肺叶袖状切除、肺动脉成形术治疗支气管肺癌
【摘要】 目的 研究肺叶袖状切除、肺动脉成形术治疗支气管肺癌的疗效。方法 回顾性总结支气管肺癌手术治疗93例，其中86例行支气管袖状肺叶切除成形术，7例行支气管及肺动脉袖状切除成形术。结果 随访67例，2年生存率64%，5年生存率34.3%。结论 肺叶袖状切除、肺动脉成形术治疗支气管肺癌既可全部切除肿瘤，又能最大限度保留正常肺组织，改善患者的生存质量，远期疗效良好。
关键词 肺癌 肺切除术 血管成形 袖状切除
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0787-02
Tracheobronchial sleeve lobectomy for bronchogenic carcinoma
Wang Xiaoping，Huang Lijun
, 百拇医药
Department of Thoracic Surgery，Tang Du Hospital，Xi’an710038.
【Abstract】 Objective To discuss the method and effect of tracheobronchial sleeve pneumonectomy for lung cancer.Methods Ninety-three patients were treated surgically from1990to2002.Tracheobronchial sleeve lobectoˉmy were performed in86cases，and bronchial sleeve resection with pulmonary artery sleeve resection in 7 cases.Reˉsults The overall2-year，5-year survival rates were64%and34.3%.Conclusion The method of tracheoˉbronchial sleeve lobectomy for lung cancer not onlyresect total tumor but also maximally remain normal tissue，improvˉing patient’s quality of life and long-term prognosis.
, 百拇医药
Key words lung cancer lobectomy angioplasty sleeve resection
近70年来，肺癌的发病率迅速增加，已经成为引起人类死亡第一位的恶性肿瘤。目前，手术切除肿瘤是肺癌患者得以长期生存的最有效的治疗手段。肺叶袖状切除、肺动脉成形术既能切除肿瘤，又能最大限度地保存肺功能，符合生理要求 [1] 。我们对93例支气管肺癌患者分别施行肺叶袖状切除，肺动脉成形术。现结合手术疗效，就手术适应证、手术方法、术后处理及有关注意事项报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 我院1990年1月～2002年12月住院患者93例，男68例，女27例，平均年龄57.2(19～74)岁，最常见的症状为:咳嗽68例(73.1%)，咯痰52例(55.9%)，痰中带血45例(48.4%)，胸部不适、胸闷或胸背疼痛35例(37.6%)，其他12例(12.9%)。X线检查所见:肺门部肿物57例(61.3%)，肺叶不张34例(36.6%)，肺炎31例(33.3%)，肺叶开口阻塞52例(55.9%)，肺叶开口狭窄32例(34.4%)。本组术前均进行了纤维支气管镜检查，发现肺叶开口肿物68例(右上42，右下9，左上13，左下4)，段开口肿物25例(右上叶前段8，右上叶后段6，左上叶前段6，左上叶后段13，左下叶背段2)，镜检时均活检，其中阳性结果86例(92.5%);术前肺功能检查正常或大致正常者70例，中度阻塞性或限制性障碍者17例，重度阻塞性或限制性障碍者6例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 手术均在静脉复合麻醉加气管内插管(双腔管)下完成，右侧63例(右上叶袖切45例，右上中叶袖切13例，右中下叶袖切5例);左侧30例(左上叶袖切20例，左下叶袖切10例)。
2 结果
2.1 术中所见 肿瘤位于叶开口68例，段开口21例，跨叶生长4例，侵犯肺动脉干7例;伴有肺门淋巴结转移24例，纵隔淋巴结转移10例。术中肉眼判断肿瘤距切缘<0.5cm者13例，0.5～1cm者41例，>1cm者39例;检查切缘有残留肿瘤3例，其切缘距肿瘤分别为0.5、0.8、1.2cm。手术均采用段装微乔线或4号丝线缝合。术中阻断患侧通气及肺动脉主干，在机械通气的情况下不能耐受全肺切除。其中70岁以上患者5例。术中因肿瘤累及肺动脉干7例，3例行肺动脉干楔状切除，4例行对端吻合。
2.2 病理结果 鳞癌56例，腺癌9例，小细胞未分化癌14例，腺鳞癌8例，类癌3例，大细胞未分化癌3例。PTNM分期:0期1例，Ⅰ期20例，Ⅱ期27例，Ⅳ A 组24例，Ⅲ B 期19例，Ⅳ期2例;T 0 1例，T 1 24例，T 2 26例，T 3 32例，T 4 10例。
, http://www.100md.com
2.3 治疗效果 全组患者住院死亡1例(<30天);术后出现胸腔积液8例，行胸腔穿刺或胸腔闭式引流后均痊愈。术后并发肺不张5例，4例支气管成角，1例发生扭转;咯血7例，均经保守治疗痊愈;3例发生支气管胸膜瘘，1例保守治疗痊愈，1例二次手术切除残肺，1例脓胸、肺脓肿死亡。呼吸衰竭5例，经气管插管呼吸机辅助呼吸后痊愈。气胸3例，均经保守治疗治愈。随访67例，2年生存率64%，5年生存率34.3%。
3 讨论
支气管袖状成形肺叶切除术的临床应用已有近50年的历史，目前已经成为治疗肺癌的一种定型的手术技术。对于肿瘤位于叶支气管口，要切除所有由肺叶支气管凸入主支气管肿瘤可能要行全肺切除。而肺功能储备差而不能耐受全肺切除者，采用该术式既切除了癌瘤，保存了健康肺组织，又最大限度的切除了病肺组织，改善了术后患者的生活质量，更符合生理要求。资料表明，袖状肺叶切除术的治疗效果优于全肺切除术，甚至优于常规肺叶切除术，使某些病情较晚，年龄偏高，肺功能低下的患者获得手术机会，延长了生命，从而扩大了肺癌的手术适应证 [2] 。
, http://www.100md.com
凡是肺叶开口部的肺癌，尤其是双侧上叶开口处者，皆适用于袖状肺叶切除术。据文献报道支气管袖状切除及肺动脉成形的术后5年生存率与全肺切除相似，但生存质量明显改善 [3] 。关于对需要行支气管成形术的中心型肺癌患者是否行术前化疗的问题目前的观点还不太统一 [4，5] 。笔者认为对小细胞肺癌、低度恶性肿瘤行术前化疗可以有效的减小手术难度，提高肿瘤的根治切除率。
手术操作要点是首先结扎切断该肺叶的血管分支，避免发生肺动脉主干损伤而被迫行全肺切除术，然后再充分解剖显露叶支气管及其发出部的支气管干。主支气管游离不宜过长，以妥善保护血运，切断支气管时因已经切除肺叶(大部分为上叶)要考虑重建后支气管角度会发生变化，因此切除支气管时，外侧壁要多切一些，内侧壁少切一些。另外，在行左肺上叶加支气管袖切除时，因上下支气管口距离很近，下叶支气管开口要尽可能保留多一些，吻合针距及边距要小一点，以防止发生吻合支气管扭曲，进一步发生成角、狭窄甚至阻塞。支气管进行对端吻合时断端口径尽量一致，若不一致注意调整两端缝线的针距。用无创针涤纶线作粘膜外翻缝合，尽量一次吻合成功。吻合口外用带蒂胸膜或心包片包裹。对于支气管肺癌伴有肿瘤浸润肺动脉主干的患者，切开心包充分暴露肿瘤累及的肺动脉干的近端和远端，肿瘤累及肺动脉一侧较少，可行肺动脉干楔形切除，若距离较大，可在阻断近、远端后再行端端吻合。
, 百拇医药
气管、支气管切缘距肿瘤应达1cm以上，低于1cm切缘癌残留的机会加大。为减少切缘癌残留应适当扩大手术切除范围。术中作切缘冰冻切片检查是判断手术彻底性的有效方法之一，值得推广。本组术后支气管残端阳性者3例，术中未行冰冻活检。
术后处理非常重要。感染为气管、支气管成形术失败 的原因之一，因此，术后要特别注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管切开术。我们除常规给予广谱抗生素以及支持疗法外，同时给予地塞米松、庆大霉素或α-糜蛋白酶交替雾化吸入3～5天(2～3次/天)和肾上腺皮质激素10mg1～3天以利于肺部排痰，并预防吻合口水肿、狭窄;术后常规用支气管镜吸痰每日至少1次，以便准确了解气道分泌物的情况。因为支气管吻合口几天没有支气管粘膜的覆盖，从其下向上排痰非常困难，用纤维支气管镜可以在直视下准确吸痰而不伤及吻合口。
术后最危险的并发症是吻合口瘘。预防措施包括保护支气管残端血运、切缘整齐、吻合可靠、减少张力、防止污染等。
, 百拇医药
总之，支气管袖状成形肺叶切除术是治疗肺癌的有效方法之一。术中、术后注意要点如下:(1)两侧断端解剖不宜超过1.0cm;(2)支气管切缘两端组织术中行冰冻切片检查;(3)术后常规支气管镜吸痰;(4)术后第1～3天，应用地塞米松10mg。
参考文献
1 Ohta M，Sawabata N，Maeda H，et al.Efficacy and safety of tracheobronˉchoplasty after induction therapy for locally advanced lung Cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125(1):96-100.
2 Veronesi G，Solli PG，Leo F，et al.Low morbidity of bronchoplastic proˉcedures after chemotherapy for lung cancer.Lung Cancer，2002，36(1):91-97.
, http://www.100md.com
3 Ghiribelli C，Voltolini L，Luzzi L，et al.Survival after bronchoplastic lobectomy for non small cell lung cancer compared with pneumonectomy according to nodal status.J Cardiovasc Surg(Torino)，2002，43(1):103-108.
4 Obst H，Dusmet M，Corpataux JM.Value of the“sleeve”resection for pulmonary cancers.Rev Med Suisses Romande，2001，121(2):141-144.
5 Usberg HF，GraeterTP，Wendler O，et al.Bronchial and bronchovascular sleeve resection for treatment of central lung tumors.Ann Thorac Surg，2000，70(5):1765.
作者单位:710038西安第四军医大学唐都医院胸腔外科
(收稿日期:2003-09-08)
(编辑 刘娜), 百拇医药(王小平)
关键词 肺癌 肺切除术 血管成形 袖状切除
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0787-02
Tracheobronchial sleeve lobectomy for bronchogenic carcinoma
Wang Xiaoping，Huang Lijun
, 百拇医药
Department of Thoracic Surgery，Tang Du Hospital，Xi’an710038.
【Abstract】 Objective To discuss the method and effect of tracheobronchial sleeve pneumonectomy for lung cancer.Methods Ninety-three patients were treated surgically from1990to2002.Tracheobronchial sleeve lobectoˉmy were performed in86cases，and bronchial sleeve resection with pulmonary artery sleeve resection in 7 cases.Reˉsults The overall2-year，5-year survival rates were64%and34.3%.Conclusion The method of tracheoˉbronchial sleeve lobectomy for lung cancer not onlyresect total tumor but also maximally remain normal tissue，improvˉing patient’s quality of life and long-term prognosis.
, 百拇医药
Key words lung cancer lobectomy angioplasty sleeve resection
近70年来，肺癌的发病率迅速增加，已经成为引起人类死亡第一位的恶性肿瘤。目前，手术切除肿瘤是肺癌患者得以长期生存的最有效的治疗手段。肺叶袖状切除、肺动脉成形术既能切除肿瘤，又能最大限度地保存肺功能，符合生理要求 [1] 。我们对93例支气管肺癌患者分别施行肺叶袖状切除，肺动脉成形术。现结合手术疗效，就手术适应证、手术方法、术后处理及有关注意事项报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 我院1990年1月～2002年12月住院患者93例，男68例，女27例，平均年龄57.2(19～74)岁，最常见的症状为:咳嗽68例(73.1%)，咯痰52例(55.9%)，痰中带血45例(48.4%)，胸部不适、胸闷或胸背疼痛35例(37.6%)，其他12例(12.9%)。X线检查所见:肺门部肿物57例(61.3%)，肺叶不张34例(36.6%)，肺炎31例(33.3%)，肺叶开口阻塞52例(55.9%)，肺叶开口狭窄32例(34.4%)。本组术前均进行了纤维支气管镜检查，发现肺叶开口肿物68例(右上42，右下9，左上13，左下4)，段开口肿物25例(右上叶前段8，右上叶后段6，左上叶前段6，左上叶后段13，左下叶背段2)，镜检时均活检，其中阳性结果86例(92.5%);术前肺功能检查正常或大致正常者70例，中度阻塞性或限制性障碍者17例，重度阻塞性或限制性障碍者6例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 手术均在静脉复合麻醉加气管内插管(双腔管)下完成，右侧63例(右上叶袖切45例，右上中叶袖切13例，右中下叶袖切5例);左侧30例(左上叶袖切20例，左下叶袖切10例)。
2 结果
2.1 术中所见 肿瘤位于叶开口68例，段开口21例，跨叶生长4例，侵犯肺动脉干7例;伴有肺门淋巴结转移24例，纵隔淋巴结转移10例。术中肉眼判断肿瘤距切缘<0.5cm者13例，0.5～1cm者41例，>1cm者39例;检查切缘有残留肿瘤3例，其切缘距肿瘤分别为0.5、0.8、1.2cm。手术均采用段装微乔线或4号丝线缝合。术中阻断患侧通气及肺动脉主干，在机械通气的情况下不能耐受全肺切除。其中70岁以上患者5例。术中因肿瘤累及肺动脉干7例，3例行肺动脉干楔状切除，4例行对端吻合。
2.2 病理结果 鳞癌56例，腺癌9例，小细胞未分化癌14例，腺鳞癌8例，类癌3例，大细胞未分化癌3例。PTNM分期:0期1例，Ⅰ期20例，Ⅱ期27例，Ⅳ A 组24例，Ⅲ B 期19例，Ⅳ期2例;T 0 1例，T 1 24例，T 2 26例，T 3 32例，T 4 10例。
, http://www.100md.com
2.3 治疗效果 全组患者住院死亡1例(<30天);术后出现胸腔积液8例，行胸腔穿刺或胸腔闭式引流后均痊愈。术后并发肺不张5例，4例支气管成角，1例发生扭转;咯血7例，均经保守治疗痊愈;3例发生支气管胸膜瘘，1例保守治疗痊愈，1例二次手术切除残肺，1例脓胸、肺脓肿死亡。呼吸衰竭5例，经气管插管呼吸机辅助呼吸后痊愈。气胸3例，均经保守治疗治愈。随访67例，2年生存率64%，5年生存率34.3%。
3 讨论
支气管袖状成形肺叶切除术的临床应用已有近50年的历史，目前已经成为治疗肺癌的一种定型的手术技术。对于肿瘤位于叶支气管口，要切除所有由肺叶支气管凸入主支气管肿瘤可能要行全肺切除。而肺功能储备差而不能耐受全肺切除者，采用该术式既切除了癌瘤，保存了健康肺组织，又最大限度的切除了病肺组织，改善了术后患者的生活质量，更符合生理要求。资料表明，袖状肺叶切除术的治疗效果优于全肺切除术，甚至优于常规肺叶切除术，使某些病情较晚，年龄偏高，肺功能低下的患者获得手术机会，延长了生命，从而扩大了肺癌的手术适应证 [2] 。
, http://www.100md.com
凡是肺叶开口部的肺癌，尤其是双侧上叶开口处者，皆适用于袖状肺叶切除术。据文献报道支气管袖状切除及肺动脉成形的术后5年生存率与全肺切除相似，但生存质量明显改善 [3] 。关于对需要行支气管成形术的中心型肺癌患者是否行术前化疗的问题目前的观点还不太统一 [4，5] 。笔者认为对小细胞肺癌、低度恶性肿瘤行术前化疗可以有效的减小手术难度，提高肿瘤的根治切除率。
手术操作要点是首先结扎切断该肺叶的血管分支，避免发生肺动脉主干损伤而被迫行全肺切除术，然后再充分解剖显露叶支气管及其发出部的支气管干。主支气管游离不宜过长，以妥善保护血运，切断支气管时因已经切除肺叶(大部分为上叶)要考虑重建后支气管角度会发生变化，因此切除支气管时，外侧壁要多切一些，内侧壁少切一些。另外，在行左肺上叶加支气管袖切除时，因上下支气管口距离很近，下叶支气管开口要尽可能保留多一些，吻合针距及边距要小一点，以防止发生吻合支气管扭曲，进一步发生成角、狭窄甚至阻塞。支气管进行对端吻合时断端口径尽量一致，若不一致注意调整两端缝线的针距。用无创针涤纶线作粘膜外翻缝合，尽量一次吻合成功。吻合口外用带蒂胸膜或心包片包裹。对于支气管肺癌伴有肿瘤浸润肺动脉主干的患者，切开心包充分暴露肿瘤累及的肺动脉干的近端和远端，肿瘤累及肺动脉一侧较少，可行肺动脉干楔形切除，若距离较大，可在阻断近、远端后再行端端吻合。
, 百拇医药
气管、支气管切缘距肿瘤应达1cm以上，低于1cm切缘癌残留的机会加大。为减少切缘癌残留应适当扩大手术切除范围。术中作切缘冰冻切片检查是判断手术彻底性的有效方法之一，值得推广。本组术后支气管残端阳性者3例，术中未行冰冻活检。
术后处理非常重要。感染为气管、支气管成形术失败 的原因之一，因此，术后要特别注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管切开术。我们除常规给予广谱抗生素以及支持疗法外，同时给予地塞米松、庆大霉素或α-糜蛋白酶交替雾化吸入3～5天(2～3次/天)和肾上腺皮质激素10mg1～3天以利于肺部排痰，并预防吻合口水肿、狭窄;术后常规用支气管镜吸痰每日至少1次，以便准确了解气道分泌物的情况。因为支气管吻合口几天没有支气管粘膜的覆盖，从其下向上排痰非常困难，用纤维支气管镜可以在直视下准确吸痰而不伤及吻合口。
术后最危险的并发症是吻合口瘘。预防措施包括保护支气管残端血运、切缘整齐、吻合可靠、减少张力、防止污染等。
, 百拇医药
总之，支气管袖状成形肺叶切除术是治疗肺癌的有效方法之一。术中、术后注意要点如下:(1)两侧断端解剖不宜超过1.0cm;(2)支气管切缘两端组织术中行冰冻切片检查;(3)术后常规支气管镜吸痰;(4)术后第1～3天，应用地塞米松10mg。
参考文献
1 Ohta M，Sawabata N，Maeda H，et al.Efficacy and safety of tracheobronˉchoplasty after induction therapy for locally advanced lung Cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125(1):96-100.
2 Veronesi G，Solli PG，Leo F，et al.Low morbidity of bronchoplastic proˉcedures after chemotherapy for lung cancer.Lung Cancer，2002，36(1):91-97.
, http://www.100md.com
3 Ghiribelli C，Voltolini L，Luzzi L，et al.Survival after bronchoplastic lobectomy for non small cell lung cancer compared with pneumonectomy according to nodal status.J Cardiovasc Surg(Torino)，2002，43(1):103-108.
4 Obst H，Dusmet M，Corpataux JM.Value of the“sleeve”resection for pulmonary cancers.Rev Med Suisses Romande，2001，121(2):141-144.
5 Usberg HF，GraeterTP，Wendler O，et al.Bronchial and bronchovascular sleeve resection for treatment of central lung tumors.Ann Thorac Surg，2000，70(5):1765.
作者单位:710038西安第四军医大学唐都医院胸腔外科
(收稿日期:2003-09-08)
(编辑 刘娜), 百拇医药(王小平)