高位腰椎间盘突出症的诊断与治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1830-02
临床一般以L4～5 、L 5 S 1 椎间盘突出症为多发病、常见病。高位腰椎间盘突出症是L 3～4 以上椎间盘突出，其发病率较低，而临床表现复杂多样，易漏诊误诊，因此报道不多。自1993～2003年我们共收治12例高位腰椎间盘突出患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者12例，男8例，女4例，年龄25～63岁，平均43岁，有明确外伤史5例，既往有慢性腰痛史、长期劳损伤4例，不明原因2例，原有下位腰椎间盘突出症手术史1例。
1.2 临床表现 单纯腰痛2例，腰痛合并腿痛9例;排尿困难1例;间歇性跛行5例;大腿肌肉萎缩5例;大腿和小腿肌萎缩6例。皮肤感觉减退，此症变化多，较多与突出间隙不相符，临床易误诊。本组病例其中膝以上大腿前内侧2例，大腿前外侧3例，大腿前方2例，大腿内侧1例;大腿前外侧+小腿外侧1例，大腿前内侧+小腿前外侧+足背前外侧1例，无大腿症状、单纯小腿前外+足背外侧1例。股神经牵拉试验阳性9例，直腿抬高试验阳性8例，膝反射减退或消失7例，跟腱反射减退或消失3例，膝、跟腱反射均减退2例。影像学检查，12例X线平片中，显示生理曲线弧度改变者9例，其中包括侧弯、平腰及后凸畸形，有病变间隙变窄者6例，有椎体退变增生者7例。CT扫描12例，明显发现高位腰椎间盘突出9例，其中大多为单间隙8例，双间隙1例，合并下腰椎间盘突出者2例，极外侧型突出者2例。有3例CT扫描不能确诊，行MRI检查才看清楚，并根据临床特点确诊。在诊断过程中，辅助检查中MRI检查在神经检查方面显示最清楚，诊断基本准确可靠，误诊、漏诊率极少。
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1.3 治疗方法 本组因无截瘫等严重神经症状患者，故大部分病人先行非手术治疗。(1)一般治疗，患者确诊后，卧硬板床绝对休息，维生素B 1 100mg，维生素B 12 500μg，1次/日，肌注，连用15天。腰腿痛较重者口服非甾体类药物及镇痛药物。(2)改良骶管注射，首先配制注射液，2%利多卡因10ml，地塞米松5mg，维生素B 1 注射液100mg，维生素B 12注射液500μg，盐酸肾上腺素按1:20～30万浓度加入(高血压心脏病患者适当减量)，加生理盐水30ml混匀。患者取俯卧屈髋位，骨盆下垫轻枕，使骶管下端突出。常规骶管穿刺成功后，以每分钟1～2ml的速度推注配备液体。(3)短暂轻量牵引，骶管注射后取患侧卧位30min，然后取仰卧位，腰下垫—薄枕，轻量腰椎牵引19～20min，牵引力15～20kg，推拿治疗，患者牵引后按推抚法、斜搬法、扭腰法、下肢顿拉法，放松抖动法顺序进行推拿治疗。
骶管注射、牵引和推拿法每周2次，4次为1疗程，2周后开始增加活动量，1个月后判定疗效。
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手术治疗，俯卧位在局麻下或硬膜外麻醉下根据突出位置及间隙行单侧或双侧或多间隙椎板开窗减压，椎间盘髓核摘除术，特殊类型极外侧型行神经根管扩大髓核摘除术。
1.4 疗效标准 优:症状完全消失恢复工作;良:仍有腰腿痛症状，不影响日常工作;可:症状同前或有轻度减退;差:症状加重，本组定为症状无改善或症状加重。
1.5 治疗结果 多数病人经2个月非手术治疗期间症状改善不明显，但4个月后症状开始逐步减轻，坚持非手术治疗者7例，优4例，良1例，差2例，优良率71.4%;非手术治疗，疗效不佳中途改手术治疗5例，术中发现巨大型突出2例，游离型1例，突出并骨化1例，极外侧型1例，本组手术治疗优3例，良3例，差1例，优良率85.7%，所有病人在治疗开始后1年随诊复查。
2 讨论
高位腰椎间盘突出症发病率国外报道5%～10%，国内报道为1%～15%。但国内大多数报道为3%左右，发病率不一致与对本病的认识和检查手段有关，目前认为临床漏诊和误诊率达30%～40% [1] 。再次手术率达26.7%，本组首诊确诊率为67.8%。
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高位腰椎的解剖特点是活动度大，负荷小，间盘突出与外伤关系密切，而与退变关系不大，故要多询问病情，了解腰部受伤史，另外发病因椎间水平经过的神经数目和位置不同，特异性不同，而出现多种症状，例如本组病人中曾发现同一间隙双侧出现同一神经根管双神经根，因此，有必要了解清楚高位腰神经的支配关系。
高位腰椎间盘突出病临床表现常不具备典型下腰椎间盘突出病的表现，其导致误诊漏诊的原因有多个;一因其常合并出现下腰椎间盘突出的影像，如多数医生行CT扫描着重检查L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间隙，在出现胸骶椎腰化，多个腰椎时，检查间隙又下降了一个椎体，若临床医生不仔细体检定位时，很易误诊为下腰间盘突出症。二因其常合并下腰椎间盘突出的临床表现，有的常有大小腿麻木，足背、足底及足趾感觉减退，伸趾肌力减弱，有的直腿抬高试验阳性明显，而无股神经牵拉试验阳性，踝反射减弱或消失，极易误诊。三因出现特异性如极外侧型椎间盘突出，表现为持续性疼痛，甚至疼痛剧烈，夜不能寝，类似为椎体占位病变症状，临床表现不典型，CT扫描检查不能提供诊断依据，只有行MRI检查或在加强的情况下才可明确诊断。另外由于上腰椎无侧窝，神经根细而短，突出间盘往往压迫硬膜囊，导致囊内多条神经受压，产生复杂多变的体征，常表现为屈髋和伸膝肌力减弱，拇趾背伸和足趾屈肌力改变减少，股神经牵拉试验阳性多，直腿抬高试验阳性也不少，膝反射减弱多，踝反射减弱少等临床特点，因此临床医生要多仔细了解病情，认真阅读CT片，有必要的情况下行MRI检查，以明确诊断，避免耽误病情。
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本组因无瘫痪和严重大小便改变，故均先行保守治疗，但治疗中发现其与下腰椎间盘突出症有明显不同。大部分下腰椎间盘突出症病人在两三个月的治疗时间内症状明显改善，但高位腰椎间盘突出症者改善不明显，患者因疗效欠佳而心情焦虑，缺乏治疗信心，但需延长至6个月时许多病人才开始有所好转，近1年后大部分病人可基本恢复，因此，保守治疗时间长。因本病可能导致下肢瘫痪和难以恢复 [2] ，故建议应早期手术，特别是症状持续加重者，高位腰椎间盘突出病人手术时应特别注意以下几点:(1)椎管容积小，神经根短，可牵拉移动范围小，应充分暴露病灶，同时应注意脊柱结构的稳定性和术后的粘连，手术尽量椎板开窗，术后创口用几多糖等预防粘连。(2)该部位邻近圆锥，稍有 不慎可能导致圆锥损伤，手术要极小心，否则后果严重。(3)特异性椎突症病人术前术中要辨别清楚，如极外侧型、双神经根型等。
参考文献
1 王金平，陆裕朴，李念声，等.高位腰椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1992，12(1):48-51.
2 刘建青，沈炳华，曲文庆.高位腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，2001，22(3):206-207.
作者单位:337100江西省莲花县人民医院
(编辑 曲全), http://www.100md.com(王华)
临床一般以L4～5 、L 5 S 1 椎间盘突出症为多发病、常见病。高位腰椎间盘突出症是L 3～4 以上椎间盘突出，其发病率较低，而临床表现复杂多样，易漏诊误诊，因此报道不多。自1993～2003年我们共收治12例高位腰椎间盘突出患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者12例，男8例，女4例，年龄25～63岁，平均43岁，有明确外伤史5例，既往有慢性腰痛史、长期劳损伤4例，不明原因2例，原有下位腰椎间盘突出症手术史1例。
1.2 临床表现 单纯腰痛2例，腰痛合并腿痛9例;排尿困难1例;间歇性跛行5例;大腿肌肉萎缩5例;大腿和小腿肌萎缩6例。皮肤感觉减退，此症变化多，较多与突出间隙不相符，临床易误诊。本组病例其中膝以上大腿前内侧2例，大腿前外侧3例，大腿前方2例，大腿内侧1例;大腿前外侧+小腿外侧1例，大腿前内侧+小腿前外侧+足背前外侧1例，无大腿症状、单纯小腿前外+足背外侧1例。股神经牵拉试验阳性9例，直腿抬高试验阳性8例，膝反射减退或消失7例，跟腱反射减退或消失3例，膝、跟腱反射均减退2例。影像学检查，12例X线平片中，显示生理曲线弧度改变者9例，其中包括侧弯、平腰及后凸畸形，有病变间隙变窄者6例，有椎体退变增生者7例。CT扫描12例，明显发现高位腰椎间盘突出9例，其中大多为单间隙8例，双间隙1例，合并下腰椎间盘突出者2例，极外侧型突出者2例。有3例CT扫描不能确诊，行MRI检查才看清楚，并根据临床特点确诊。在诊断过程中，辅助检查中MRI检查在神经检查方面显示最清楚，诊断基本准确可靠，误诊、漏诊率极少。
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1.3 治疗方法 本组因无截瘫等严重神经症状患者，故大部分病人先行非手术治疗。(1)一般治疗，患者确诊后，卧硬板床绝对休息，维生素B 1 100mg，维生素B 12 500μg，1次/日，肌注，连用15天。腰腿痛较重者口服非甾体类药物及镇痛药物。(2)改良骶管注射，首先配制注射液，2%利多卡因10ml，地塞米松5mg，维生素B 1 注射液100mg，维生素B 12注射液500μg，盐酸肾上腺素按1:20～30万浓度加入(高血压心脏病患者适当减量)，加生理盐水30ml混匀。患者取俯卧屈髋位，骨盆下垫轻枕，使骶管下端突出。常规骶管穿刺成功后，以每分钟1～2ml的速度推注配备液体。(3)短暂轻量牵引，骶管注射后取患侧卧位30min，然后取仰卧位，腰下垫—薄枕，轻量腰椎牵引19～20min，牵引力15～20kg，推拿治疗，患者牵引后按推抚法、斜搬法、扭腰法、下肢顿拉法，放松抖动法顺序进行推拿治疗。
骶管注射、牵引和推拿法每周2次，4次为1疗程，2周后开始增加活动量，1个月后判定疗效。
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手术治疗，俯卧位在局麻下或硬膜外麻醉下根据突出位置及间隙行单侧或双侧或多间隙椎板开窗减压，椎间盘髓核摘除术，特殊类型极外侧型行神经根管扩大髓核摘除术。
1.4 疗效标准 优:症状完全消失恢复工作;良:仍有腰腿痛症状，不影响日常工作;可:症状同前或有轻度减退;差:症状加重，本组定为症状无改善或症状加重。
1.5 治疗结果 多数病人经2个月非手术治疗期间症状改善不明显，但4个月后症状开始逐步减轻，坚持非手术治疗者7例，优4例，良1例，差2例，优良率71.4%;非手术治疗，疗效不佳中途改手术治疗5例，术中发现巨大型突出2例，游离型1例，突出并骨化1例，极外侧型1例，本组手术治疗优3例，良3例，差1例，优良率85.7%，所有病人在治疗开始后1年随诊复查。
2 讨论
高位腰椎间盘突出症发病率国外报道5%～10%，国内报道为1%～15%。但国内大多数报道为3%左右，发病率不一致与对本病的认识和检查手段有关，目前认为临床漏诊和误诊率达30%～40% [1] 。再次手术率达26.7%，本组首诊确诊率为67.8%。
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高位腰椎的解剖特点是活动度大，负荷小，间盘突出与外伤关系密切，而与退变关系不大，故要多询问病情，了解腰部受伤史，另外发病因椎间水平经过的神经数目和位置不同，特异性不同，而出现多种症状，例如本组病人中曾发现同一间隙双侧出现同一神经根管双神经根，因此，有必要了解清楚高位腰神经的支配关系。
高位腰椎间盘突出病临床表现常不具备典型下腰椎间盘突出病的表现，其导致误诊漏诊的原因有多个;一因其常合并出现下腰椎间盘突出的影像，如多数医生行CT扫描着重检查L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间隙，在出现胸骶椎腰化，多个腰椎时，检查间隙又下降了一个椎体，若临床医生不仔细体检定位时，很易误诊为下腰间盘突出症。二因其常合并下腰椎间盘突出的临床表现，有的常有大小腿麻木，足背、足底及足趾感觉减退，伸趾肌力减弱，有的直腿抬高试验阳性明显，而无股神经牵拉试验阳性，踝反射减弱或消失，极易误诊。三因出现特异性如极外侧型椎间盘突出，表现为持续性疼痛，甚至疼痛剧烈，夜不能寝，类似为椎体占位病变症状，临床表现不典型，CT扫描检查不能提供诊断依据，只有行MRI检查或在加强的情况下才可明确诊断。另外由于上腰椎无侧窝，神经根细而短，突出间盘往往压迫硬膜囊，导致囊内多条神经受压，产生复杂多变的体征，常表现为屈髋和伸膝肌力减弱，拇趾背伸和足趾屈肌力改变减少，股神经牵拉试验阳性多，直腿抬高试验阳性也不少，膝反射减弱多，踝反射减弱少等临床特点，因此临床医生要多仔细了解病情，认真阅读CT片，有必要的情况下行MRI检查，以明确诊断，避免耽误病情。
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本组因无瘫痪和严重大小便改变，故均先行保守治疗，但治疗中发现其与下腰椎间盘突出症有明显不同。大部分下腰椎间盘突出症病人在两三个月的治疗时间内症状明显改善，但高位腰椎间盘突出症者改善不明显，患者因疗效欠佳而心情焦虑，缺乏治疗信心，但需延长至6个月时许多病人才开始有所好转，近1年后大部分病人可基本恢复，因此，保守治疗时间长。因本病可能导致下肢瘫痪和难以恢复 [2] ，故建议应早期手术，特别是症状持续加重者，高位腰椎间盘突出病人手术时应特别注意以下几点:(1)椎管容积小，神经根短，可牵拉移动范围小，应充分暴露病灶，同时应注意脊柱结构的稳定性和术后的粘连，手术尽量椎板开窗，术后创口用几多糖等预防粘连。(2)该部位邻近圆锥，稍有 不慎可能导致圆锥损伤，手术要极小心，否则后果严重。(3)特异性椎突症病人术前术中要辨别清楚，如极外侧型、双神经根型等。
参考文献
1 王金平，陆裕朴，李念声，等.高位腰椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1992，12(1):48-51.
2 刘建青，沈炳华，曲文庆.高位腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，2001，22(3):206-207.
作者单位:337100江西省莲花县人民医院
(编辑 曲全), http://www.100md.com(王华)