动脉化疗栓塞治疗骨与软组织恶性肿瘤
【摘要】 目的 探讨动脉内灌注化疗栓塞对骨与软组织恶性肿瘤的作用。方法 16例恶性骨肿瘤和4例软组织肉瘤，3例单纯动脉灌注，1例单纯动脉栓塞，16例化疗栓塞。15例在介入治疗后行手术切除。结果 对17例64支肿瘤靶供血动脉超选择性插管灌注化疗栓塞，栓塞后即时或15min后血管造影，肿瘤血供与肿瘤染色减少80%～100%(95.3±7.2)%。观察介入治疗后肿瘤坏死程度，碘油抗癌药混悬液+明胶海绵进行化疗栓塞法优于其它方法。结论 动脉灌注化疗栓塞是治疗恶性骨与软组织肿瘤的有效方法，可作为术前新辅助化疗的一种可供选择的治疗方式。
关键词 骨肿瘤 软组织肿瘤 化疗栓塞
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1068-02
Malignant bone and soft tissue treated with
, http://www.100md.com
transcatheter arteries chemoembolization
Chen Shengli，Chen Guodong，Huang Zicheng，et al.
Department of Radiology，the First Municipal People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180.
【Abstract】 Objective To investigate the role of transcather target arteries chemotherapy embolization(TACE)for malignant bone and soft tissue tumor.Methods 16bone and4soft tissue malignant tumor cases included in this series，infusion chemotherapy in three cases and one case target artery embolization.Sixteen patients treated with chemoembolization，fifteen performed surgical removal afterinterventional treatment.Results 64tumor target vessels in17cases were chemoembolized by superselective catheterization，the blood supply and lesion staining of tumor deˉcreased from80%to100%(95.3±7.2)%after embolism immediately were proved by angiography.The degree and extent of tumor necroses confirmed histologically was more Larger in TACE with Lipoidol and gelfoam than other.Conˉclusion TACE was an effective and optional therapeutics for malignant bone and soft tissue tumor.
, 百拇医药
Key words malignant bone tumor malignant soft tissue tumor transcatheter arterial chemoembolization
骨与软组织的恶性肿瘤近年来采用强有力的术前化疗—外科手术切除—术后化疗的综合治疗模式，疗效得以改善 [1] 。以经骨与软组织肿瘤供血动脉进行动脉灌注化疗和化疗栓塞为主要内容的介入治疗作为一种有效方法正在成为综合治疗中的一个组成部分，逐渐受到关注。本研究旨在探讨动脉内灌注化疗栓塞对骨与软组织恶性肿瘤的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组1991年3月～2000年12月20例原发性骨、软组织恶性肿瘤患者接受动脉灌注化疗或化疗栓塞，男14例，女6例，年龄9～61岁，平均年龄(27.05±13.28)岁。原发性恶性骨肿瘤16例，软组织恶性肿瘤4例，全部病例都经活检和/或手术病理证实。患病部位包括骨盆和盆区7例，股骨和大腿部7例，胫腓骨和小腿部4例，肱骨和肩背部2例。综合多种影像学所见，20例患者肿瘤最大径5～25cm(14.4±5.2)cm，其垂直径4～22cm(11.2±4.5)cm。
, 百拇医药
1.2 血管造影与介入治疗 常规采用Seldinger技术股动脉进路，对病变供血动脉进行选择性和超选择性插管造影与介入治疗。所用化疗药物有DDP、MTX、ADM、VCR等，栓塞材料有明胶海绵、超液态碘油。将DDP和ADM等溶于非离子型造影剂中，然后按1:3～1:4的比例与超液态碘油
混合，制成碘油抗癌药乳液。3例单纯性动脉灌注，1例单纯性术前动脉栓塞，6例动脉灌注并明胶海绵栓塞，10例动脉灌注+碘油抗癌药混合液灌注+明胶海绵栓塞。
1.3 外科手术治疗 20例患者中15例在介入治疗后接受了外科手术治疗。10例采用保肢手术，其中3例术后复发而行截肢术。介入与手术间隔1周9例，2周3例，21天、30天与58天手术各1例。
2 结果
血管造影除1例软骨肉瘤为中等偏少量血供外，其余都为富血供性肿瘤，主要供血动脉增粗、分支增多;特别是四肢肿瘤，肿瘤除有较大分支血管供血外主干血管形成多数如茎蔓状细小分支供血肿瘤;肿瘤邻近大血管者可见动脉血管受推压移位，动脉包绕侵蚀中断仅见于1例，肿瘤血管成丝绒状相互缠绕在肿瘤内弥漫性不均一性分布，形成不均一性絮状、池状结节团块状肿瘤染色，无明确动静脉瘘形成。所有肿瘤都为多支动脉血管供血，其供血区域多呈相互隔离。
, 百拇医药
对17例患者的64支肿瘤靶动脉血管(2～6支，3.76±1.03)进行化疗栓塞，栓塞后即时或15min后血管造影，肿瘤血供与肿瘤染色减少80%～100%(95.3±7.2)%。化疗栓塞后5例体温无明显变化，12例升高38.5℃～40℃，持续1～7天不等。大多患者在介入治疗后第二、三天开始局部疼痛减轻，疼痛评分[=疼痛程度分(0～3)×疼痛频率分(0～3)]由术前的(6.3±2.8)分降为(2.3±2.2)分(0～6)，配对t检验介入前后疼痛程度差异具有非常显著性(t=6.892，P<0.001)。
15例外科手术病例，术中见被栓塞的肿瘤组织与周围组织色泽迥异、分界清晰，肿瘤不同程度缩小，易于分离;切除标本剖面，在肿瘤血供丰富、染色深浓、并因此抗癌药分布较多、栓塞较完全的区域，出现大量坏死;并用碘油化疗栓塞的病灶，其栓塞后坏死程度大于明胶海绵化疗栓塞，其中2例碘油明胶海绵栓塞的病例切除的肿瘤组织学呈完全性坏死。7例碘油抗癌药+明胶海绵栓塞病例，对切除肿瘤新鲜标本进行X线摄影，显示肿瘤内碘油的分布与集聚呈密集状态。
, http://www.100md.com
20例追踪2～107个月，8例已死亡，介入治疗后存活时间2～10个月(6.25±2.43)个月，中位生存期6个月。12例仍存活，其中已存活5、6、14个月的各2例，21、24、29、61、69、107个月各1例。
3 讨论
3.1 介入治疗可作为术前新辅助化疗的一个组成部分 手术结合化疗是目前治疗骨与软组织恶性肿瘤的最佳搭配，“术前新辅助化疗—手术切除—术后辅助化疗”的方式已被广泛接受，具有很好的疗效 [2，3] ，有效的术前化疗可使原发灶内大部分的肿瘤细胞坏死，肿瘤新生血管消失，瘤体缩小，减轻肿瘤周围炎性水肿反应，获得较为安全的外科切除缘，减少术中肿瘤细胞活性扩散及转移的机会。近10年来经肿瘤供血动脉灌注化疗和化疗栓塞得到了广泛的应用，并且被作为新辅助化疗的方式之一。结合文献 [4～7] 和本组病例的经验，我们认为对骨与软组织恶性肿瘤经动脉灌注化疗和/或化疗栓塞具有积极的治疗意义:(1)有助于缩短术前“准备”时间和减少全身化疗副作用;(2)可以达到静脉给药途径难以达到的局部高药物浓度和较长时间的作用，从肿瘤血管床到肿瘤供血动脉的多个连续平面栓塞可以有效阻断肿瘤的动脉性血供。(3)栓塞与手术间期较短(一般为1周)，肿瘤血管被栓塞，能明显减少术中出血。(4)术前介入治疗后大量肿瘤组织变性坏死，使术中肿瘤负荷减轻，有效减少术中可能的扩散;(5)介入治疗可促使骨与软组织恶性肿瘤假包膜的形成，减少肿瘤与周围组织的的粘连，使之分界清楚而有利于切除。(6)患者在介入治疗后临床表现得以改善，如局部疼痛减轻、软组织肿块缩小等，可使患者在手术切除前的心理状态也得到相应的改善。因此可以说，超选择性肿瘤供血动脉灌注化疗或化疗栓塞是骨与软组织恶性肿瘤行之有效的治疗方法，可作为术前新辅助化疗的一种可供选择的治疗方式，值得进一步研究和推广应用。
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3.2 术前经供血动脉灌注化疗或化疗栓塞不能取代静脉化疗 长时间全身化疗所产生的骨软组织恶性肿瘤的局部治疗效果和对手术治疗的积极影响作用，短时间的介入治疗都可以达到，甚至可能会更好。但是，骨与软组织恶性肿瘤不只是一类局部性的病变，其恶性程度甚高，80%～90%的患者在确诊时已存在微小的远处转移灶，尽早进行有效的全身化疗，有可能杀灭微小转移灶，控制远处转移灶的发 展，从而改善长期疗效。以局部治疗为突出优势的介入治疗虽然也有全身的治疗作用，但和静脉途径的大剂量全身化疗相比，其对微小转移灶的及早消灭作用较小。本组8例介入治疗后1年内死亡的患者，由于各种原因未能进行有效的全身化疗，在追踪期内出现弥漫性肺转移。有学者报告，在局部动脉灌注化疗的同时进行肺动脉留管化疗，取得了较好疗效 [8] 。本组生存时间较长的病例，术前全身化疗和局部动脉介入治疗，术后坚持系统的全身治疗。本组病例中，2例因经济原因术后未能系统化疗者半年内肿瘤复发，进行截肢术;2例动脉化疗栓塞后手术间期较长，虽然肿瘤坏死比较完全，但却在半年内复发需再次手术治疗。我们以为，对骨与软组织恶性肿瘤的介入治疗需要和有效的术前术后全身化疗相结合进行，动脉化疗栓塞与手术间期不宜过长，才能收到理想的效果。
, 百拇医药
3.3 超液化碘油抗癌混悬液在肝脏肿瘤的化疗栓塞中具有广泛的应用 碘油可以作为抗癌药的载体将抗癌药带入肿瘤的微血管床，碘油的微血管栓塞作用和药物缓释作用，产生肿瘤内部高药物浓度的较持久作用，结合供瘤动脉明胶海绵栓塞，从而收到良好的抗肿瘤局部疗效。本组病例，采用超液化碘油抗癌药混悬液灌注化疗结合明胶海绵肿瘤供血动脉栓塞者切除标本肿瘤坏死率明显优于其它方法，切除标本X线照片显示瘤内碘油潴留密集区肿瘤坏死亦趋于安全，与周围非瘤组织的分界也更清晰，而瘤外组织的碘油在切除标本基本排空，瘤包膜外碘油集聚灶病理显示肿瘤包膜外生长，说明碘油抗癌药乳液对于骨与软组织恶性肿瘤治疗的有效性。对肿瘤供血动脉尽可能逐支高超选择性插管，避免栓塞神经营养血管和皮支血管，是提高动脉化疗栓塞效果、减少并发症的重要技术。
参考文献
1 吴兴，陈峥嵘.骨肉瘤治疗的新进展.肿瘤，2001，(21)2:149-150.
, http://www.100md.com 2 廖威明，盛璞义，陈伟，等.骨肿瘤段截除术前应用化疗栓塞的选择与作用.癌症，1999，18(3):314-317.
3 Bramwell VH.The role of chemotherapy in the management of non-metastatic operable extremity osteosarcoma.Semin Oncol，1997，24:561-571.
4 Nagata Y，Mitsumori M，Okajima K，et al.Transcatheter arterial emˉbolization for malignant osseous and soft tissue sarcomas.II.Clinical reˉsults.Cardiovasc Internet Radiol，1998，21:208-21.
5 章祖成，王继芳，方载律，等.骨肿瘤栓塞后组织学初步观察.中华骨科杂志，1997，17(2):73-86.
, http://www.100md.com
6 Bacci G，Ferrari S，Tienghi A，et al.A comparison of methods of loco-regional chemotherapy combined with systemic chemotherapy as neoadjuˉvant treatment of osteosarcoma of the extremity.Eur J Surg Oncol，2001，27(1):98-104.
7 杨光，申宝忠，刘瑞宝，等.动脉灌注配合根治术保肢治疗骨肉瘤的探讨.临床放射学杂志，2000，19(3):168-170.
8 金龙，邹英华，粟怀广，等.58例同与软组织恶性肿瘤的介入治疗.中华放射学杂志，1999，33(9):629-632.
作者单位:510780广东省广州市第一人民医院放射科
(收稿日期:2003-10-24)
(编辑 刘娜), 百拇医药(陈胜利 陈国东 黄子诚 全毅)
关键词 骨肿瘤 软组织肿瘤 化疗栓塞
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1068-02
Malignant bone and soft tissue treated with
, http://www.100md.com
transcatheter arteries chemoembolization
Chen Shengli，Chen Guodong，Huang Zicheng，et al.
Department of Radiology，the First Municipal People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180.
【Abstract】 Objective To investigate the role of transcather target arteries chemotherapy embolization(TACE)for malignant bone and soft tissue tumor.Methods 16bone and4soft tissue malignant tumor cases included in this series，infusion chemotherapy in three cases and one case target artery embolization.Sixteen patients treated with chemoembolization，fifteen performed surgical removal afterinterventional treatment.Results 64tumor target vessels in17cases were chemoembolized by superselective catheterization，the blood supply and lesion staining of tumor deˉcreased from80%to100%(95.3±7.2)%after embolism immediately were proved by angiography.The degree and extent of tumor necroses confirmed histologically was more Larger in TACE with Lipoidol and gelfoam than other.Conˉclusion TACE was an effective and optional therapeutics for malignant bone and soft tissue tumor.
, 百拇医药
Key words malignant bone tumor malignant soft tissue tumor transcatheter arterial chemoembolization
骨与软组织的恶性肿瘤近年来采用强有力的术前化疗—外科手术切除—术后化疗的综合治疗模式，疗效得以改善 [1] 。以经骨与软组织肿瘤供血动脉进行动脉灌注化疗和化疗栓塞为主要内容的介入治疗作为一种有效方法正在成为综合治疗中的一个组成部分，逐渐受到关注。本研究旨在探讨动脉内灌注化疗栓塞对骨与软组织恶性肿瘤的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组1991年3月～2000年12月20例原发性骨、软组织恶性肿瘤患者接受动脉灌注化疗或化疗栓塞，男14例，女6例，年龄9～61岁，平均年龄(27.05±13.28)岁。原发性恶性骨肿瘤16例，软组织恶性肿瘤4例，全部病例都经活检和/或手术病理证实。患病部位包括骨盆和盆区7例，股骨和大腿部7例，胫腓骨和小腿部4例，肱骨和肩背部2例。综合多种影像学所见，20例患者肿瘤最大径5～25cm(14.4±5.2)cm，其垂直径4～22cm(11.2±4.5)cm。
, 百拇医药
1.2 血管造影与介入治疗 常规采用Seldinger技术股动脉进路，对病变供血动脉进行选择性和超选择性插管造影与介入治疗。所用化疗药物有DDP、MTX、ADM、VCR等，栓塞材料有明胶海绵、超液态碘油。将DDP和ADM等溶于非离子型造影剂中，然后按1:3～1:4的比例与超液态碘油
混合，制成碘油抗癌药乳液。3例单纯性动脉灌注，1例单纯性术前动脉栓塞，6例动脉灌注并明胶海绵栓塞，10例动脉灌注+碘油抗癌药混合液灌注+明胶海绵栓塞。
1.3 外科手术治疗 20例患者中15例在介入治疗后接受了外科手术治疗。10例采用保肢手术，其中3例术后复发而行截肢术。介入与手术间隔1周9例，2周3例，21天、30天与58天手术各1例。
2 结果
血管造影除1例软骨肉瘤为中等偏少量血供外，其余都为富血供性肿瘤，主要供血动脉增粗、分支增多;特别是四肢肿瘤，肿瘤除有较大分支血管供血外主干血管形成多数如茎蔓状细小分支供血肿瘤;肿瘤邻近大血管者可见动脉血管受推压移位，动脉包绕侵蚀中断仅见于1例，肿瘤血管成丝绒状相互缠绕在肿瘤内弥漫性不均一性分布，形成不均一性絮状、池状结节团块状肿瘤染色，无明确动静脉瘘形成。所有肿瘤都为多支动脉血管供血，其供血区域多呈相互隔离。
, 百拇医药
对17例患者的64支肿瘤靶动脉血管(2～6支，3.76±1.03)进行化疗栓塞，栓塞后即时或15min后血管造影，肿瘤血供与肿瘤染色减少80%～100%(95.3±7.2)%。化疗栓塞后5例体温无明显变化，12例升高38.5℃～40℃，持续1～7天不等。大多患者在介入治疗后第二、三天开始局部疼痛减轻，疼痛评分[=疼痛程度分(0～3)×疼痛频率分(0～3)]由术前的(6.3±2.8)分降为(2.3±2.2)分(0～6)，配对t检验介入前后疼痛程度差异具有非常显著性(t=6.892，P<0.001)。
15例外科手术病例，术中见被栓塞的肿瘤组织与周围组织色泽迥异、分界清晰，肿瘤不同程度缩小，易于分离;切除标本剖面，在肿瘤血供丰富、染色深浓、并因此抗癌药分布较多、栓塞较完全的区域，出现大量坏死;并用碘油化疗栓塞的病灶，其栓塞后坏死程度大于明胶海绵化疗栓塞，其中2例碘油明胶海绵栓塞的病例切除的肿瘤组织学呈完全性坏死。7例碘油抗癌药+明胶海绵栓塞病例，对切除肿瘤新鲜标本进行X线摄影，显示肿瘤内碘油的分布与集聚呈密集状态。
, http://www.100md.com
20例追踪2～107个月，8例已死亡，介入治疗后存活时间2～10个月(6.25±2.43)个月，中位生存期6个月。12例仍存活，其中已存活5、6、14个月的各2例，21、24、29、61、69、107个月各1例。
3 讨论
3.1 介入治疗可作为术前新辅助化疗的一个组成部分 手术结合化疗是目前治疗骨与软组织恶性肿瘤的最佳搭配，“术前新辅助化疗—手术切除—术后辅助化疗”的方式已被广泛接受，具有很好的疗效 [2，3] ，有效的术前化疗可使原发灶内大部分的肿瘤细胞坏死，肿瘤新生血管消失，瘤体缩小，减轻肿瘤周围炎性水肿反应，获得较为安全的外科切除缘，减少术中肿瘤细胞活性扩散及转移的机会。近10年来经肿瘤供血动脉灌注化疗和化疗栓塞得到了广泛的应用，并且被作为新辅助化疗的方式之一。结合文献 [4～7] 和本组病例的经验，我们认为对骨与软组织恶性肿瘤经动脉灌注化疗和/或化疗栓塞具有积极的治疗意义:(1)有助于缩短术前“准备”时间和减少全身化疗副作用;(2)可以达到静脉给药途径难以达到的局部高药物浓度和较长时间的作用，从肿瘤血管床到肿瘤供血动脉的多个连续平面栓塞可以有效阻断肿瘤的动脉性血供。(3)栓塞与手术间期较短(一般为1周)，肿瘤血管被栓塞，能明显减少术中出血。(4)术前介入治疗后大量肿瘤组织变性坏死，使术中肿瘤负荷减轻，有效减少术中可能的扩散;(5)介入治疗可促使骨与软组织恶性肿瘤假包膜的形成，减少肿瘤与周围组织的的粘连，使之分界清楚而有利于切除。(6)患者在介入治疗后临床表现得以改善，如局部疼痛减轻、软组织肿块缩小等，可使患者在手术切除前的心理状态也得到相应的改善。因此可以说，超选择性肿瘤供血动脉灌注化疗或化疗栓塞是骨与软组织恶性肿瘤行之有效的治疗方法，可作为术前新辅助化疗的一种可供选择的治疗方式，值得进一步研究和推广应用。
, http://www.100md.com
3.2 术前经供血动脉灌注化疗或化疗栓塞不能取代静脉化疗 长时间全身化疗所产生的骨软组织恶性肿瘤的局部治疗效果和对手术治疗的积极影响作用，短时间的介入治疗都可以达到，甚至可能会更好。但是，骨与软组织恶性肿瘤不只是一类局部性的病变，其恶性程度甚高，80%～90%的患者在确诊时已存在微小的远处转移灶，尽早进行有效的全身化疗，有可能杀灭微小转移灶，控制远处转移灶的发 展，从而改善长期疗效。以局部治疗为突出优势的介入治疗虽然也有全身的治疗作用，但和静脉途径的大剂量全身化疗相比，其对微小转移灶的及早消灭作用较小。本组8例介入治疗后1年内死亡的患者，由于各种原因未能进行有效的全身化疗，在追踪期内出现弥漫性肺转移。有学者报告，在局部动脉灌注化疗的同时进行肺动脉留管化疗，取得了较好疗效 [8] 。本组生存时间较长的病例，术前全身化疗和局部动脉介入治疗，术后坚持系统的全身治疗。本组病例中，2例因经济原因术后未能系统化疗者半年内肿瘤复发，进行截肢术;2例动脉化疗栓塞后手术间期较长，虽然肿瘤坏死比较完全，但却在半年内复发需再次手术治疗。我们以为，对骨与软组织恶性肿瘤的介入治疗需要和有效的术前术后全身化疗相结合进行，动脉化疗栓塞与手术间期不宜过长，才能收到理想的效果。
, 百拇医药
3.3 超液化碘油抗癌混悬液在肝脏肿瘤的化疗栓塞中具有广泛的应用 碘油可以作为抗癌药的载体将抗癌药带入肿瘤的微血管床，碘油的微血管栓塞作用和药物缓释作用，产生肿瘤内部高药物浓度的较持久作用，结合供瘤动脉明胶海绵栓塞，从而收到良好的抗肿瘤局部疗效。本组病例，采用超液化碘油抗癌药混悬液灌注化疗结合明胶海绵肿瘤供血动脉栓塞者切除标本肿瘤坏死率明显优于其它方法，切除标本X线照片显示瘤内碘油潴留密集区肿瘤坏死亦趋于安全，与周围非瘤组织的分界也更清晰，而瘤外组织的碘油在切除标本基本排空，瘤包膜外碘油集聚灶病理显示肿瘤包膜外生长，说明碘油抗癌药乳液对于骨与软组织恶性肿瘤治疗的有效性。对肿瘤供血动脉尽可能逐支高超选择性插管，避免栓塞神经营养血管和皮支血管，是提高动脉化疗栓塞效果、减少并发症的重要技术。
参考文献
1 吴兴，陈峥嵘.骨肉瘤治疗的新进展.肿瘤，2001，(21)2:149-150.
, http://www.100md.com 2 廖威明，盛璞义，陈伟，等.骨肿瘤段截除术前应用化疗栓塞的选择与作用.癌症，1999，18(3):314-317.
3 Bramwell VH.The role of chemotherapy in the management of non-metastatic operable extremity osteosarcoma.Semin Oncol，1997，24:561-571.
4 Nagata Y，Mitsumori M，Okajima K，et al.Transcatheter arterial emˉbolization for malignant osseous and soft tissue sarcomas.II.Clinical reˉsults.Cardiovasc Internet Radiol，1998，21:208-21.
5 章祖成，王继芳，方载律，等.骨肿瘤栓塞后组织学初步观察.中华骨科杂志，1997，17(2):73-86.
, http://www.100md.com
6 Bacci G，Ferrari S，Tienghi A，et al.A comparison of methods of loco-regional chemotherapy combined with systemic chemotherapy as neoadjuˉvant treatment of osteosarcoma of the extremity.Eur J Surg Oncol，2001，27(1):98-104.
7 杨光，申宝忠，刘瑞宝，等.动脉灌注配合根治术保肢治疗骨肉瘤的探讨.临床放射学杂志，2000，19(3):168-170.
8 金龙，邹英华，粟怀广，等.58例同与软组织恶性肿瘤的介入治疗.中华放射学杂志，1999，33(9):629-632.
作者单位:510780广东省广州市第一人民医院放射科
(收稿日期:2003-10-24)
(编辑 刘娜), 百拇医药(陈胜利 陈国东 黄子诚 全毅)