关节镜下复位螺钉内固定治疗髁间嵴撕脱性骨折
【摘要】 目的 探索在关节镜下复位使用螺钉内固定微创手术方法治疗错位髁间嵴骨折。方法 在关节镜下行骨折块周围软组织清理或使骨折创面新鲜化后复位;钻入导向克氏针固定骨折块，置入导向套筒，用导向套筒压住已复位的骨折块，然后更换直径2.8mm钻头沿套筒扩大钻孔后，拧入一枚松质骨螺钉固定骨折块，或直接用一枚空心螺纹钉沿导向克氏针探入固定骨折块;术后早期行CPM功能锻炼。结果 术后12例骨折块复位满意，无一例骨折块浮动，前相不稳消失，所有病例均获正常活动范围。结论 本术式为治疗髁间嵴撕脱性骨折提供了一个微创手术方法，关节镜下复位螺钉内固定治疗髁间嵴撕脱性骨折简便可行。
关键词 髁间嵴撕脱性骨折 关节镜检查 复位术 螺钉 内固定
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1111-02
前交叉韧带止于胫骨髁间嵴的前外部，外侧半月板前角与髁间嵴相连，髁间嵴撕脱性骨折错位时，会使前交叉韧带功能丧失及外侧半月板前角损伤 [1，2] ，复位不佳会引起膝关节撞击征 [3]，因而多主张手术治疗 [1，2，4，5] 。关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折，使用钢丝内固定国内已有文献报道 [6] ，笔者也尝试使用该方法治疗，但受手术器械限制，钢丝导入导出关节及定位困难，在临床工作中，探索使用螺钉内固定，感觉简便可行。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年8月～2003年4月该方法治疗12例髁间嵴撕脱性骨折并错位患者，男8例，女4例，平均年龄32.4岁(20～48岁)，均由外伤引起骨折，其中新鲜骨折9例，陈旧性骨折3例(伤后3～5个月)，受伤至手术平均时间为38天(4天～5个月)。骨折按Zaricznyj[1] 分类法(X线摄片)为:Ⅲ型骨折9例，Ⅳ型骨折3例。合并症有内侧副韧带损伤3例，半月板损伤7例。
1.2 手术方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉。空气止血带下手术，常规取前外(AL)、前内(AM)手术切口入路0.5cm，外上(SL)入路0.5cm置入进水管，AL入路置入30°关节镜依次检查关节腔内滑膜、软骨、半月板和前交叉韧带，破损半月板予以部分切除成形。在髁间窝部找到骨折块，见断端有渗血及油滴，清除软组织和血肿，对陈旧性骨折病例，需作骨折块下或周围软组织清理并使骨折面新鲜化，保持屈膝45°位，向后推压胫骨(即作后抽屉试验)利于骨折块复位，用探针复位按压骨折块，然后从髌骨外侧方置入一枚导向克氏针，钻入并固定骨折块，沿导针置入导向套筒，用导向套筒压住以复位骨折块，更换直径2.8mm钻头沿套筒扩大钻孔后，拧入一枚全螺纹松质骨螺钉固定骨折块，或直接用一枚空心全螺纹松质骨螺钉沿导向克氏针拧入固定骨折块，则更加简便;做抽屉试验检查复位固定良好后，冲洗关节腔，缝合切口术毕。内侧副韧带损伤3例，2例需行韧带修补手术。术后石膏托外固定2周，术后第一天开始行下肢肌肉等长收缩锻炼，2周后患肢在持续被动活动器(CPM)上活动。
, 百拇医药
2 结果
术后X线片显示所有12例患者骨折块均满意复位，前相稳定，1例关节腔积液，所有病例均获正常活动范围。
3 讨论
关节镜的应用为治疗该骨折提供了一个微创精确的手术方法。髁间嵴撕脱性骨折并错位现多沿用传统切开复位钢丝内固定手术治疗，切开复位钢丝内固定术虽然可有效的复位和固定骨折块，但其切口长，创伤大，术后锻炼期痛苦和漫长，易发生膝关节僵直 [1] ，加之髁间窝狭小操作不便等缺点。关节镜的使用为治疗此骨折提供了一种新术式，该术式损伤小，术野广，可同时诊断和治疗膝关节腔内合并损伤，更可较准确复位和固定骨折块，住院期和术后恢复期短，术后功能恢复满意等优点。
Mclennan [4] (1982)首次报道了关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折并错位，但其固定方法为克氏针 [1，4] ，用该方法固定髁间嵴撕脱性骨折并错位，不仅因为克氏针置于皮外易引起感染，而且固定并不稳固，需外固定保护6周以上 [1，4] 。钢丝内固定虽然较稳固，但因手术器械限制，无韧带定向器时常发生钢丝导入点定位及钢丝导入导出困难，本术式采用螺钉内固定方法使手术更为简便易行，且因股骨外侧髁较内侧髁相对小，而且前后曲度亦较小，考虑到前交叉韧带的走行方向，采用髌骨外侧导入导向克氏针固定已复位的骨折块，避免了对股骨髁软骨的医源性损伤和螺钉按入时骨折块的侧向滑移，采用全螺纹松质骨螺钉使固定更为稳固，为早期康复锻炼打下良好基础。需要指出的是，本手术需要有熟练的关节镜下操作技术和经验，由于前交叉韧带的牵拉，骨折块往往有旋转，给骨折复位增加了困难。
, 百拇医药
总之，关节镜的使用为治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折提供了一种新的、创伤小、可准确复位、并能同期诊治合并症的方法。而使用螺钉内固定使手术更为简便易行，且固定 稳固，利于早期康复锻炼，缩短了外固定的时间，有良好的社会效益。
参考文献
1 ZaricznyjB.Avulsion fracture of the tibial eminence:treatment of open reduction and pinning.J Bone Joint Surg(Am)，1977，59:1111-1114.
2 Evarts CM.Surgery of the musculoskeletal system.2nd ed.New York:Churchill livingstone，1990，3413-3414.
3 薛庆云，黄公司，张耀南，等.股骨髁间窝前交叉韧带撞击现象.中华骨科杂志，1996，16:775-777.
, http://www.100md.com
4 Mclennan JG.The role of arthroscopic surgery in the treatment of fracˉture of the intercondylar eminence of the tibal.J Bone Joint Surg(Br)，1982，64:477-480.
5 Clanton TO，De Lee JC，Sanders B，et al.Knee Ligament injurys in chilˉdren.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:1195-1201.
6 夏春，董平，张祥生，等.关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折的临床研究.中华骨科杂志，1998，18:203-205.
作者单位:213003南京医科大学附属常州第二人民医院骨科
(收稿日期:2003-11-27)
(编辑 刘娜), 百拇医药(牛文利)
关键词 髁间嵴撕脱性骨折 关节镜检查 复位术 螺钉 内固定
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1111-02
前交叉韧带止于胫骨髁间嵴的前外部，外侧半月板前角与髁间嵴相连，髁间嵴撕脱性骨折错位时，会使前交叉韧带功能丧失及外侧半月板前角损伤 [1，2] ，复位不佳会引起膝关节撞击征 [3]，因而多主张手术治疗 [1，2，4，5] 。关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折，使用钢丝内固定国内已有文献报道 [6] ，笔者也尝试使用该方法治疗，但受手术器械限制，钢丝导入导出关节及定位困难，在临床工作中，探索使用螺钉内固定，感觉简便可行。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年8月～2003年4月该方法治疗12例髁间嵴撕脱性骨折并错位患者，男8例，女4例，平均年龄32.4岁(20～48岁)，均由外伤引起骨折，其中新鲜骨折9例，陈旧性骨折3例(伤后3～5个月)，受伤至手术平均时间为38天(4天～5个月)。骨折按Zaricznyj[1] 分类法(X线摄片)为:Ⅲ型骨折9例，Ⅳ型骨折3例。合并症有内侧副韧带损伤3例，半月板损伤7例。
1.2 手术方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉。空气止血带下手术，常规取前外(AL)、前内(AM)手术切口入路0.5cm，外上(SL)入路0.5cm置入进水管，AL入路置入30°关节镜依次检查关节腔内滑膜、软骨、半月板和前交叉韧带，破损半月板予以部分切除成形。在髁间窝部找到骨折块，见断端有渗血及油滴，清除软组织和血肿，对陈旧性骨折病例，需作骨折块下或周围软组织清理并使骨折面新鲜化，保持屈膝45°位，向后推压胫骨(即作后抽屉试验)利于骨折块复位，用探针复位按压骨折块，然后从髌骨外侧方置入一枚导向克氏针，钻入并固定骨折块，沿导针置入导向套筒，用导向套筒压住以复位骨折块，更换直径2.8mm钻头沿套筒扩大钻孔后，拧入一枚全螺纹松质骨螺钉固定骨折块，或直接用一枚空心全螺纹松质骨螺钉沿导向克氏针拧入固定骨折块，则更加简便;做抽屉试验检查复位固定良好后，冲洗关节腔，缝合切口术毕。内侧副韧带损伤3例，2例需行韧带修补手术。术后石膏托外固定2周，术后第一天开始行下肢肌肉等长收缩锻炼，2周后患肢在持续被动活动器(CPM)上活动。
, 百拇医药
2 结果
术后X线片显示所有12例患者骨折块均满意复位，前相稳定，1例关节腔积液，所有病例均获正常活动范围。
3 讨论
关节镜的应用为治疗该骨折提供了一个微创精确的手术方法。髁间嵴撕脱性骨折并错位现多沿用传统切开复位钢丝内固定手术治疗，切开复位钢丝内固定术虽然可有效的复位和固定骨折块，但其切口长，创伤大，术后锻炼期痛苦和漫长，易发生膝关节僵直 [1] ，加之髁间窝狭小操作不便等缺点。关节镜的使用为治疗此骨折提供了一种新术式，该术式损伤小，术野广，可同时诊断和治疗膝关节腔内合并损伤，更可较准确复位和固定骨折块，住院期和术后恢复期短，术后功能恢复满意等优点。
Mclennan [4] (1982)首次报道了关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折并错位，但其固定方法为克氏针 [1，4] ，用该方法固定髁间嵴撕脱性骨折并错位，不仅因为克氏针置于皮外易引起感染，而且固定并不稳固，需外固定保护6周以上 [1，4] 。钢丝内固定虽然较稳固，但因手术器械限制，无韧带定向器时常发生钢丝导入点定位及钢丝导入导出困难，本术式采用螺钉内固定方法使手术更为简便易行，且因股骨外侧髁较内侧髁相对小，而且前后曲度亦较小，考虑到前交叉韧带的走行方向，采用髌骨外侧导入导向克氏针固定已复位的骨折块，避免了对股骨髁软骨的医源性损伤和螺钉按入时骨折块的侧向滑移，采用全螺纹松质骨螺钉使固定更为稳固，为早期康复锻炼打下良好基础。需要指出的是，本手术需要有熟练的关节镜下操作技术和经验，由于前交叉韧带的牵拉，骨折块往往有旋转，给骨折复位增加了困难。
, 百拇医药
总之，关节镜的使用为治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折提供了一种新的、创伤小、可准确复位、并能同期诊治合并症的方法。而使用螺钉内固定使手术更为简便易行，且固定 稳固，利于早期康复锻炼，缩短了外固定的时间，有良好的社会效益。
参考文献
1 ZaricznyjB.Avulsion fracture of the tibial eminence:treatment of open reduction and pinning.J Bone Joint Surg(Am)，1977，59:1111-1114.
2 Evarts CM.Surgery of the musculoskeletal system.2nd ed.New York:Churchill livingstone，1990，3413-3414.
3 薛庆云，黄公司，张耀南，等.股骨髁间窝前交叉韧带撞击现象.中华骨科杂志，1996，16:775-777.
, http://www.100md.com
4 Mclennan JG.The role of arthroscopic surgery in the treatment of fracˉture of the intercondylar eminence of the tibal.J Bone Joint Surg(Br)，1982，64:477-480.
5 Clanton TO，De Lee JC，Sanders B，et al.Knee Ligament injurys in chilˉdren.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:1195-1201.
6 夏春，董平，张祥生，等.关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折的临床研究.中华骨科杂志，1998，18:203-205.
作者单位:213003南京医科大学附属常州第二人民医院骨科
(收稿日期:2003-11-27)
(编辑 刘娜), 百拇医药(牛文利)