心力衰竭的治疗进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1492-04
心力衰竭是充血性心力衰竭(CHF)的简称，是指在足够的静脉血回流情况下，因心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而引起的循环功能障碍综合征。主要表现为体循环或(和)肺循环淤血，动脉系统和组织的血流灌注不足。治疗心力衰竭的目的是调整神经内分泌和血流动力学异常，防止心肌进一步损害，抑制并逆转心脏、血管的重构，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，降低死亡率。
1 减轻心脏的前后负荷 [1]
1.1 休息 限制体力活动，但要防止静脉血栓形成和肺栓塞。
1.2 限制钠盐的摄入 每天钠的摄入量应少于6g。
1.3 应用利尿剂 抑制钠、水的重吸收，消除水肿，减少循环血容量，减轻肺淤血，降低前负荷。具体使用时应掌握以下几点:(1)对纽约心脏学会(NYHA)Ⅰ级的无症状心力衰竭不必应用利尿剂，有症状的心力衰竭应给予利尿剂。(2)利尿剂应从小剂量开始，根据心力衰竭的轻重和排钾、保钾的特点科学选择。(3)利尿剂宜与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用。(4)长期使用利尿剂会引起低血钾、低镁、低钠，胰岛素抵抗，糖代谢紊乱，高脂血症，激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAs)等不良反应;要根据患者的个体情况权衡利弊，全面考虑。
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1.4 应用血管扩张剂
1.4.1 作用机理 通过减轻心脏的前后负荷，减少瓣膜反流，降低心肌氧耗量，提高心排血量，减轻肺淤血，改善心力衰竭的症状。
1.4.2 适应证 中、重度左心衰竭，尤其是二尖瓣、主动脉瓣关闭不全及室间隔缺损等心脏病所致的心力衰竭。
1.4.3 禁忌证 低血压，血容量不足，肾功能衰竭时禁用;阻塞性瓣膜疾病如二尖瓣、主动脉瓣狭窄导致的心力衰竭不宜使用。
1.4.4 常用药物 (1)硝酸酯类:该类药物经肝脏代谢后在血管壁产生一氧化氮(NO)，NO具有很强的扩张血管作用，小剂量时仅扩张静脉血管，随着剂量逐渐增大可扩张包括冠状动脉在内的动脉血管和静脉血管。长期大剂量应用应注意低血压，反射性心动过速和耐药性。(2)硝普钠:为NO供体，具有自发释放NO的性质，能同时扩张动、静脉血管，降低收缩压、舒张压，减轻心脏的前后负荷。一般用12.5～50mg加5%葡萄糖500ml静滴，从12.5μg/min开始逐渐增至25～100μg/min。该药应即配即用，避光静滴，预防血压下降，肾功能不全者慎用。(3)α受体阻滞剂:这类药物有哌唑嗪:能同时扩张小动静脉，降低前后负荷。治疗心力衰竭的常用量是0.5～1.0mg，每日3次，要注意“首剂量现象”的发生，防止体位性低血压。特拉唑嗪:同时降低收缩压和舒张压，降低血管外周阻力，不伴有心动过速，对血糖无影响，有一定的改善血脂作用，一般剂量为1～10mg/d，每日1次。乌拉地尔:具有中枢及外周双重降压作用，兼具动静脉血管扩张作用，对心率无明显影响，可口服、静脉注射或滴注。酚妥拉明:阻滞α受体、兴奋β 1 受体，显著降低外周血管阻力，轻度扩张静脉，增加心排血量。适用于高血压性心脏病心力衰竭、急性二尖瓣及主动脉瓣关闭不全心力衰竭，近年已较少应用。一般以25～50mg加入250ml液体，按0.1～2.0mg/min静脉滴注。(4)肼苯达嗪:能直接松弛小动脉平滑肌，扩张动脉血管，降低心脏的后负荷。有反射性心率加快、体液潴留等副作用，可合并应用利尿剂，长期应用可致红斑狼疮综合征。常用量50～75mg，每日3次口服。(5)前列腺素E 1 :可同时扩张小动静脉，显著扩张冠状动脉，增强心肌收缩力，增加心排血量，抑制血小板聚集和血栓素生成。用于心肌梗死后的心功能不全、冠状动脉搭桥后的心排血量降低及其它顽固性心力衰竭。常用200～600mg加5%葡萄糖500ml静脉滴注，滴速2.5～5μg·min -1 ·kg -1 。
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2 加强心肌收缩力
按照加强心肌收缩力的作用机制，强心药分为两类，一类是增加心肌细胞内Ca 2+ 浓度，一类是提高心肌收缩蛋白对Ca 2+ 的敏感性。目前要求强心药具备以下特点:具有正性肌力作用，有较强的血管扩张作用，不增加心率，有正性心肌松弛作用及神经激素作用，口服
有效、作用持久、无耐药现象。
2.1 洋地黄类正性肌力药物 洋地黄制剂治疗心力衰竭已有200年历史，它治疗心衰的作用是肯定的，除有正性肌力作用外，还有兴奋迷走神经、拮抗交感神经、调节心肌细胞内Ca2+ 代谢等作用。适用于各种原因心脏病所致的心功能不全，非洋地黄引起的室上性心动过速，快速室性心率的房颤和房扑等。绝对和相对禁忌证包括洋地黄过敏，预激综合征伴房颤或房扑发作，室性心动过速，房室传导阻 滞，肥厚型梗阻性心肌病，肝肾功能不全，心肌严重损伤、缺氧和低钾、低镁血症等。
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洋地黄常见的毒性反应有胃肠道症状，如恶心、呕吐、厌食;中枢神经系统反应，如头痛、头晕、失眠;视力障碍，如黄视、绿视、视觉模糊;心脏毒性反应，如室性早搏、房室传导阻滞、交界性心动过速、房性心动过速伴房室传导阻滞、室性心动过速等各种心律失常。毒性反应的处理包括停用洋地黄，快速性心律失常可选用钾盐、苯妥英钠、利多卡因，缓慢性心律失常可选用阿托品、安置临时起搏器，严重中毒时可静脉注射地高辛抗体Fab片段。
2.2 非洋地黄类正性肌力药 [2] 至今尚未研究出一种既有强心作用，毒副作用小，又能延长患者寿命的、理想的非洋地黄类正性肌力药物。现有的正性肌力药物只能近期部分改善症状，不能改变心衰的自然过程，甚至增加远期死亡率。
2.2.1 磷酸二酯酶抑制剂 能增加心肌细胞内cAMP的含量，具有正性肌力和血管扩张作用。(1)氨力农:能提高心脏指数，降低左室充盈压，降低全身血管阻力，但有肝功损害、严重心律失常及血小板减少等副作用。严重心力衰竭患者的心肌，由于缺乏cAMP，故对氨力农的反应差。(2)米力农:作用强于氨力农20倍，能缓解心衰症状，但增加心律失常发生率和猝死率。(3)威斯力农:该药增加心力衰竭死亡率，呈剂量依赖性，较少使用。
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2.2.2 β受体激动剂 (1)多巴胺:小剂量多巴胺(2μg·kg -1 ·min -1 )主要兴奋多巴胺受体(DA)，DA 1 受体兴奋时，肾脏、肠系膜和冠状动脉扩张;DA 2 受体兴奋时，抑制交感神经释放去甲肾上腺素、肾上腺皮质释放醛固酮;故有排钠利尿、降低外周阻力、改善心力衰竭的作用。中等剂量的多巴胺(2～10μg/kg·min)主要兴奋β 1 受体，有增加心肌收缩力、改善传导、扩张冠状动脉、增加心排血量的作用，能改善心力衰竭症状。大剂量多巴胺(>10μg·kg -1 ·min -1 )主要兴奋α受体，以缩血管效应为主，使外周阻力增加，心输出量及尿量减少，心率加快，反而对心衰有害。多巴胺一般用于顽固性心衰，心脏手术后急性心衰，心源性休克的治疗。(2)多巴酚丁胺:为人工合成的异丙肾上腺素衍生物，强力兴奋心脏的β 1 受体，对β 2 受体和α受体作用较弱。静脉注射2.5～10μg·kg -1 ·min -1 能增加心输出量，改善肾功能，降低左室充盈压和外周阻力。副作用有头痛、恶心、诱发心绞痛和心律失常等。适用于慢性心衰失代偿期，心源性休克等。(3)异布帕胺:是一种口服多巴胺受体激动剂，短期应用增加心脏指数、心搏出量，降低外周阻力，长期应用则增加死亡率。一般剂量100mg，3次/d口服。(4)普瑞特罗:为人工合成非儿茶酚胺化学结构的拟交感胺类药物，类似多巴酚丁胺，兴奋β 1 受体。此药易致心律失常，不可长期使用。(5)皮布特罗:亦为人工合成非儿茶酚胺化学结构的拟交感胺类药，选择性兴奋β 2 受体，主要用作平喘药。
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3 调整神经内分泌异常
神经内分泌的过度激活参与了心力衰竭的发生发展，神经内分泌拮抗剂的应用为改变衰竭心肌的生物学特性、改善和逆转心肌重塑和心室重构、降低心衰患者的死亡率和病残率开辟了新的途径。
3.1 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI对心力衰竭有着无庸置疑的治疗效果，不仅可以舒张血管、降低血压和全身外周血管阻力，减少水钠潴留及血容量，减轻心脏的前后负荷;而且能抑制心肌纤维化和细胞增生、抑制心肌细胞凋亡、抑制心肌细胞钙离子内流，从而抑制并逆转心肌肥厚和扩大性形态重构。ACEI宜从小剂量开始，逐步增加至维持量，以防血压过低。对有肾功能损害血肌酐≥3mg/dl、高钾血症、休克、双侧肾动脉狭窄、妊娠患者禁忌使用。该药副作用较轻，偶有血管性水肿、过敏、干咳等，主要是因ACEI引起缓激肽和其它肽类物质蓄积所致。由于脂溶性制剂对组织的渗透性较好，治疗心力衰竭时，宜选用具有脂溶性的ACEI，如雷米普利、群多普利、福辛普利、喹那普利等。雷米普利口服5～10mg，每日1次;福辛普利口服5～10mg，每日1次;喹那普利口服2.5～5mg，每日1次。
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3.2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体有AT 1 、AT 2 、AT 3 、AT 4 四个类型，AT 1 受体又分AT 1a 、AT 1b 两个亚型 [3] 。AT 1 受体调控着血管紧张素Ⅱ所有重要的心血管活动 [4，5] 。AT 1 受体拮抗剂作用于AT 1 受体位点，完全阻断RAAs和血管紧张素Ⅱ的效应如血管收缩、血压升高、钠盐重吸收、醛固酮、肾素、儿茶酚胺及血管加压素的释放，它具有与ACEI相似的治疗心力衰竭的作用，尤其适用于不能耐受咳嗽的患者。目前正在进行AT 1 受体拮抗剂与ACEI联合治疗心衰的临床研究。常用的AT 1 受体拮抗剂有科素亚(氯沙坦)25～50mg，每日1次口服;代文(缬沙坦)40～80mg，每日1次口服;安博维(伊贝沙坦)75～150mg，每日1次口服;美卡素(替米沙坦)40～80mg，每日1次口服。
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3.3 醛固酮受体拮抗剂 [6] 调整交感神经系统和RAAs是心力衰竭治疗的关键，醛固酮受体拮抗剂螺内酯(安体舒通)是继ACEI和β受体阻滞剂后第三个能降低心衰患者死亡率的神经内分泌拮抗类药物。
心力衰竭时，由于RAAs活跃，肾上腺皮质和心血管系统合成和释放醛固酮增加，引起水钠潴留、电解质紊乱、心肌及血管间质胶原沉积和纤维化、心肌细胞外儿茶酚胺增多、副交感神经活性下降，导致心衰进行性加重、心律失常和猝死增加。螺内酯与醛固酮的化学结构相似，能与醛固酮竞争结合效应细胞浆的盐皮质激素受体，阻止醛固酮—受体复合物的形成，从而阻断醛固酮升高引起的各种病理生理作用。临床研究报道，螺内酯能改善心衰患者的血管内皮功能，增加内皮NO的合成，减轻或改善心肌纤维化和心室重构。小剂量的螺内酯(25mg/d)对心衰即有最佳疗效，且不良反应最小，但螺内酯由于阻断醛固酮的负反馈，可激
活RAAs，因此，螺内酯应与ACEI联合应用。同样，当短期单独使用ACEI治疗心衰时醛固酮下降，但长期应用ACEI后，常出现“醛固酮逃逸”现象，即醛固酮不能保持稳定持续的降低，此时ACEI亦需与螺内酯联合应用。螺内酯的不良反应主要有血钾增高、氮质血症、男性乳房增生和乳腺疼痛、腹泻等，当血钾>5.0mmol/L、肌酐>2.5mg时不宜使用该药。
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3.4 β受体阻滞剂 [7] 大规模的临床研究确立了β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的地位，它已成为心衰标准治疗的药物之一，单独应用或与ACEI联合应用可以明显改善心衰患者的临床症状与预后，提高生活质量，降低远期死亡率。
3.4.1 作用机制
3.4.1.1 抑转左室重构 β受体阻滞剂可阻断交感神经系 统和RAAs的过度激活，抑制心肌细胞凋亡、心肌肥厚、成纤维细胞增生、基因表达异常及左室重构。逆转左室重构可能是β受体阻滞剂临床效益最重要的机制。
3.4.1.2 改善心室功能 β受体阻滞剂可减慢窦性心率，降低血压，减轻心脏的前后负荷，降低心肌的耗氧量;可延长舒张期充盈、改善心肌松弛功能，增加冠状动脉舒张期灌注，改善心肌的氧供;可使β 1 受体数目上调，恢复心脏对β 1 受体刺激的敏感性;故长期小剂量应用该药能明显改善患者的心室功能。
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3.4.1.3 减少猝死的发生 β受体阻滞剂改善心衰患者的预后主要应归功于降低猝死的发生，该药通过抑制交感神经兴奋，提高室颤阈值，改善左室重构，从而减少了恶性室性心律失常和猝死的发生。
3.4.1.4 抗氧化作用 β受体阻滞剂可直接清除氧自由基，抑制脂质过氧化，防止血管内皮细胞凋亡。
3.4.2 应用原则 (1)应在血流动力学相对稳定的基础上开始使用，如近2周内体重及利尿剂剂量没有增加，不需静脉应用利尿剂或正性肌力药物，心力衰竭症状无恶化等。(2)宜从小剂量开始，每2～3周逐步增量，最终达到最大耐受量或靶剂量。(3)剂量限制性副作用有心动过缓、疲乏无力和胃肠道症状等。安静清醒状态下心率不低于50次/min，且病人无不适，为许可范围。(4)若有心衰加重表现，应寻找原因，调整合并应用的利尿剂和(或)ACEI剂量，如仍无效，可暂时下调剂量或停药，待病情稳定后继续使用或进入下一个剂量。(5)应用2～3个月后方能改善心衰的症状和体征，长期治疗才能显著改善患者的预。
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3.4.3参考适应证和禁忌证
3.4.3.1 适应证 目前认为β受体阻滞剂适用于病情稳定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级的扩张性心肌病或缺血性心脏病、高血压性心脏病导致的收缩性心力衰竭，而对于无症状、老年、舒张性心力衰竭和慢性瓣膜病引起的心力衰竭的疗效，尚待临床证实。
3.4.3.2 禁忌证 主要有慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、心动过缓、症状性低血压和心功能Ⅳ级的重度心力衰竭，急性心肌梗死合并明显心力衰竭症状时亦不主张使用。
3.4.4 常用药物选择 β受体阻滞剂分为三代。第一代为非选择性β 1 和β 2 受体阻滞剂，负性肌力作用较强，主要有普奈洛尔(propranolol)、塞吗洛尔(timolol);第二代为选择性β 1受体阻滞剂，对β 2 受体影响较小，包括美托洛尔(metoproˉlol)、阿替洛尔(atelolol)和比索洛尔(bisoprolol);第三代亦为非选择性β 1 和β 2 受体阻滞剂，但兼有扩张血管等辅助治疗作用，如兼有α 1 受体阻滞作用的拉贝洛尔(labetalol)和卡维地洛(carvedilol)，兼有兴奋外周血管β 2 受体的吲哚洛尔(pindolol)和塞利洛尔(celiprolol)，兼有直接扩张血管的布新洛尔(bucindolol)。
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治疗心力衰竭时究竟选用哪一类β受体阻滞剂的疗效更佳，经多项研究表明，能同时阻断β 2 受体、α 1 受体对心衰有益，故兼有β 2 受体阻滞作用的非选择性者优于选择性者，兼有α 1 受体阻滞和血管扩张作用者优于无此类作用者，其中，同时具有β 1 、β 2 、α 1 受体阻滞作用的卡维地洛的疗效可能最佳。卡维地洛是第一个被美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗心力衰竭的β受体阻滞剂，使用时可从3.125mg，每日2次开始，渐增至25mg，每日2次。美托洛尔从6.25mg，每日2次开始，递增量亦为6.25mg，最终达到靶剂量50mg，每日2次。
3.5 甲状腺激素 部分心力衰竭患者可试用甲状腺素片20mg，每日1次，对改善症状有近期疗效，使用前要测定T 3 、T 4 、TSH，甲亢及肿瘤病人不宜使用。
3.6 重组人生长激素(rhGH) 晚期心衰应用rhGH有一定疗效，可改善临床症状、心室功能和几何形状，其疗程较长，需3个月以上。
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4 人工心脏起搏
许多NYHA分级Ⅲ、Ⅳ级和(或)伴有特殊心脏疾病的患者，药物治疗不能达到满意的效果。对严重房室传导阻滞、病窦综合征导致严重心动过缓的患者，则应安置永久性人工起搏器治疗。
5 心脏移植术
药物难治性心力衰竭是临床面临的主要难题，主要见于终末期的严重器质性心脏病病人。对于内科治疗效果不佳的严重心力衰竭晚期、心功能Ⅳ级患者，条件允许的可行 心脏移植术。
参考文献
1 李广平.实用临床心脏病诊断治疗学.北京:中国医药科技出版社，2002，468-470.
2 刘国树.非洋地黄类正性肌力药物的临床应用现状.中华心血管病杂志，2002，30(8):510-511.
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3 Regitz ZV，Auch SW，Neuss M，et al.Regulation of the angiotensin reˉceptor subtypes in cell cultures，animal models and human diseases.Eur Heart J，1994，15(suppl D):92-97.
4 Goodfriend TL，Elliott ME，Catt KJ.Drug therapy:angiotensin receptors and their antagonists.N Eng1J Med，1996，334:1649-1654.
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6 程远植.醛固酮拮抗剂螺内酯在慢性心力衰竭治疗中的作用机制和应用进展.中华心血管病杂志，2003，31(1):69-70.
7 李仁祧，陈良华，朱兴雷.β受体阻滞剂在慢性心力衰竭的治疗进展.心血管病学进展，2002，23(6):359-362.
作者单位:1 200433上海第二军医大学长海医院
2 250001济南军区司令部门诊部
(编辑 于少伟), 百拇医药(程日方)
心力衰竭是充血性心力衰竭(CHF)的简称，是指在足够的静脉血回流情况下，因心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而引起的循环功能障碍综合征。主要表现为体循环或(和)肺循环淤血，动脉系统和组织的血流灌注不足。治疗心力衰竭的目的是调整神经内分泌和血流动力学异常，防止心肌进一步损害，抑制并逆转心脏、血管的重构，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，降低死亡率。
1 减轻心脏的前后负荷 [1]
1.1 休息 限制体力活动，但要防止静脉血栓形成和肺栓塞。
1.2 限制钠盐的摄入 每天钠的摄入量应少于6g。
1.3 应用利尿剂 抑制钠、水的重吸收，消除水肿，减少循环血容量，减轻肺淤血，降低前负荷。具体使用时应掌握以下几点:(1)对纽约心脏学会(NYHA)Ⅰ级的无症状心力衰竭不必应用利尿剂，有症状的心力衰竭应给予利尿剂。(2)利尿剂应从小剂量开始，根据心力衰竭的轻重和排钾、保钾的特点科学选择。(3)利尿剂宜与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用。(4)长期使用利尿剂会引起低血钾、低镁、低钠，胰岛素抵抗，糖代谢紊乱，高脂血症，激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAs)等不良反应;要根据患者的个体情况权衡利弊，全面考虑。
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1.4 应用血管扩张剂
1.4.1 作用机理 通过减轻心脏的前后负荷，减少瓣膜反流，降低心肌氧耗量，提高心排血量，减轻肺淤血，改善心力衰竭的症状。
1.4.2 适应证 中、重度左心衰竭，尤其是二尖瓣、主动脉瓣关闭不全及室间隔缺损等心脏病所致的心力衰竭。
1.4.3 禁忌证 低血压，血容量不足，肾功能衰竭时禁用;阻塞性瓣膜疾病如二尖瓣、主动脉瓣狭窄导致的心力衰竭不宜使用。
1.4.4 常用药物 (1)硝酸酯类:该类药物经肝脏代谢后在血管壁产生一氧化氮(NO)，NO具有很强的扩张血管作用，小剂量时仅扩张静脉血管，随着剂量逐渐增大可扩张包括冠状动脉在内的动脉血管和静脉血管。长期大剂量应用应注意低血压，反射性心动过速和耐药性。(2)硝普钠:为NO供体，具有自发释放NO的性质，能同时扩张动、静脉血管，降低收缩压、舒张压，减轻心脏的前后负荷。一般用12.5～50mg加5%葡萄糖500ml静滴，从12.5μg/min开始逐渐增至25～100μg/min。该药应即配即用，避光静滴，预防血压下降，肾功能不全者慎用。(3)α受体阻滞剂:这类药物有哌唑嗪:能同时扩张小动静脉，降低前后负荷。治疗心力衰竭的常用量是0.5～1.0mg，每日3次，要注意“首剂量现象”的发生，防止体位性低血压。特拉唑嗪:同时降低收缩压和舒张压，降低血管外周阻力，不伴有心动过速，对血糖无影响，有一定的改善血脂作用，一般剂量为1～10mg/d，每日1次。乌拉地尔:具有中枢及外周双重降压作用，兼具动静脉血管扩张作用，对心率无明显影响，可口服、静脉注射或滴注。酚妥拉明:阻滞α受体、兴奋β 1 受体，显著降低外周血管阻力，轻度扩张静脉，增加心排血量。适用于高血压性心脏病心力衰竭、急性二尖瓣及主动脉瓣关闭不全心力衰竭，近年已较少应用。一般以25～50mg加入250ml液体，按0.1～2.0mg/min静脉滴注。(4)肼苯达嗪:能直接松弛小动脉平滑肌，扩张动脉血管，降低心脏的后负荷。有反射性心率加快、体液潴留等副作用，可合并应用利尿剂，长期应用可致红斑狼疮综合征。常用量50～75mg，每日3次口服。(5)前列腺素E 1 :可同时扩张小动静脉，显著扩张冠状动脉，增强心肌收缩力，增加心排血量，抑制血小板聚集和血栓素生成。用于心肌梗死后的心功能不全、冠状动脉搭桥后的心排血量降低及其它顽固性心力衰竭。常用200～600mg加5%葡萄糖500ml静脉滴注，滴速2.5～5μg·min -1 ·kg -1 。
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2 加强心肌收缩力
按照加强心肌收缩力的作用机制，强心药分为两类，一类是增加心肌细胞内Ca 2+ 浓度，一类是提高心肌收缩蛋白对Ca 2+ 的敏感性。目前要求强心药具备以下特点:具有正性肌力作用，有较强的血管扩张作用，不增加心率，有正性心肌松弛作用及神经激素作用，口服
有效、作用持久、无耐药现象。
2.1 洋地黄类正性肌力药物 洋地黄制剂治疗心力衰竭已有200年历史，它治疗心衰的作用是肯定的，除有正性肌力作用外，还有兴奋迷走神经、拮抗交感神经、调节心肌细胞内Ca2+ 代谢等作用。适用于各种原因心脏病所致的心功能不全，非洋地黄引起的室上性心动过速，快速室性心率的房颤和房扑等。绝对和相对禁忌证包括洋地黄过敏，预激综合征伴房颤或房扑发作，室性心动过速，房室传导阻 滞，肥厚型梗阻性心肌病，肝肾功能不全，心肌严重损伤、缺氧和低钾、低镁血症等。
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洋地黄常见的毒性反应有胃肠道症状，如恶心、呕吐、厌食;中枢神经系统反应，如头痛、头晕、失眠;视力障碍，如黄视、绿视、视觉模糊;心脏毒性反应，如室性早搏、房室传导阻滞、交界性心动过速、房性心动过速伴房室传导阻滞、室性心动过速等各种心律失常。毒性反应的处理包括停用洋地黄，快速性心律失常可选用钾盐、苯妥英钠、利多卡因，缓慢性心律失常可选用阿托品、安置临时起搏器，严重中毒时可静脉注射地高辛抗体Fab片段。
2.2 非洋地黄类正性肌力药 [2] 至今尚未研究出一种既有强心作用，毒副作用小，又能延长患者寿命的、理想的非洋地黄类正性肌力药物。现有的正性肌力药物只能近期部分改善症状，不能改变心衰的自然过程，甚至增加远期死亡率。
2.2.1 磷酸二酯酶抑制剂 能增加心肌细胞内cAMP的含量，具有正性肌力和血管扩张作用。(1)氨力农:能提高心脏指数，降低左室充盈压，降低全身血管阻力，但有肝功损害、严重心律失常及血小板减少等副作用。严重心力衰竭患者的心肌，由于缺乏cAMP，故对氨力农的反应差。(2)米力农:作用强于氨力农20倍，能缓解心衰症状，但增加心律失常发生率和猝死率。(3)威斯力农:该药增加心力衰竭死亡率，呈剂量依赖性，较少使用。
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2.2.2 β受体激动剂 (1)多巴胺:小剂量多巴胺(2μg·kg -1 ·min -1 )主要兴奋多巴胺受体(DA)，DA 1 受体兴奋时，肾脏、肠系膜和冠状动脉扩张;DA 2 受体兴奋时，抑制交感神经释放去甲肾上腺素、肾上腺皮质释放醛固酮;故有排钠利尿、降低外周阻力、改善心力衰竭的作用。中等剂量的多巴胺(2～10μg/kg·min)主要兴奋β 1 受体，有增加心肌收缩力、改善传导、扩张冠状动脉、增加心排血量的作用，能改善心力衰竭症状。大剂量多巴胺(>10μg·kg -1 ·min -1 )主要兴奋α受体，以缩血管效应为主，使外周阻力增加，心输出量及尿量减少，心率加快，反而对心衰有害。多巴胺一般用于顽固性心衰，心脏手术后急性心衰，心源性休克的治疗。(2)多巴酚丁胺:为人工合成的异丙肾上腺素衍生物，强力兴奋心脏的β 1 受体，对β 2 受体和α受体作用较弱。静脉注射2.5～10μg·kg -1 ·min -1 能增加心输出量，改善肾功能，降低左室充盈压和外周阻力。副作用有头痛、恶心、诱发心绞痛和心律失常等。适用于慢性心衰失代偿期，心源性休克等。(3)异布帕胺:是一种口服多巴胺受体激动剂，短期应用增加心脏指数、心搏出量，降低外周阻力，长期应用则增加死亡率。一般剂量100mg，3次/d口服。(4)普瑞特罗:为人工合成非儿茶酚胺化学结构的拟交感胺类药物，类似多巴酚丁胺，兴奋β 1 受体。此药易致心律失常，不可长期使用。(5)皮布特罗:亦为人工合成非儿茶酚胺化学结构的拟交感胺类药，选择性兴奋β 2 受体，主要用作平喘药。
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3 调整神经内分泌异常
神经内分泌的过度激活参与了心力衰竭的发生发展，神经内分泌拮抗剂的应用为改变衰竭心肌的生物学特性、改善和逆转心肌重塑和心室重构、降低心衰患者的死亡率和病残率开辟了新的途径。
3.1 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI对心力衰竭有着无庸置疑的治疗效果，不仅可以舒张血管、降低血压和全身外周血管阻力，减少水钠潴留及血容量，减轻心脏的前后负荷;而且能抑制心肌纤维化和细胞增生、抑制心肌细胞凋亡、抑制心肌细胞钙离子内流，从而抑制并逆转心肌肥厚和扩大性形态重构。ACEI宜从小剂量开始，逐步增加至维持量，以防血压过低。对有肾功能损害血肌酐≥3mg/dl、高钾血症、休克、双侧肾动脉狭窄、妊娠患者禁忌使用。该药副作用较轻，偶有血管性水肿、过敏、干咳等，主要是因ACEI引起缓激肽和其它肽类物质蓄积所致。由于脂溶性制剂对组织的渗透性较好，治疗心力衰竭时，宜选用具有脂溶性的ACEI，如雷米普利、群多普利、福辛普利、喹那普利等。雷米普利口服5～10mg，每日1次;福辛普利口服5～10mg，每日1次;喹那普利口服2.5～5mg，每日1次。
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3.2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体有AT 1 、AT 2 、AT 3 、AT 4 四个类型，AT 1 受体又分AT 1a 、AT 1b 两个亚型 [3] 。AT 1 受体调控着血管紧张素Ⅱ所有重要的心血管活动 [4，5] 。AT 1 受体拮抗剂作用于AT 1 受体位点，完全阻断RAAs和血管紧张素Ⅱ的效应如血管收缩、血压升高、钠盐重吸收、醛固酮、肾素、儿茶酚胺及血管加压素的释放，它具有与ACEI相似的治疗心力衰竭的作用，尤其适用于不能耐受咳嗽的患者。目前正在进行AT 1 受体拮抗剂与ACEI联合治疗心衰的临床研究。常用的AT 1 受体拮抗剂有科素亚(氯沙坦)25～50mg，每日1次口服;代文(缬沙坦)40～80mg，每日1次口服;安博维(伊贝沙坦)75～150mg，每日1次口服;美卡素(替米沙坦)40～80mg，每日1次口服。
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3.3 醛固酮受体拮抗剂 [6] 调整交感神经系统和RAAs是心力衰竭治疗的关键，醛固酮受体拮抗剂螺内酯(安体舒通)是继ACEI和β受体阻滞剂后第三个能降低心衰患者死亡率的神经内分泌拮抗类药物。
心力衰竭时，由于RAAs活跃，肾上腺皮质和心血管系统合成和释放醛固酮增加，引起水钠潴留、电解质紊乱、心肌及血管间质胶原沉积和纤维化、心肌细胞外儿茶酚胺增多、副交感神经活性下降，导致心衰进行性加重、心律失常和猝死增加。螺内酯与醛固酮的化学结构相似，能与醛固酮竞争结合效应细胞浆的盐皮质激素受体，阻止醛固酮—受体复合物的形成，从而阻断醛固酮升高引起的各种病理生理作用。临床研究报道，螺内酯能改善心衰患者的血管内皮功能，增加内皮NO的合成，减轻或改善心肌纤维化和心室重构。小剂量的螺内酯(25mg/d)对心衰即有最佳疗效，且不良反应最小，但螺内酯由于阻断醛固酮的负反馈，可激
活RAAs，因此，螺内酯应与ACEI联合应用。同样，当短期单独使用ACEI治疗心衰时醛固酮下降，但长期应用ACEI后，常出现“醛固酮逃逸”现象，即醛固酮不能保持稳定持续的降低，此时ACEI亦需与螺内酯联合应用。螺内酯的不良反应主要有血钾增高、氮质血症、男性乳房增生和乳腺疼痛、腹泻等，当血钾>5.0mmol/L、肌酐>2.5mg时不宜使用该药。
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3.4 β受体阻滞剂 [7] 大规模的临床研究确立了β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的地位，它已成为心衰标准治疗的药物之一，单独应用或与ACEI联合应用可以明显改善心衰患者的临床症状与预后，提高生活质量，降低远期死亡率。
3.4.1 作用机制
3.4.1.1 抑转左室重构 β受体阻滞剂可阻断交感神经系 统和RAAs的过度激活，抑制心肌细胞凋亡、心肌肥厚、成纤维细胞增生、基因表达异常及左室重构。逆转左室重构可能是β受体阻滞剂临床效益最重要的机制。
3.4.1.2 改善心室功能 β受体阻滞剂可减慢窦性心率，降低血压，减轻心脏的前后负荷，降低心肌的耗氧量;可延长舒张期充盈、改善心肌松弛功能，增加冠状动脉舒张期灌注，改善心肌的氧供;可使β 1 受体数目上调，恢复心脏对β 1 受体刺激的敏感性;故长期小剂量应用该药能明显改善患者的心室功能。
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3.4.1.3 减少猝死的发生 β受体阻滞剂改善心衰患者的预后主要应归功于降低猝死的发生，该药通过抑制交感神经兴奋，提高室颤阈值，改善左室重构，从而减少了恶性室性心律失常和猝死的发生。
3.4.1.4 抗氧化作用 β受体阻滞剂可直接清除氧自由基，抑制脂质过氧化，防止血管内皮细胞凋亡。
3.4.2 应用原则 (1)应在血流动力学相对稳定的基础上开始使用，如近2周内体重及利尿剂剂量没有增加，不需静脉应用利尿剂或正性肌力药物，心力衰竭症状无恶化等。(2)宜从小剂量开始，每2～3周逐步增量，最终达到最大耐受量或靶剂量。(3)剂量限制性副作用有心动过缓、疲乏无力和胃肠道症状等。安静清醒状态下心率不低于50次/min，且病人无不适，为许可范围。(4)若有心衰加重表现，应寻找原因，调整合并应用的利尿剂和(或)ACEI剂量，如仍无效，可暂时下调剂量或停药，待病情稳定后继续使用或进入下一个剂量。(5)应用2～3个月后方能改善心衰的症状和体征，长期治疗才能显著改善患者的预。
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3.4.3参考适应证和禁忌证
3.4.3.1 适应证 目前认为β受体阻滞剂适用于病情稳定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级的扩张性心肌病或缺血性心脏病、高血压性心脏病导致的收缩性心力衰竭，而对于无症状、老年、舒张性心力衰竭和慢性瓣膜病引起的心力衰竭的疗效，尚待临床证实。
3.4.3.2 禁忌证 主要有慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、心动过缓、症状性低血压和心功能Ⅳ级的重度心力衰竭，急性心肌梗死合并明显心力衰竭症状时亦不主张使用。
3.4.4 常用药物选择 β受体阻滞剂分为三代。第一代为非选择性β 1 和β 2 受体阻滞剂，负性肌力作用较强，主要有普奈洛尔(propranolol)、塞吗洛尔(timolol);第二代为选择性β 1受体阻滞剂，对β 2 受体影响较小，包括美托洛尔(metoproˉlol)、阿替洛尔(atelolol)和比索洛尔(bisoprolol);第三代亦为非选择性β 1 和β 2 受体阻滞剂，但兼有扩张血管等辅助治疗作用，如兼有α 1 受体阻滞作用的拉贝洛尔(labetalol)和卡维地洛(carvedilol)，兼有兴奋外周血管β 2 受体的吲哚洛尔(pindolol)和塞利洛尔(celiprolol)，兼有直接扩张血管的布新洛尔(bucindolol)。
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治疗心力衰竭时究竟选用哪一类β受体阻滞剂的疗效更佳，经多项研究表明，能同时阻断β 2 受体、α 1 受体对心衰有益，故兼有β 2 受体阻滞作用的非选择性者优于选择性者，兼有α 1 受体阻滞和血管扩张作用者优于无此类作用者，其中，同时具有β 1 、β 2 、α 1 受体阻滞作用的卡维地洛的疗效可能最佳。卡维地洛是第一个被美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗心力衰竭的β受体阻滞剂，使用时可从3.125mg，每日2次开始，渐增至25mg，每日2次。美托洛尔从6.25mg，每日2次开始，递增量亦为6.25mg，最终达到靶剂量50mg，每日2次。
3.5 甲状腺激素 部分心力衰竭患者可试用甲状腺素片20mg，每日1次，对改善症状有近期疗效，使用前要测定T 3 、T 4 、TSH，甲亢及肿瘤病人不宜使用。
3.6 重组人生长激素(rhGH) 晚期心衰应用rhGH有一定疗效，可改善临床症状、心室功能和几何形状，其疗程较长，需3个月以上。
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4 人工心脏起搏
许多NYHA分级Ⅲ、Ⅳ级和(或)伴有特殊心脏疾病的患者，药物治疗不能达到满意的效果。对严重房室传导阻滞、病窦综合征导致严重心动过缓的患者，则应安置永久性人工起搏器治疗。
5 心脏移植术
药物难治性心力衰竭是临床面临的主要难题，主要见于终末期的严重器质性心脏病病人。对于内科治疗效果不佳的严重心力衰竭晚期、心功能Ⅳ级患者，条件允许的可行 心脏移植术。
参考文献
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7 李仁祧，陈良华，朱兴雷.β受体阻滞剂在慢性心力衰竭的治疗进展.心血管病学进展，2002，23(6):359-362.
作者单位:1 200433上海第二军医大学长海医院
2 250001济南军区司令部门诊部
(编辑 于少伟), 百拇医药(程日方)