体检考核实行量化分段评分初探
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1051-02
医学是一门实践性很强的学科，诊断学是医学生进入临床的起点，将一套完整、准确的体格检查操作方法传授给学生，使他们掌握正规的医学基本技能，对他们今后的各科疾病的系统学习，是必不可少的。因此，体检教学考核的成绩应该真实反映临床教学的水平。围绕这个问题，我们教研室多年来在临床教学试验中，进行了很多具体的操作与尝试，改进了一些具体的考核操作方法，现报告如下。
1 目的
在教学工作中，诊断学是各临床学科的基础，是教学中的重点。体格检查又是重点之中的难点，体格检查结果正确与否直接决定了能否正确诊断和治疗疾病。从以往的检查考核成绩来看，学生获得的分数很高，但实际操作水平却与要求相去甚远，而且阳性体征发现率极低，这一点在日后的工作中表现的更为突出。从95、96级同学的体检考核来分析，原因主要有以下几个方面:(1)评分标准没有量化，制定的评分标准不清楚、准确，造成教师评分时尺度不一。例如头部检查内容分散、繁琐，而耳、鼻、口腔等只规定了检查内容，却没有相应的分值。再如，甲状腺部分虽然规定了分值为1分，但具体的望、触、叩、听并未细分，扣分则由教师酌情掌握，一处扣分不准确，多处累计，其结果就不同了。(2)参加考核的教师来自不同的专业组，对于本组以外的检查手法有所生疏，所以难免出现错判、误判。(3)参加考核的教师多为临时拼凑，流动性大，有些虽是高年资医师，但其遵循的诊断标准还是十年甚至几十年前的标准，使得评判标准不能保持一致。(4)由于评分标准欠详细、全面，评出的分数往往不能全面反映同学们的实际水平。以上这几点导致了本文提到的“卷面分值高，而与实际操作能力不符的现象”。因此，我们在97级学生中进行了体检考核评分 方法的改革，实行量化分段评分的方法，提高了同学们的实际操作水平，提高了阳性体征的发现率。
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2 方法
2.1 将全身查体的内容按系统难度分为四组 A组:头颈部+四肢+神经系统;B组:胸部+四肢;C组:心脏+四肢+神经系统;D组:腹部+四肢。每组均顾及了望、触、叩、听的内容。每组考核时间均为20min，考核当天由同学抽签决定考试内容。
2.2 将每部分内容进行量化评分 例如甲状腺(共2分)，望、听各占0.2分，触诊1.6分。触诊中甲状腺的大小、压痛、质地、结节或包块各占相应分值，即将要求检查的相关内容全部量化至最小分值，并明确标在操作项目后面，考核教师只要按照上面所要求的内容顺序检查并加以评判即可。例如:颈部(2.0):望诊:颈外形对称(0.2)，皮肤无疤痕(0.2)及皮疹(0.2)颈静脉怒张(0.2)[如怒张(0.1)，加肝颈静脉回流征(0.1)]颈动脉异常搏动(0.2);触诊:颈软(0.2)，活动自如无运动受限(0.2)，包块(0.2)，布氏征(0.2);听诊:血管杂音(0.2)。甲状腺(2.0):望诊:轮廓大小(0.2);触诊:共(1.6)，包括大小[甲状腺肿大Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°(0.4)]对称性(0.2)，硬度(0.2)，压痛(0.2)结节(0.2)，包块(0.2)震颤(0.2);听诊:血管杂音(0.2)。气管居中(0.5)。再如，关于心脏的叩诊，以往总是听考核老师反映同学的手法问题很大，同学们也说叩诊比较难掌握。我们就将评分量化到最细小的部分，如扳指与皮肤接触的位置，贴紧的程度，叩在指间关节的位置，叩诊的手抬起的高度以及叩下的力度和次数，这样，老师掌握起来就简单明确，同学也能发现自己的具体问题。
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2.3 由各专业组主治医师以上(包括主治医师)或带过教学的医师承担考核任务 抽到B组的同学，由呼吸科教师带至呼吸科病房，选择本科相关病种患者进行考核。同样，C组(以心脏为主)D组(以腹部为主)分别由心肾科及消化科教师进行考核;A组(头颈部+四肢+神经系统)有内分泌科和血液科承担。
2.4 相对固定考核教师队伍，组织定期培训 在97级进行体检考核之前，由教研室组织了两次体检标准化培训，以看录像、手法演示和交流的形式，对每一个可能参加考核的医师进行强化训练，以确保手法和评判标准的一致。
3 结果
3.1 95、96级与97级体检考核成绩比较 三组资料均属于正态分布，计算平均成绩分别为95.6±5.8，96.8±4.9，90.2±5.1;经过两两比较，95级与96级之间比较差异无显著性，而97级与95、96级成绩比较差异有非常显著性(P<0.01)。见图1。
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3.2 95、96级与97级体检考核中阳性体征发现率的比较，分别为30.6%，31.3%，74.6%，经过两两比较，95级与96级之间差异无显著性，而97级与95、96级之间差异有显著性，P<0.01。见图2。(图1、图2略)
4 讨论
4.1 将完整的全身查体分段进行考核 表面上有的同学只考核了某一部位，但由于是随机抽签决定考核内容，所以每个同学事先还是要进行全面的全身各系统的体检准备。这样一来抽查的结果可以更真实的反映学生的操作水平。
4.2 每组考核内容均包括了望、触、叩、听四项基本内容，也就是说，要求每一个同学都要掌握这四项基本功 以前的40min全身大查体，同学们因为时间紧张，往往简化许多手法，囫囵地将要查的项目草草做完，老师也因为动作太快、内容太多而不能及时发现与纠正。实行分段考核后，内容表面看似乎是少了，但同学们操作却认真了，老师也看的仔细了，问题也能及时发现，达到考核评判的目的，对今后的教学改进起到了很好的作用。
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4.3 通过改进后的量化评分，使每一细微之处都加以量化，都有确切的标准可依 基本杜绝了由于老师掌握评分标准不同所造成的差异，也给老师在考核中带来了方便，使得同学与老师不会因为评分的差异，得出不客观的结果。例如，对于心界大小的测量，在同学们测量后，老师们还要亲自叩诊验证，同时结合病人的心电图、胸片和超声心动图结果加以判断，这样做不仅增强了老师的临床教学意识，也 培养了学生对学习临床技能的兴趣，真正提高了同学们今后在实际工作中独立地解决问题的能力。
4.4 相对固定考核的师资队伍 师资队伍应保持一定的专业水平，并在考试前进行强化培训，都从另一方面确保了考核的准确性和真实性。
4.5 考核结果 前两届学生的物诊成绩平均分为95.6±5.8和96.8±4.9，而97级同学实行量化分段考核后，平均分为90.2分，平均下降了5～6分。表面上看成绩有所下降，但从以上的条条措施来分析，不难发现，这一分数恰恰如实客观地评价了学生物诊操作的真实水平，及时发现了教学中的薄弱点及难点，为今后教学方法的改进提供了重要的有价值的信息。在实验中，另一结果也同样使我们振奋，那就是体检中的阳性体征发现率明显的提高。在以往的查体中，由于同学们时间紧，内容多，操作手法难免粗糙、不到位，明明肝大平脐，查体时却将手直接放在肋缘下，阳性体征必然会遗漏。而现在，由于考核的内容具体明确，时间充裕，保证同学能充分的完成每一步的操作，手法到位，自然阳性体征也就不难发现了。比如，通过体检考核，由同学们发现的阳性体征就占了阳性体征的74.6%，远远高于以往的阳性体征发现率，其中心脏杂音5处，分别为心尖部二尖瓣狭窄的舒张期杂音和主动脉瓣钙化引起狭窄的收缩期杂音，不仅正确诊断出疾病，而且还能与辅助检查UCG的结果相符。“贫血貌”在以前的查体中几乎每一次都被忽略，而在此次考核中，却百分之百被发现。
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随着高新技术的不断涌现，为医生们提供了更快更准确的信息，体格检查在临床工作中日趋受到冷落。这一点不仅反映在医学生的临床教学中，就连高年资医师也往往不能保证体格检查的规范化操作，在工作中过分依赖仪器检查的结果，因而导致误诊漏诊，甚至发生了惨痛的教训。循证医学告诉我们:越是在高科技术飞速发展的年代，越需要扎实的临床基本技能及深厚的专业基础理论与临床工作相结合。只有具备扎实牢固的基础理论、基本知识、基本技能，才能培养良好的临床技能，正确的临床思维判断能力和创新能力，最终受益最大的是即将进入工作岗位的医学生们。
作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院内科教研室
(收稿日期:2003-06-26)
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(刘立新)
医学是一门实践性很强的学科，诊断学是医学生进入临床的起点，将一套完整、准确的体格检查操作方法传授给学生，使他们掌握正规的医学基本技能，对他们今后的各科疾病的系统学习，是必不可少的。因此，体检教学考核的成绩应该真实反映临床教学的水平。围绕这个问题，我们教研室多年来在临床教学试验中，进行了很多具体的操作与尝试，改进了一些具体的考核操作方法，现报告如下。
1 目的
在教学工作中，诊断学是各临床学科的基础，是教学中的重点。体格检查又是重点之中的难点，体格检查结果正确与否直接决定了能否正确诊断和治疗疾病。从以往的检查考核成绩来看，学生获得的分数很高，但实际操作水平却与要求相去甚远，而且阳性体征发现率极低，这一点在日后的工作中表现的更为突出。从95、96级同学的体检考核来分析，原因主要有以下几个方面:(1)评分标准没有量化，制定的评分标准不清楚、准确，造成教师评分时尺度不一。例如头部检查内容分散、繁琐，而耳、鼻、口腔等只规定了检查内容，却没有相应的分值。再如，甲状腺部分虽然规定了分值为1分，但具体的望、触、叩、听并未细分，扣分则由教师酌情掌握，一处扣分不准确，多处累计，其结果就不同了。(2)参加考核的教师来自不同的专业组，对于本组以外的检查手法有所生疏，所以难免出现错判、误判。(3)参加考核的教师多为临时拼凑，流动性大，有些虽是高年资医师，但其遵循的诊断标准还是十年甚至几十年前的标准，使得评判标准不能保持一致。(4)由于评分标准欠详细、全面，评出的分数往往不能全面反映同学们的实际水平。以上这几点导致了本文提到的“卷面分值高，而与实际操作能力不符的现象”。因此，我们在97级学生中进行了体检考核评分 方法的改革，实行量化分段评分的方法，提高了同学们的实际操作水平，提高了阳性体征的发现率。
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2 方法
2.1 将全身查体的内容按系统难度分为四组 A组:头颈部+四肢+神经系统;B组:胸部+四肢;C组:心脏+四肢+神经系统;D组:腹部+四肢。每组均顾及了望、触、叩、听的内容。每组考核时间均为20min，考核当天由同学抽签决定考试内容。
2.2 将每部分内容进行量化评分 例如甲状腺(共2分)，望、听各占0.2分，触诊1.6分。触诊中甲状腺的大小、压痛、质地、结节或包块各占相应分值，即将要求检查的相关内容全部量化至最小分值，并明确标在操作项目后面，考核教师只要按照上面所要求的内容顺序检查并加以评判即可。例如:颈部(2.0):望诊:颈外形对称(0.2)，皮肤无疤痕(0.2)及皮疹(0.2)颈静脉怒张(0.2)[如怒张(0.1)，加肝颈静脉回流征(0.1)]颈动脉异常搏动(0.2);触诊:颈软(0.2)，活动自如无运动受限(0.2)，包块(0.2)，布氏征(0.2);听诊:血管杂音(0.2)。甲状腺(2.0):望诊:轮廓大小(0.2);触诊:共(1.6)，包括大小[甲状腺肿大Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°(0.4)]对称性(0.2)，硬度(0.2)，压痛(0.2)结节(0.2)，包块(0.2)震颤(0.2);听诊:血管杂音(0.2)。气管居中(0.5)。再如，关于心脏的叩诊，以往总是听考核老师反映同学的手法问题很大，同学们也说叩诊比较难掌握。我们就将评分量化到最细小的部分，如扳指与皮肤接触的位置，贴紧的程度，叩在指间关节的位置，叩诊的手抬起的高度以及叩下的力度和次数，这样，老师掌握起来就简单明确，同学也能发现自己的具体问题。
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2.3 由各专业组主治医师以上(包括主治医师)或带过教学的医师承担考核任务 抽到B组的同学，由呼吸科教师带至呼吸科病房，选择本科相关病种患者进行考核。同样，C组(以心脏为主)D组(以腹部为主)分别由心肾科及消化科教师进行考核;A组(头颈部+四肢+神经系统)有内分泌科和血液科承担。
2.4 相对固定考核教师队伍，组织定期培训 在97级进行体检考核之前，由教研室组织了两次体检标准化培训，以看录像、手法演示和交流的形式，对每一个可能参加考核的医师进行强化训练，以确保手法和评判标准的一致。
3 结果
3.1 95、96级与97级体检考核成绩比较 三组资料均属于正态分布，计算平均成绩分别为95.6±5.8，96.8±4.9，90.2±5.1;经过两两比较，95级与96级之间比较差异无显著性，而97级与95、96级成绩比较差异有非常显著性(P<0.01)。见图1。
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3.2 95、96级与97级体检考核中阳性体征发现率的比较，分别为30.6%，31.3%，74.6%，经过两两比较，95级与96级之间差异无显著性，而97级与95、96级之间差异有显著性，P<0.01。见图2。(图1、图2略)
4 讨论
4.1 将完整的全身查体分段进行考核 表面上有的同学只考核了某一部位，但由于是随机抽签决定考核内容，所以每个同学事先还是要进行全面的全身各系统的体检准备。这样一来抽查的结果可以更真实的反映学生的操作水平。
4.2 每组考核内容均包括了望、触、叩、听四项基本内容，也就是说，要求每一个同学都要掌握这四项基本功 以前的40min全身大查体，同学们因为时间紧张，往往简化许多手法，囫囵地将要查的项目草草做完，老师也因为动作太快、内容太多而不能及时发现与纠正。实行分段考核后，内容表面看似乎是少了，但同学们操作却认真了，老师也看的仔细了，问题也能及时发现，达到考核评判的目的，对今后的教学改进起到了很好的作用。
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4.3 通过改进后的量化评分，使每一细微之处都加以量化，都有确切的标准可依 基本杜绝了由于老师掌握评分标准不同所造成的差异，也给老师在考核中带来了方便，使得同学与老师不会因为评分的差异，得出不客观的结果。例如，对于心界大小的测量，在同学们测量后，老师们还要亲自叩诊验证，同时结合病人的心电图、胸片和超声心动图结果加以判断，这样做不仅增强了老师的临床教学意识，也 培养了学生对学习临床技能的兴趣，真正提高了同学们今后在实际工作中独立地解决问题的能力。
4.4 相对固定考核的师资队伍 师资队伍应保持一定的专业水平，并在考试前进行强化培训，都从另一方面确保了考核的准确性和真实性。
4.5 考核结果 前两届学生的物诊成绩平均分为95.6±5.8和96.8±4.9，而97级同学实行量化分段考核后，平均分为90.2分，平均下降了5～6分。表面上看成绩有所下降，但从以上的条条措施来分析，不难发现，这一分数恰恰如实客观地评价了学生物诊操作的真实水平，及时发现了教学中的薄弱点及难点，为今后教学方法的改进提供了重要的有价值的信息。在实验中，另一结果也同样使我们振奋，那就是体检中的阳性体征发现率明显的提高。在以往的查体中，由于同学们时间紧，内容多，操作手法难免粗糙、不到位，明明肝大平脐，查体时却将手直接放在肋缘下，阳性体征必然会遗漏。而现在，由于考核的内容具体明确，时间充裕，保证同学能充分的完成每一步的操作，手法到位，自然阳性体征也就不难发现了。比如，通过体检考核，由同学们发现的阳性体征就占了阳性体征的74.6%，远远高于以往的阳性体征发现率，其中心脏杂音5处，分别为心尖部二尖瓣狭窄的舒张期杂音和主动脉瓣钙化引起狭窄的收缩期杂音，不仅正确诊断出疾病，而且还能与辅助检查UCG的结果相符。“贫血貌”在以前的查体中几乎每一次都被忽略，而在此次考核中，却百分之百被发现。
, 百拇医药
随着高新技术的不断涌现，为医生们提供了更快更准确的信息，体格检查在临床工作中日趋受到冷落。这一点不仅反映在医学生的临床教学中，就连高年资医师也往往不能保证体格检查的规范化操作，在工作中过分依赖仪器检查的结果，因而导致误诊漏诊，甚至发生了惨痛的教训。循证医学告诉我们:越是在高科技术飞速发展的年代，越需要扎实的临床基本技能及深厚的专业基础理论与临床工作相结合。只有具备扎实牢固的基础理论、基本知识、基本技能，才能培养良好的临床技能，正确的临床思维判断能力和创新能力，最终受益最大的是即将进入工作岗位的医学生们。
作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院内科教研室
(收稿日期:2003-06-26)
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(刘立新)