大肠癌临床病理学分析
【摘要】 目的 对大肠癌进行临床及病理学研究，探讨大肠癌的生物学特性及与临床之间的关系。方法 对1993年11月～2001年4月间入院的1115例各期、各个部位的大肠癌的临床及病理学资料进行回顾性分析。结果 直肠癌493例，其它部位结肠癌622例。肝转移发生率9.96%(111/1115)，其中左右肝均有转移67例(67/111，60.4%)，右肝转移38例(38/111，34.2%)，左肝转移6例(6/111，5.4%)。1083例行根治性手术，术后并发症发生率11.2%(121/1083)。早期大肠癌40例占3.7%(40/1083)，淋巴结转移率1%～4%，低于进展期大肠癌的8%～21%。分化差的患者平均年龄低于分化好的患者。结论 不同年龄、不同部位的大肠癌患者，其临床病理特点也有所不同。影响大肠癌淋巴结转移的因素是肿瘤浸润肠壁的深浅及分化程度;直肠癌淋巴结转移率高于其它部位的肿瘤，预后可能最差。
关键词 结直肠癌 根治性切除术 转移
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1635-05
, http://www.100md.com
Clinical and pathological study of colorectal cancer
Niu Weixin，Qin Xinyu，Liu Han，et al.
Department of General Surgery，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032.
【Abstract】 Objective To study and analyse of the correlation between the biologic behavior and clinical facˉtors of colorectal cancer.Methods Clinical and pathological analysis were performed retrospectively on data for1115consecutive patients with of colorectal cancer at the Zhongshan Hospital of Fudan University from1993to2001.Reˉsults Of the1115patients，493patients were rectal cancer.Hepatic metastases occurred in9.96%patients.The curative operations were performed on1083patients in which there were40patients of early colorectal cancer(3.7%).The rate of lymph nodes metastasis was lower in early colorectal cancer than in the advanced(1%～4%vs8%～21%).In the multivariate analysis，five variables had significant associations with metastasis of lymph nodes:ages(P=0.002)，preoperative CA19-9(P=0.004)，locations(P<0.001)，depth of invasion(P<0.001)，and differentiation(P<0.001).Colorectal cancer was different from gastric cancer in many aspects of clinical and pathology，such as frequency of early stage，hepatic metastasis，and rate of lymph nodes metastasis at the same depth of invasion and differentiation.Conclusion This retrospective studies shown that the clinicopathological characters in colorectal cancer varied with the age，locations，diameters depth of invasion，differentiation，and preoperative CA19-9.Colorectal cancer was different from gastric cancer in many aspects of clinical and pathology.
, 百拇医药
Key words colorectal cancer curative resection metastasis
大肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，是造成死亡的第三大病因。近20年来发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势 [1] 。与其它恶性肿瘤一样，其疗效的好坏取决于病期的早晚。本文目的是通过对病理证实的1115例各期、各个部位的大肠癌进行临床及病理学分析，探讨大肠癌的生物学特性及与临床之间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1992年6月～2001年5月间共收治了1115例大肠癌患者，其中1083例行根治性手术;平均年龄56.4岁(25～86岁)。其中男620例，女495例，男女之比为1:0.8。平均手术后住院天数19.4天(5～147天)。
1.2 方法 对患者年龄、性别、术前血色素值、手术方式、手术时间、术中输血量、术后住院天数及并发症、肿瘤的部位、直径、分化程度、浸润深度、淋巴结清扫数及转移率进行分析比较。淋巴结转移率=转移的淋巴结数/清扫的淋巴结总数×100%。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 所有数据均用SPSS统计软件进行分析。计数资料用卡方检验;计量资料用One-Way ANOVA进行方差分析，各组之间用Post Hoc进行比较;多因素分析用线性多元回归进行统计。实验数据以(ˉx±s)表示。
2 结果
2.1 不同部位结直肠癌分布及术后并发症情况 1115例大肠癌中，直肠癌493例，其它部位结肠癌622例。1083例根治性手术中，Miles术243例(22.4%)，Dixon术247例(22.8%)，乙状结肠切除术193例(17.8%)，左半结肠切除术71例(6.6%)，横结肠切除术41例(3.8%)，右半结肠切除术288例(26.6%)。平均术后住院天数19.4(5～147)天。术后发生各种并发症121例(121/1083，11.2%)，其中切口感染89例(89/121，74%)，其余依次为切口裂开27例(27/121，22%)，吻合口瘘5例(5/121，4%);肿瘤引起肠梗阻53例(53/1083，4.9%);肠穿孔10例(10/1083，0.9%)。不同手术的术后并发症也各不相同，并发症发生最高的是Dixon术和Miles术，分别为15.4%(38/247)和11.5%(28/243)，其次为乙状结肠切除术(10.9%，21/193)、右半结肠切除术(7.3%，21/288)、左半结肠切除术(4.2%，3/71)及横结肠切除术(2.4%，1/41)。所有病例中，发生肝转移111例(111/1115，9.96%);其中左右肝均有转移67例(67/111，60.4%)，右肝转移38例(38/111，34.2%)，左肝转移6例(6/111，5.4%)，各种术式中，右半结肠切除术清扫的淋巴结数最多(表1)。术后总的死亡率0.37%(4/1083)。
, 百拇医药
2.2 结直肠癌临床病理学特点随着肿瘤直径的增大，肿瘤浸润的深度相应增加，淋巴结转移率也增大;血色素量则随着浸润深度的增加相应减少。根治性切除病例中，早期大肠癌40例占3.7%(40/1083)，其中2例有淋巴结转移(2/40，5%)。早期大肠癌淋巴结转移率为1%～4%，远远低于进展期肠癌，见表2。
表1 结直肠癌不同术式之间手术时间、术中输血量、术中清扫淋巴结数及手术后住院时间的比较 (略)
表2 不同浸润深度之间年龄、肿瘤直径、术前Hb、淋巴结转移率及术前血CEA的比较 (略)
表3 不同分化程度之间年龄、肿瘤直径、术前Hb、淋巴结转移率及术前血CEA的比较 (略)
由表3可见，肿瘤分化差的患者年龄明显小于其它分化组;分化差的组肿瘤直径较大但各组之间无显著性差别，淋巴结转移率则明显高于其它组(P<0.001)。肿瘤细胞分化程度的高低与其浸润肠壁的深浅之间无任何关联。盲肠癌和升结肠癌组患者的平均年龄大于其它各组，术前血色素值最低。直肠和乙状结肠部位的肿瘤直径最小，而直肠癌淋巴结转移率却最高，见表4。
, http://www.100md.com
CEA和CA19-9是肿瘤相关抗原，其在血液中含量的高低与肿瘤浸润肠壁的深浅及淋巴结转移率的高低有关，而与患者的年龄、肿瘤直径及分化程度无关(见表2、3、5、6)。
2.3 淋巴结转移的多元逐步回归分析 为了研究影响大肠癌淋巴结转移的因素，采用多元逐步回归分析法进行研究，涉及的因素有年龄、性别、术前CEA、CA19-9、肿瘤部位、直径、浸润深度及分化程度。表7示除性别、肿瘤直径和CEA外，其它诸因素均与淋巴结转移有关，以浸润深度和分化程度最为显著。
2.4 大肠癌与胃癌临床病理学方面的比较 对胃癌及大肠癌进行临床病理学方面的比较，发现肿瘤侵犯至肌层和全层后胃癌淋巴结的转移率要高于大肠癌。在中等分化肿瘤，胃癌的淋巴结转移率高于大肠癌;而在分化差的肿瘤，大肠癌的淋巴结转移率则高于胃癌(表8)。以往研究资料中早期胃癌占所统计胃癌病例的14.3%(148/1034)，远远高于早期大肠癌的3.7%(40/1083);肝转移发生率方面，胃 癌为1.3%(13/1034)，低于大肠癌的9.96%(111/1115)。
, http://www.100md.com
表4 肿瘤不同部位之间年龄、肿瘤直径、术前Hb、淋巴结转移率及术前血CEA的比较(略)
表5 不同血CEA、CA19-9水平之间年龄、肿瘤直径及淋巴结转移率的比较 (略)
表6 CA19-9水平的高低与浸润深度及分化程度之间的关系略
表7 结直肠癌淋巴结转移的多因素分析略
表8 胃癌、结直肠癌不同浸润深度及分化程度之间淋巴结转移率的比较 (略)
3 讨论
大肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，术后总的5年生存率在50%～60%之间。治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，有15%～25%的大肠癌病人在初诊时已经有肝脏的转移[2] ，本组1115例中发生肝转移111例占9.96%。在不同部位的肿瘤中，直肠癌肝转移率最低为5.9%，肝转移率最高的是结肠脾区癌(18.8%)、横结肠癌(17%)和升结肠癌(15%)。与文献报道相似 [3，4] ，本组病例中肝转移以左右肝同时转移最为常见(60.4%)，其次为右肝转移(34.2%)。肝转移的发生在很大程度上取决于病程的早晚，本组所有肝转移病例均为Dukes B～D期。大肠癌病人在确诊时大多数属进展期，因此，如能早期诊断大肠癌，则大肠癌的治愈率和生存率必然会大大提高。本文1115例中早期大肠癌40例，仅为3.7%，远远低于文献报道的20% [5～7] 。与进展期大肠癌相比，早期大肠癌淋巴结转移率要低得多。其预后自然也优于进展期大肠癌。
, 百拇医药
在各种治疗方法中，手术是最有效的首选方法。不同部位的肿瘤手术方式也不相同。通过对六种根治性手术进行比较发现，右半结肠切除术清扫的淋巴结数最多，这显然与该手术切除的范围广有关。Miles术的手术时间长、出血多、术后住院时间也最长，手术清扫淋巴结数与Dixon相比无明显不同。因此，对于直肠中下段部位的肿瘤在条件允许的情况下应争取行保肛手术。不同手术的术后并发症也各不相同，并发症发生最高的是Dixon术和Miles术(分别为15.4%和11.6%)，可能与手术时间长、创伤大有关。在发生的5例吻合口瘘中，有4例(80%)发生于Dixon术后的病人。直肠前切除术后吻合口瘘的发生可能与吻合口处张力高、局部肠壁血供不足等因素有关。张力高的原因主要是由于在近端肠管未充分游离的情况下进行吻合，张力高及影响血供造成局部组织愈合能力下降。
Dukes分期是根据肿瘤浸润肠壁的深浅及有无淋巴结转移分为A～D期，通过Dukes分期能反映出病期的早晚，有助于预后的判断。为了研究肿瘤浸润肠壁的深浅和分化程度与淋巴结转移率之间的关系并便于与胃癌进行比较，我们将肿瘤浸润肠壁按深浅分为粘膜层、粘膜下层、肌层和全层;将分化程度分为I～IV级，观察不同浸润深度和不同分化程度下淋巴结的转移情况。由于从粘膜下层开始肠壁中有丰富的淋巴管网，因此，随着肿瘤浸润肠壁的加深、肿瘤直径越来越大，淋巴结转移率越来越高，而外周血液中血色素含量则越来越低;外周血液中血色素含量的降低与肿瘤增大后部分坏死、出血有关。与胃癌相似，年龄较轻的结直肠癌患者肿瘤分化差，淋巴结转移率高，预后因此可能较差 [8，9] 。本研究发现，不同部位的肿瘤，淋巴结转移率也有所不同。直肠肿瘤直径最小，淋巴结转移率却高于其它部位的肿瘤，这可能是直肠癌预后差于结肠癌的原因之 一 [10，11] ;盲升结肠部位的肿瘤患者血色素水平低与增大的肿瘤坏死、出血及毒素吸收有关。
, http://www.100md.com
CEA和CA19-9均为消化道肿瘤的相关抗原。CEA最早是由Gold和Freedman [12] 在1965年描述的，由于其敏感性低 [13] ，主要用于评价手术切除是否彻底、监测术后是否复发及对化疗的反应。CA19-9是由胰腺、胆管和胃肠道上皮细胞分泌的一种粘液型糖蛋白，由Kopowski [13] 在1979年首先报道，临床上主要用于胰腺癌和胆管癌的诊断。此外，一部分直肠癌患者也可出现CA19-9的升高。因此，上述两种肿瘤抗原也可作为大肠癌的预后指数[14，15] 。本文发现，随着肿瘤浸润深度的增加，血中CEA和CA19-9的含量明显升高，淋巴结转移率也明显增高，而与肿瘤分化程度的高低无明显关系。另外发现，CEA含量高的大肠癌患者平均年龄大于CEA含量正常组，与之相反，CA19-9含量高的大肠癌患者平均年龄却小于CA19-9含量正常组。
淋巴结转移与否直接涉及到预后。Park等对大宗大肠癌病例进行分析，发现年龄、术前CEA水平、肿瘤部位和直径、Dukes分期、浸润深度、分化程度等与预后有关 [16] 。本文对1083例大肠癌诸多可能与淋巴结转移有关的因素进行多因素分析，结果发现在八个临床肿瘤病理学因素(年龄、性别、CEA、CA19-9、肿瘤部位、直径、浸润深度及分化程度)中，除了性别、CEA及肿瘤直径外其它因素均与淋巴结的转移有关:年纪轻、肿瘤直径大、浸润肠壁深、分化差及位于直肠处的肿瘤，淋巴结转移率高;其中最重要的因素是肿瘤浸润肠壁的深度和肿瘤的分化程度。
, http://www.100md.com
胃癌和大肠癌均为消化道常见的恶性肿瘤，然而，两者之间在临床病理学方面有何不同尚未见报道。本文发现早期胃癌所占的比例远远高于大肠癌，这可能与胃镜检查较肠镜更易被患者接受有关，因而每当患者出现原因不明的上腹部不适，医生和患者往往会选择纤维胃镜检查。大肠癌与胃癌在淋巴结和肝转移方面也有所不同，在同样浸润深度胃癌的淋巴结转移率明显高于大肠癌，但在分化差的肿瘤大肠癌淋巴结转移率则高于胃癌;在去除各自病例中的早期病例后，进展期胃癌肝转移发生率为1.5%，仍明显低于大肠癌的10.3%。此外，研究发现女性胃癌分化差的比例及淋巴结转移率均高于男性 [17] ，而在大肠癌则没有这种性别上的差异。是何种原因导致大肠癌和胃癌在以上临床病理学方面差异尚不清楚。
本文研究结果表明，不同年龄、不同部位的大肠癌患者，其临床病理特点也有所不同。影响大肠癌淋巴结转移的因素是多方面的，其中最重要的是肿瘤浸润肠壁的深浅及分化程度;直肠癌淋巴结转移率高于其它部位的肿瘤，预后可能最差。此外，通过与胃癌进行比较发现大肠癌与胃癌在临床病理学方面存在许多不同，有待进行更深一步的研究。
, 百拇医药
参考文献
1 吴在德，吴肇汉.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，475.
2 Jatiko GR，Lisbog PH，Stetlner HM，et al.Hepatic resection for metastasis from colorectal carcinoma-a survival analysis.Eur Cancer，1995，31(A):41-46.
3 Bolton JS，Fuhrman GM.Survival after resection of multiple bilobar hepatic
metastasis from colorectal carcinoma.Annals of Surgery，2000，231(5):743-751.
, 百拇医药
4 Imamura H，Kawasaki S，Miyagawa SI，et al.Aggressive surgical apˉproach to recurrent tumors after hepatectomy for metastatic spread of colˉorectal cancer to the liver.Surgery，2000，127(5):528-535.
5 Smith GA，Oien KA，O’Dwyer PJ.Frequency of early colorectal canˉcer in patients undergoing colonscopy.British Journal of Surgery，1999，86(10):1328-1331.
6 Shida H，Ban K，Matsumoto M，et al.Asymptomatic colorectal cancer detected
, 百拇医药
by screening.Dis Colon Rectum，1996，39(10):1130-1135.
7 Kitamura K，TaniguchiH，Yamaguchi T，et al.Clinical outcome of surgical treatment for invasive early colorectal cancer in Japan.Hepatoˉgastroenterology，1997，44(13):108-115.
8 Chen HS.Curative resection of colorectal adenocarcinoma:Multivariate analtsis of5-year follow-up.World J Surg，1999，23(12):1301-1306.
9 牛伟新，逄兵，秦新裕，等.1034例胃癌的临床及病理学分析.中国普外基础与临床杂志，2002，9(3):145-147.
, http://www.100md.com
10 Roncucci L，Fante R，Losi L，et al.Survival for colon and rectal canˉcer in a population based cancer registry.Eur J Cancer，1996，32A(2):295-302.
11 Daisuke K，Hiroaki U，Kazuyuki M，et al.Prognostic factors in Japanese patients with colorectal cancer:the significance of large bowˉel obstruction-univariate and multivariate analyses.J Surg Oncol，1991，47(3):188-192.
12 Gold P，Freedman SO.Demonstration of tumor-specific antigens in human colonic carcinomata by immunological tolerance and absorption techniques.J Exp Med，1965，121:439-462.
, 百拇医药
13 牛伟新，盛卫忠，秦新裕.胃癌患者CEA、CA19-9、CA72-4及幽门螺杆菌抗体测定及其临床意义.中国普外基础与临床杂志，1999，6(3):162-165.
14 Koprowski H，Steplewski Z，Mitchell K，et al.Colorectal carcinoma antigens detected by hybridoma antibodies.Somatic Cell Mol Genet，1979，5:957-972.
15 DiezM，Cerdan FJ，PollanM，et al.Prognostic significance of preopˉerative serum CA19-9assay in patients with colorectal carcinoma.Anticancer Res，1994，14(6B):2819-2825.
, 百拇医药 16 Forones PM，Tanaka T.CEA and CA19-9as prognostic indexes in colorectal cancer.Hepatogastroenterology，1999，46(26):905-908.
17 Park YJ，Park KJ，Park JG，et al.Prognostic factors in2230Korean colorectal cancer patients:analysis of consecutively operated cases.World J Surg，1999，23(7):721-726.
作者单位:200032复旦大学附属中山医院外科
(编辑 元红), 百拇医药
关键词 结直肠癌 根治性切除术 转移
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1635-05
, http://www.100md.com
Clinical and pathological study of colorectal cancer
Niu Weixin，Qin Xinyu，Liu Han，et al.
Department of General Surgery，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032.
【Abstract】 Objective To study and analyse of the correlation between the biologic behavior and clinical facˉtors of colorectal cancer.Methods Clinical and pathological analysis were performed retrospectively on data for1115consecutive patients with of colorectal cancer at the Zhongshan Hospital of Fudan University from1993to2001.Reˉsults Of the1115patients，493patients were rectal cancer.Hepatic metastases occurred in9.96%patients.The curative operations were performed on1083patients in which there were40patients of early colorectal cancer(3.7%).The rate of lymph nodes metastasis was lower in early colorectal cancer than in the advanced(1%～4%vs8%～21%).In the multivariate analysis，five variables had significant associations with metastasis of lymph nodes:ages(P=0.002)，preoperative CA19-9(P=0.004)，locations(P<0.001)，depth of invasion(P<0.001)，and differentiation(P<0.001).Colorectal cancer was different from gastric cancer in many aspects of clinical and pathology，such as frequency of early stage，hepatic metastasis，and rate of lymph nodes metastasis at the same depth of invasion and differentiation.Conclusion This retrospective studies shown that the clinicopathological characters in colorectal cancer varied with the age，locations，diameters depth of invasion，differentiation，and preoperative CA19-9.Colorectal cancer was different from gastric cancer in many aspects of clinical and pathology.
, 百拇医药
Key words colorectal cancer curative resection metastasis
大肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，是造成死亡的第三大病因。近20年来发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势 [1] 。与其它恶性肿瘤一样，其疗效的好坏取决于病期的早晚。本文目的是通过对病理证实的1115例各期、各个部位的大肠癌进行临床及病理学分析，探讨大肠癌的生物学特性及与临床之间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1992年6月～2001年5月间共收治了1115例大肠癌患者，其中1083例行根治性手术;平均年龄56.4岁(25～86岁)。其中男620例，女495例，男女之比为1:0.8。平均手术后住院天数19.4天(5～147天)。
1.2 方法 对患者年龄、性别、术前血色素值、手术方式、手术时间、术中输血量、术后住院天数及并发症、肿瘤的部位、直径、分化程度、浸润深度、淋巴结清扫数及转移率进行分析比较。淋巴结转移率=转移的淋巴结数/清扫的淋巴结总数×100%。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 所有数据均用SPSS统计软件进行分析。计数资料用卡方检验;计量资料用One-Way ANOVA进行方差分析，各组之间用Post Hoc进行比较;多因素分析用线性多元回归进行统计。实验数据以(ˉx±s)表示。
2 结果
2.1 不同部位结直肠癌分布及术后并发症情况 1115例大肠癌中，直肠癌493例，其它部位结肠癌622例。1083例根治性手术中，Miles术243例(22.4%)，Dixon术247例(22.8%)，乙状结肠切除术193例(17.8%)，左半结肠切除术71例(6.6%)，横结肠切除术41例(3.8%)，右半结肠切除术288例(26.6%)。平均术后住院天数19.4(5～147)天。术后发生各种并发症121例(121/1083，11.2%)，其中切口感染89例(89/121，74%)，其余依次为切口裂开27例(27/121，22%)，吻合口瘘5例(5/121，4%);肿瘤引起肠梗阻53例(53/1083，4.9%);肠穿孔10例(10/1083，0.9%)。不同手术的术后并发症也各不相同，并发症发生最高的是Dixon术和Miles术，分别为15.4%(38/247)和11.5%(28/243)，其次为乙状结肠切除术(10.9%，21/193)、右半结肠切除术(7.3%，21/288)、左半结肠切除术(4.2%，3/71)及横结肠切除术(2.4%，1/41)。所有病例中，发生肝转移111例(111/1115，9.96%);其中左右肝均有转移67例(67/111，60.4%)，右肝转移38例(38/111，34.2%)，左肝转移6例(6/111，5.4%)，各种术式中，右半结肠切除术清扫的淋巴结数最多(表1)。术后总的死亡率0.37%(4/1083)。
, 百拇医药
2.2 结直肠癌临床病理学特点随着肿瘤直径的增大，肿瘤浸润的深度相应增加，淋巴结转移率也增大;血色素量则随着浸润深度的增加相应减少。根治性切除病例中，早期大肠癌40例占3.7%(40/1083)，其中2例有淋巴结转移(2/40，5%)。早期大肠癌淋巴结转移率为1%～4%，远远低于进展期肠癌，见表2。
表1 结直肠癌不同术式之间手术时间、术中输血量、术中清扫淋巴结数及手术后住院时间的比较 (略)
表2 不同浸润深度之间年龄、肿瘤直径、术前Hb、淋巴结转移率及术前血CEA的比较 (略)
表3 不同分化程度之间年龄、肿瘤直径、术前Hb、淋巴结转移率及术前血CEA的比较 (略)
由表3可见，肿瘤分化差的患者年龄明显小于其它分化组;分化差的组肿瘤直径较大但各组之间无显著性差别，淋巴结转移率则明显高于其它组(P<0.001)。肿瘤细胞分化程度的高低与其浸润肠壁的深浅之间无任何关联。盲肠癌和升结肠癌组患者的平均年龄大于其它各组，术前血色素值最低。直肠和乙状结肠部位的肿瘤直径最小，而直肠癌淋巴结转移率却最高，见表4。
, http://www.100md.com
CEA和CA19-9是肿瘤相关抗原，其在血液中含量的高低与肿瘤浸润肠壁的深浅及淋巴结转移率的高低有关，而与患者的年龄、肿瘤直径及分化程度无关(见表2、3、5、6)。
2.3 淋巴结转移的多元逐步回归分析 为了研究影响大肠癌淋巴结转移的因素，采用多元逐步回归分析法进行研究，涉及的因素有年龄、性别、术前CEA、CA19-9、肿瘤部位、直径、浸润深度及分化程度。表7示除性别、肿瘤直径和CEA外，其它诸因素均与淋巴结转移有关，以浸润深度和分化程度最为显著。
2.4 大肠癌与胃癌临床病理学方面的比较 对胃癌及大肠癌进行临床病理学方面的比较，发现肿瘤侵犯至肌层和全层后胃癌淋巴结的转移率要高于大肠癌。在中等分化肿瘤，胃癌的淋巴结转移率高于大肠癌;而在分化差的肿瘤，大肠癌的淋巴结转移率则高于胃癌(表8)。以往研究资料中早期胃癌占所统计胃癌病例的14.3%(148/1034)，远远高于早期大肠癌的3.7%(40/1083);肝转移发生率方面，胃 癌为1.3%(13/1034)，低于大肠癌的9.96%(111/1115)。
, http://www.100md.com
表4 肿瘤不同部位之间年龄、肿瘤直径、术前Hb、淋巴结转移率及术前血CEA的比较(略)
表5 不同血CEA、CA19-9水平之间年龄、肿瘤直径及淋巴结转移率的比较 (略)
表6 CA19-9水平的高低与浸润深度及分化程度之间的关系略
表7 结直肠癌淋巴结转移的多因素分析略
表8 胃癌、结直肠癌不同浸润深度及分化程度之间淋巴结转移率的比较 (略)
3 讨论
大肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，术后总的5年生存率在50%～60%之间。治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，有15%～25%的大肠癌病人在初诊时已经有肝脏的转移[2] ，本组1115例中发生肝转移111例占9.96%。在不同部位的肿瘤中，直肠癌肝转移率最低为5.9%，肝转移率最高的是结肠脾区癌(18.8%)、横结肠癌(17%)和升结肠癌(15%)。与文献报道相似 [3，4] ，本组病例中肝转移以左右肝同时转移最为常见(60.4%)，其次为右肝转移(34.2%)。肝转移的发生在很大程度上取决于病程的早晚，本组所有肝转移病例均为Dukes B～D期。大肠癌病人在确诊时大多数属进展期，因此，如能早期诊断大肠癌，则大肠癌的治愈率和生存率必然会大大提高。本文1115例中早期大肠癌40例，仅为3.7%，远远低于文献报道的20% [5～7] 。与进展期大肠癌相比，早期大肠癌淋巴结转移率要低得多。其预后自然也优于进展期大肠癌。
, 百拇医药
在各种治疗方法中，手术是最有效的首选方法。不同部位的肿瘤手术方式也不相同。通过对六种根治性手术进行比较发现，右半结肠切除术清扫的淋巴结数最多，这显然与该手术切除的范围广有关。Miles术的手术时间长、出血多、术后住院时间也最长，手术清扫淋巴结数与Dixon相比无明显不同。因此，对于直肠中下段部位的肿瘤在条件允许的情况下应争取行保肛手术。不同手术的术后并发症也各不相同，并发症发生最高的是Dixon术和Miles术(分别为15.4%和11.6%)，可能与手术时间长、创伤大有关。在发生的5例吻合口瘘中，有4例(80%)发生于Dixon术后的病人。直肠前切除术后吻合口瘘的发生可能与吻合口处张力高、局部肠壁血供不足等因素有关。张力高的原因主要是由于在近端肠管未充分游离的情况下进行吻合，张力高及影响血供造成局部组织愈合能力下降。
Dukes分期是根据肿瘤浸润肠壁的深浅及有无淋巴结转移分为A～D期，通过Dukes分期能反映出病期的早晚，有助于预后的判断。为了研究肿瘤浸润肠壁的深浅和分化程度与淋巴结转移率之间的关系并便于与胃癌进行比较，我们将肿瘤浸润肠壁按深浅分为粘膜层、粘膜下层、肌层和全层;将分化程度分为I～IV级，观察不同浸润深度和不同分化程度下淋巴结的转移情况。由于从粘膜下层开始肠壁中有丰富的淋巴管网，因此，随着肿瘤浸润肠壁的加深、肿瘤直径越来越大，淋巴结转移率越来越高，而外周血液中血色素含量则越来越低;外周血液中血色素含量的降低与肿瘤增大后部分坏死、出血有关。与胃癌相似，年龄较轻的结直肠癌患者肿瘤分化差，淋巴结转移率高，预后因此可能较差 [8，9] 。本研究发现，不同部位的肿瘤，淋巴结转移率也有所不同。直肠肿瘤直径最小，淋巴结转移率却高于其它部位的肿瘤，这可能是直肠癌预后差于结肠癌的原因之 一 [10，11] ;盲升结肠部位的肿瘤患者血色素水平低与增大的肿瘤坏死、出血及毒素吸收有关。
, http://www.100md.com
CEA和CA19-9均为消化道肿瘤的相关抗原。CEA最早是由Gold和Freedman [12] 在1965年描述的，由于其敏感性低 [13] ，主要用于评价手术切除是否彻底、监测术后是否复发及对化疗的反应。CA19-9是由胰腺、胆管和胃肠道上皮细胞分泌的一种粘液型糖蛋白，由Kopowski [13] 在1979年首先报道，临床上主要用于胰腺癌和胆管癌的诊断。此外，一部分直肠癌患者也可出现CA19-9的升高。因此，上述两种肿瘤抗原也可作为大肠癌的预后指数[14，15] 。本文发现，随着肿瘤浸润深度的增加，血中CEA和CA19-9的含量明显升高，淋巴结转移率也明显增高，而与肿瘤分化程度的高低无明显关系。另外发现，CEA含量高的大肠癌患者平均年龄大于CEA含量正常组，与之相反，CA19-9含量高的大肠癌患者平均年龄却小于CA19-9含量正常组。
淋巴结转移与否直接涉及到预后。Park等对大宗大肠癌病例进行分析，发现年龄、术前CEA水平、肿瘤部位和直径、Dukes分期、浸润深度、分化程度等与预后有关 [16] 。本文对1083例大肠癌诸多可能与淋巴结转移有关的因素进行多因素分析，结果发现在八个临床肿瘤病理学因素(年龄、性别、CEA、CA19-9、肿瘤部位、直径、浸润深度及分化程度)中，除了性别、CEA及肿瘤直径外其它因素均与淋巴结的转移有关:年纪轻、肿瘤直径大、浸润肠壁深、分化差及位于直肠处的肿瘤，淋巴结转移率高;其中最重要的因素是肿瘤浸润肠壁的深度和肿瘤的分化程度。
, http://www.100md.com
胃癌和大肠癌均为消化道常见的恶性肿瘤，然而，两者之间在临床病理学方面有何不同尚未见报道。本文发现早期胃癌所占的比例远远高于大肠癌，这可能与胃镜检查较肠镜更易被患者接受有关，因而每当患者出现原因不明的上腹部不适，医生和患者往往会选择纤维胃镜检查。大肠癌与胃癌在淋巴结和肝转移方面也有所不同，在同样浸润深度胃癌的淋巴结转移率明显高于大肠癌，但在分化差的肿瘤大肠癌淋巴结转移率则高于胃癌;在去除各自病例中的早期病例后，进展期胃癌肝转移发生率为1.5%，仍明显低于大肠癌的10.3%。此外，研究发现女性胃癌分化差的比例及淋巴结转移率均高于男性 [17] ，而在大肠癌则没有这种性别上的差异。是何种原因导致大肠癌和胃癌在以上临床病理学方面差异尚不清楚。
本文研究结果表明，不同年龄、不同部位的大肠癌患者，其临床病理特点也有所不同。影响大肠癌淋巴结转移的因素是多方面的，其中最重要的是肿瘤浸润肠壁的深浅及分化程度;直肠癌淋巴结转移率高于其它部位的肿瘤，预后可能最差。此外，通过与胃癌进行比较发现大肠癌与胃癌在临床病理学方面存在许多不同，有待进行更深一步的研究。
, 百拇医药
参考文献
1 吴在德，吴肇汉.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，475.
2 Jatiko GR，Lisbog PH，Stetlner HM，et al.Hepatic resection for metastasis from colorectal carcinoma-a survival analysis.Eur Cancer，1995，31(A):41-46.
3 Bolton JS，Fuhrman GM.Survival after resection of multiple bilobar hepatic
metastasis from colorectal carcinoma.Annals of Surgery，2000，231(5):743-751.
, 百拇医药
4 Imamura H，Kawasaki S，Miyagawa SI，et al.Aggressive surgical apˉproach to recurrent tumors after hepatectomy for metastatic spread of colˉorectal cancer to the liver.Surgery，2000，127(5):528-535.
5 Smith GA，Oien KA，O’Dwyer PJ.Frequency of early colorectal canˉcer in patients undergoing colonscopy.British Journal of Surgery，1999，86(10):1328-1331.
6 Shida H，Ban K，Matsumoto M，et al.Asymptomatic colorectal cancer detected
, 百拇医药
by screening.Dis Colon Rectum，1996，39(10):1130-1135.
7 Kitamura K，TaniguchiH，Yamaguchi T，et al.Clinical outcome of surgical treatment for invasive early colorectal cancer in Japan.Hepatoˉgastroenterology，1997，44(13):108-115.
8 Chen HS.Curative resection of colorectal adenocarcinoma:Multivariate analtsis of5-year follow-up.World J Surg，1999，23(12):1301-1306.
9 牛伟新，逄兵，秦新裕，等.1034例胃癌的临床及病理学分析.中国普外基础与临床杂志，2002，9(3):145-147.
, http://www.100md.com
10 Roncucci L，Fante R，Losi L，et al.Survival for colon and rectal canˉcer in a population based cancer registry.Eur J Cancer，1996，32A(2):295-302.
11 Daisuke K，Hiroaki U，Kazuyuki M，et al.Prognostic factors in Japanese patients with colorectal cancer:the significance of large bowˉel obstruction-univariate and multivariate analyses.J Surg Oncol，1991，47(3):188-192.
12 Gold P，Freedman SO.Demonstration of tumor-specific antigens in human colonic carcinomata by immunological tolerance and absorption techniques.J Exp Med，1965，121:439-462.
, 百拇医药
13 牛伟新，盛卫忠，秦新裕.胃癌患者CEA、CA19-9、CA72-4及幽门螺杆菌抗体测定及其临床意义.中国普外基础与临床杂志，1999，6(3):162-165.
14 Koprowski H，Steplewski Z，Mitchell K，et al.Colorectal carcinoma antigens detected by hybridoma antibodies.Somatic Cell Mol Genet，1979，5:957-972.
15 DiezM，Cerdan FJ，PollanM，et al.Prognostic significance of preopˉerative serum CA19-9assay in patients with colorectal carcinoma.Anticancer Res，1994，14(6B):2819-2825.
, 百拇医药 16 Forones PM，Tanaka T.CEA and CA19-9as prognostic indexes in colorectal cancer.Hepatogastroenterology，1999，46(26):905-908.
17 Park YJ，Park KJ，Park JG，et al.Prognostic factors in2230Korean colorectal cancer patients:analysis of consecutively operated cases.World J Surg，1999，23(7):721-726.
作者单位:200032复旦大学附属中山医院外科
(编辑 元红), 百拇医药