改良式经阴道子宫切除术95例临床分析
【摘要】 目的 探讨改良式阴式全宫切除术的临床应用。方法 2002年1月～2003年8月全宫切除术113例，其中经阴道95例，经腹部18例。结果 阴式全宫切除术占全宫切除术的比例达84.07%(95/113);阴式组的手术时间(50±19)min短于腹式组(92±16)min(P<0.01)，出血量(190±26)ml少于腹式组(276±31)ml(P<0.01)，且术后肛门排气时间、住院时间、体温恢复正常时间明显短于腹式组(P<0.01)。结论 阴式切除术较腹式有手术时间短、出血量少、体力恢复快、住院时间短及无腹部疤痕等优点，应该扩大适应证应用，提高应用比例，同时，还可将阴式子宫切除术应用于早期宫颈癌及子宫内膜癌患者。
关键词 子宫 阴式子宫全切除 腹式子宫切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1095-02
子宫切除术是治疗妇科疾病的最常用的手术方式。经阴道子宫切除术因有手术时间短、伤口疼痛轻、体力恢复快、住院时间短、腹部无疤痕及术后并发症少等优点而深受患者欢迎。我院自2002年1月～2003年8月共进行该手术106例，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 研究对象 自2002年1月～2003年8月共进行子宫切除术113例，其中经腹子宫切除18例，经阴道子宫切除95例。腹式全宫术中，子宫肌瘤14例，其他4例。阴式全宫术中，子宫肌瘤37例，功血24例，早期宫颈癌及子宫内膜癌6例，子宫腺肌症6例，子宫脱垂9例，其他13例。年龄35～67岁阴式组中9例有全宫手术史，全部病例术前检查及体温正常。
1.2 阴式子宫切除手术方法
1.2.1 环切宫颈、阴道交界处阴道粘膜 用两把宫颈钳夹住宫颈并向下牵引子宫，在膀胱宫颈沟下约0.2cm处横形切开阴道粘膜，深度为切到宫颈周围组织为止，并旋转宫颈，向左右两侧及后方环形切开。
1.2.2 剥离膀胱并打开前腹膜反折 两把皮钳夹住并提起已切开的阴道前壁粘膜切缘，用右手食指贴紧宫颈向上推开膀胱，使之与宫颈分离，直至确认已达子宫膀胱反折部腹膜，然后用弯钳提起并切开，向左右两侧推开膀胱宫颈韧带。
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1.2.3 分离宫颈直肠间隙并打开后腹膜 将子宫向上提，两把皮钳夹住已切开的阴道后壁粘膜，右手食指向下推，直达后腹膜反折并切开。
1.2.4 断扎两侧骶、主韧带 分别钳夹、切断及7号丝线缝扎两侧骶、主韧带，宫颈癌及子宫内膜癌患者尽量靠盆壁多切1～1.5cm。部分患者直接用电刀切断韧带并电凝残端，无须结扎。
1.2.5 处理两侧子宫动、静脉 分别将子宫拉向一侧，钳 夹、切断并用7号丝线缝扎两侧子宫血管。
1.2.6 翻出宫体 对于子宫不大者可用宫颈钳夹住宫体，从子宫膀胱窝或子宫直肠窝翻出至阴道。如果子宫较大，翻出困难者，可先将肌瘤挖出或分块切割后再将子宫翻出。
1.2.7 处理两侧附件 保留附件者，分别钳夹两侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断后7号丝线“8”字缝扎。需切除附件者，用弯钳夹住圆韧带及骨盆漏斗韧带，切断并缝扎。早期子宫内膜癌及宫颈癌患者，切除子宫后再处理双侧附件。
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1.2.8 缝合阴道残端及腹膜 自阴道残端的一侧角开始，用1号肠线扣锁缝合阴道后壁粘膜、后腹膜、前腹膜及前壁阴道粘膜，直至对侧角，阴道内填塞凡士林纱布24h取出。
1.2.9术后管理 术后留置尿管24h，常规抗炎3～5天，术后5～7天出院，术后3个月门诊复查愈合情况。
1.3 观察指标 主要有阴式全宫的比例、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后病率、术后住院时间及术后3个月阴道残端愈合情况。
2 结果
2.1 阴式全宫的比例 2002年1月～2003年8月共进行全宫切除术113例，其中经阴道切除95例，占84.07%，经腹切除18例，占15.93%。在经阴道切除中，脱垂子宫9例，占9.5%，非脱垂子宫86例，占90.5%，其中小于12孕周子宫者48例，占55.81%，大于孕12周子宫者38例，占44.2%，最大者子宫重1050g。
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2.2 手术时间 阴式单纯性子宫切除最短手术时间22min，最长187min，平均手术时间(50±19)min;阴式法广泛子宫切除最短手术时间34min，最长176min，平均手术时间(55±21)min;腹式单纯性子宫切除的最短手术时间58min，最长188min，平均手术时间(92±16)min，腹式法广泛手术切除的平均手术时间(156±30)min。两组手术时间比较，差异有非常显著性，P<0.01。
2.3 术中出血量 阴式全宫和腹式全宫的平均出血量分别是(190±26)ml和(276±31)ml，两者差异有显著性，P<0.01。
2.4 术后情况 阴式全宫组和腹式全宫组的术后情况见表1。两组各项观察指标比较，差
异有显著性，P<0.01。
表1 两组术后情况略
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2.5 术后3个月随访情况 在已有随访的56例阴式全宫术后患者中，阴道残端愈合良好，性生活及大小便正常，无自觉不适。
3 讨论
提高阴式全宫切除术在全宫切除术中的比例具有必要性和可行性。早在1813年，德国的Langenback实施了世界上第1例阴式手术 [1] ，远早于腹式全宫术。但由于抗生素的出现，消毒方法的改进使得腹式全宫能广泛应用，因为相对阴式全宫而言，腹式全宫术野开阔，容易暴露，操作方便，导致许多妇产科医师更愿意选择腹式全宫。其实，阴式全宫有许多腹式全宫不具备的优点:腹部没有瘢痕，术后伤口疼痛轻，术后体力恢复快，住院时间短及术后并发症少等，加之手术方法及器械的改进，技术水平的提高，使得阴式全宫手术时间明显缩短，术中出血量减少，因而深受病人的欢迎。有文献报道 [2～5] ，欧美国家阴式全宫的比例达61%～90%，国内最高比例达92%。只要有熟练的手术操作，熟悉解剖层次，扩大阴道全宫切除术的适应证，提高阴式全宫切 除术的比例，对提高妇女的生活质量，减少手术的损伤和痛苦有着十分重要的意义。
, 百拇医药
改良式经阴道子宫切除术较传统的阴式全宫及腹式全宫有更多的优点。(1)手术时间明显缩短。通过改进手术方法，如骶、主韧带一次性断扎，部分患者切断后不缝扎，所有断端均用7号丝线一次结扎，用韧带、输卵管及卵巢固有韧带一并钳夹缝扎，阴道前后壁粘膜一次性扣锁缝合等，使手术步骤更简化，从而大大缩短了手术时间。(2)术中出血量减少。主要利用电刀切割及止血，分离层次清楚从而减少出血量。(3)术后病人恢复快，住院时间短，医疗费用低。由于阴式全宫术对盆腔脏器无影响，无腹壁切口，减少了腹腔污染的发生，所以经阴道切除子宫的患者术后无伤口疼痛，排气早，术后体温恢复正常快，使用抗生素的天数少，住院时间缩短，住院费用降低。阴式法广泛性子宫全切术应用于早期宫颈及子宫内膜癌病例较腹式全宫更为适宜。对于早期宫颈癌患者，利用阴式法广泛全宫切除术可在直视下切除阴道壁，以避免阴道残端癌的发生。而早期子宫内膜癌患者以肥胖者居多，利用阴式手术操作更简便，能完全游离输尿管，较多地切除宫颈周围组织。
参考文献
, 百拇医药
1 Porges RF.Changing indication for vaginal hysterectomy.Am J Obstet Gynecol，1980，136:153-158.
2 Gitsch G，et al.Trends in thirty years of Vaginal hysterectomy.Surg Gyˉnecol obstect，1991，172:207-210.
3 Kovac SR.Guidelines to detemine the route of hysterectomy.Obstet Gyˉnecol，1995，85:18-23.
4 Cosson M，Ouerleu D，Subil D，et al.The feasibility of vaginal hysterecˉtomy.Eur J Obstet Gynecol Repord Bio，1996，64:95-99.
5 柳晓春，郭晓玲，谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志，2000，35(3):186-187.
作者单位:541001广西桂林市妇幼保健院
(收稿日期:2003-09-18)
(编辑 小川), 百拇医药(段金良)
关键词 子宫 阴式子宫全切除 腹式子宫切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1095-02
子宫切除术是治疗妇科疾病的最常用的手术方式。经阴道子宫切除术因有手术时间短、伤口疼痛轻、体力恢复快、住院时间短、腹部无疤痕及术后并发症少等优点而深受患者欢迎。我院自2002年1月～2003年8月共进行该手术106例，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 研究对象 自2002年1月～2003年8月共进行子宫切除术113例，其中经腹子宫切除18例，经阴道子宫切除95例。腹式全宫术中，子宫肌瘤14例，其他4例。阴式全宫术中，子宫肌瘤37例，功血24例，早期宫颈癌及子宫内膜癌6例，子宫腺肌症6例，子宫脱垂9例，其他13例。年龄35～67岁阴式组中9例有全宫手术史，全部病例术前检查及体温正常。
1.2 阴式子宫切除手术方法
1.2.1 环切宫颈、阴道交界处阴道粘膜 用两把宫颈钳夹住宫颈并向下牵引子宫，在膀胱宫颈沟下约0.2cm处横形切开阴道粘膜，深度为切到宫颈周围组织为止，并旋转宫颈，向左右两侧及后方环形切开。
1.2.2 剥离膀胱并打开前腹膜反折 两把皮钳夹住并提起已切开的阴道前壁粘膜切缘，用右手食指贴紧宫颈向上推开膀胱，使之与宫颈分离，直至确认已达子宫膀胱反折部腹膜，然后用弯钳提起并切开，向左右两侧推开膀胱宫颈韧带。
, 百拇医药
1.2.3 分离宫颈直肠间隙并打开后腹膜 将子宫向上提，两把皮钳夹住已切开的阴道后壁粘膜，右手食指向下推，直达后腹膜反折并切开。
1.2.4 断扎两侧骶、主韧带 分别钳夹、切断及7号丝线缝扎两侧骶、主韧带，宫颈癌及子宫内膜癌患者尽量靠盆壁多切1～1.5cm。部分患者直接用电刀切断韧带并电凝残端，无须结扎。
1.2.5 处理两侧子宫动、静脉 分别将子宫拉向一侧，钳 夹、切断并用7号丝线缝扎两侧子宫血管。
1.2.6 翻出宫体 对于子宫不大者可用宫颈钳夹住宫体，从子宫膀胱窝或子宫直肠窝翻出至阴道。如果子宫较大，翻出困难者，可先将肌瘤挖出或分块切割后再将子宫翻出。
1.2.7 处理两侧附件 保留附件者，分别钳夹两侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断后7号丝线“8”字缝扎。需切除附件者，用弯钳夹住圆韧带及骨盆漏斗韧带，切断并缝扎。早期子宫内膜癌及宫颈癌患者，切除子宫后再处理双侧附件。
, http://www.100md.com
1.2.8 缝合阴道残端及腹膜 自阴道残端的一侧角开始，用1号肠线扣锁缝合阴道后壁粘膜、后腹膜、前腹膜及前壁阴道粘膜，直至对侧角，阴道内填塞凡士林纱布24h取出。
1.2.9术后管理 术后留置尿管24h，常规抗炎3～5天，术后5～7天出院，术后3个月门诊复查愈合情况。
1.3 观察指标 主要有阴式全宫的比例、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后病率、术后住院时间及术后3个月阴道残端愈合情况。
2 结果
2.1 阴式全宫的比例 2002年1月～2003年8月共进行全宫切除术113例，其中经阴道切除95例，占84.07%，经腹切除18例，占15.93%。在经阴道切除中，脱垂子宫9例，占9.5%，非脱垂子宫86例，占90.5%，其中小于12孕周子宫者48例，占55.81%，大于孕12周子宫者38例，占44.2%，最大者子宫重1050g。
, 百拇医药
2.2 手术时间 阴式单纯性子宫切除最短手术时间22min，最长187min，平均手术时间(50±19)min;阴式法广泛子宫切除最短手术时间34min，最长176min，平均手术时间(55±21)min;腹式单纯性子宫切除的最短手术时间58min，最长188min，平均手术时间(92±16)min，腹式法广泛手术切除的平均手术时间(156±30)min。两组手术时间比较，差异有非常显著性，P<0.01。
2.3 术中出血量 阴式全宫和腹式全宫的平均出血量分别是(190±26)ml和(276±31)ml，两者差异有显著性，P<0.01。
2.4 术后情况 阴式全宫组和腹式全宫组的术后情况见表1。两组各项观察指标比较，差
异有显著性，P<0.01。
表1 两组术后情况略
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2.5 术后3个月随访情况 在已有随访的56例阴式全宫术后患者中，阴道残端愈合良好，性生活及大小便正常，无自觉不适。
3 讨论
提高阴式全宫切除术在全宫切除术中的比例具有必要性和可行性。早在1813年，德国的Langenback实施了世界上第1例阴式手术 [1] ，远早于腹式全宫术。但由于抗生素的出现，消毒方法的改进使得腹式全宫能广泛应用，因为相对阴式全宫而言，腹式全宫术野开阔，容易暴露，操作方便，导致许多妇产科医师更愿意选择腹式全宫。其实，阴式全宫有许多腹式全宫不具备的优点:腹部没有瘢痕，术后伤口疼痛轻，术后体力恢复快，住院时间短及术后并发症少等，加之手术方法及器械的改进，技术水平的提高，使得阴式全宫手术时间明显缩短，术中出血量减少，因而深受病人的欢迎。有文献报道 [2～5] ，欧美国家阴式全宫的比例达61%～90%，国内最高比例达92%。只要有熟练的手术操作，熟悉解剖层次，扩大阴道全宫切除术的适应证，提高阴式全宫切 除术的比例，对提高妇女的生活质量，减少手术的损伤和痛苦有着十分重要的意义。
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改良式经阴道子宫切除术较传统的阴式全宫及腹式全宫有更多的优点。(1)手术时间明显缩短。通过改进手术方法，如骶、主韧带一次性断扎，部分患者切断后不缝扎，所有断端均用7号丝线一次结扎，用韧带、输卵管及卵巢固有韧带一并钳夹缝扎，阴道前后壁粘膜一次性扣锁缝合等，使手术步骤更简化，从而大大缩短了手术时间。(2)术中出血量减少。主要利用电刀切割及止血，分离层次清楚从而减少出血量。(3)术后病人恢复快，住院时间短，医疗费用低。由于阴式全宫术对盆腔脏器无影响，无腹壁切口，减少了腹腔污染的发生，所以经阴道切除子宫的患者术后无伤口疼痛，排气早，术后体温恢复正常快，使用抗生素的天数少，住院时间缩短，住院费用降低。阴式法广泛性子宫全切术应用于早期宫颈及子宫内膜癌病例较腹式全宫更为适宜。对于早期宫颈癌患者，利用阴式法广泛全宫切除术可在直视下切除阴道壁，以避免阴道残端癌的发生。而早期子宫内膜癌患者以肥胖者居多，利用阴式手术操作更简便，能完全游离输尿管，较多地切除宫颈周围组织。
参考文献
, 百拇医药
1 Porges RF.Changing indication for vaginal hysterectomy.Am J Obstet Gynecol，1980，136:153-158.
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3 Kovac SR.Guidelines to detemine the route of hysterectomy.Obstet Gyˉnecol，1995，85:18-23.
4 Cosson M，Ouerleu D，Subil D，et al.The feasibility of vaginal hysterecˉtomy.Eur J Obstet Gynecol Repord Bio，1996，64:95-99.
5 柳晓春，郭晓玲，谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志，2000，35(3):186-187.
作者单位:541001广西桂林市妇幼保健院
(收稿日期:2003-09-18)
(编辑 小川), 百拇医药(段金良)