统计学差别(详见表1)。直接支架组在手术操作程序方面比常规组简单化，省去了预扩张过程。手术时间明显缩短，常规组用了(36.23±6.23)分，而直接支架组用了(28.27±2.26)分，在医疗费用方面直接支架组也大大降低。我们可以得出结论直接支架技术同样适用于ACS病人的治疗。
然而，我们也不难看出两组病人在病变血管特征上有很大的差别，直接支架组均为A型病变，即简单病变。而常规组为复杂病变。病变的类型决定了手术难度上的很大差别。而且在手术数量上常规支架组67例是直接支架组(35例)的两倍，说明在冠脉介入治疗中多数病人是常规支架术的适应证，而不是直接支架术。
, 百拇医药
目前对血管病变的特征的判定主要靠冠脉造影来完成，但冠脉造影的局限性很难把血管病变的狭窄程度、钙化情况以及软硬度等做出准确而客观的评价因此近年出现了血管内超声等评价冠脉病变的新方法。如果在介入治疗中术前对冠脉评估有误可能造成严重后果。本组病例中在直接支架组1例病人术前狭窄程度评估为75%，而且没有发现钙化，但进行直接支架置入过程中不仅未能通过病变处而且发生支架脱载的严重后果。后经常规支架方法证实狭窄程度超过95%。仅能通过1.5mm直径的小球囊而且在预扩张时竟然用了3根球囊，而且第二根球囊在压力达18atm时不仅未能把病灶充分扩开反而球囊发生了破裂。 本组虽然仅出现1例(发生率5%)但绝对不可忽视。虽然直接支架技术有很多益处，但临床上选择合理的病灶血管是确保直接支架术成功治疗急性冠脉综合征的重要条件 [2] 。
本组急性血栓病例中有1例病人并非发生在相关血管而是相邻血管，该病例为急性心肌梗死，梗死部位在回旋支，直接支架术后退出支架球囊于指引导管内欲行造影术时病人出现胸痛，且逐渐加剧。心电监测示V 1 ～V 6ST段上抬，血压开始下降，含服硝酸甘油无效给予杜冷丁100mg注射，紧急行冠脉造影发现前降支近端完全闭塞，紧急冠脉内注射尿激酶30万U并将导丝送入前降支并转动导丝，血栓很快溶解，血管再通，病人胸痛缓解，血压逐渐回升，分析原因是支架置入回旋支后回抽支架球囊过快将回旋支血栓拖带入前降支所致，在常规支架术中无一例类似并发症，我们考虑常规支架术时预扩张球囊直径均较小，而且预扩张后梗塞血管很快出现前向血流不易拖带血栓。但直接支架术时所用球囊直径较大且未建立前向血流时过快的回抽支架球囊极易拖带血栓向邻近血管播散。
, 百拇医药
综上所述，我们认为直接支架技术可用于ACS病人的治疗，但常规方法可能更加安全可靠。
参考文献
1 Zijlstra F，Hoorntje JCA，Bore MJ，et al.Longterm benefit of primary anˉgioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial inˉfarction.The New Eng J Med，1999，341:1413-1419.
2 黄岚，宋耀明，李隆贵，等.A和B 1 型病变的冠心病患者行直接支架及随访观察.中华心血管病杂志，2002，30:177-179.
作者单位:116001辽宁省大连市友谊医院心内科
(收稿日期:2003-08-23)
(编辑 曲全), 百拇医药(刘学田)