国产吻合器在食管胃吻合中的临床应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1509-01
消化道吻合器已广泛应用于食管、胃肠道的重建，特别是在食管切除后重建方面已积累了丰富的经验。随着科技的发展和技术的成熟，消化道吻合器的设计更加合理完善，可以满足不同部位的食管胃肠吻合，不仅大大缩短了手术时间，而且使部分手工操作困难的胸顶部食管胃吻合更为容易，提高了手术的安全性和疗效。我院自1996年3月～2002年3月共对410例食管、贲门癌病人使用国产吻合器进行食管胃吻合，效果满意，现总结如下。
1 临床资料
410例中男298例，女112例;年龄37～80岁，平均61岁，60岁以上250例，占61%。食管癌290例(其中胸中段89例，胸下段201例)，贲门癌120例。所有病人术前均未做放化疗。经右胸前外侧切口+上腹正中切口95例，余均为经左胸后外侧切口。右胸顶吻合95例，左胸顶及主动脉弓上吻合193例，主动脉弓下吻合122例。
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2 吻合方法
本组病人302例采用上海产GF-1吻合器，108例采用常州产WGW弯管形吻合器。术中常规切除肿瘤，将带中心杆的抵钉座插入食管近残端，7号线荷包缝合结扎食管后再环绕交叉打结，将食管壁固定于中心杆上，距缝线0.5cm切除多余的食管。残胃大弯侧常规缝合关闭，将吻合器的主机经小弯断端或胃贲门端送入胃腔，于胃后或前壁无血管区戳孔将主机与中心杆对合，旋紧吻合器尾端的调节器，将欲行吻合的食管胃紧密靠拢，在确认食管胃吻合端间无其它组织后，打开保险用力击发，可听到“咔嗒”声并出现落空感，表示吻合成功，松开旋纽，缓慢退出吻合器，胃小弯断端或胃贲门端常规缝合关闭。将胃底与胸膜缝合固定6～8针。
3 结果
本组410例，病人术后住院11～42天，平均14.8天，手术时间2～3.5h。器械吻合失败改手工吻合4例，发生吻合口瘘3例，吻合口狭窄6例，吻合口出血4例，无因吻合口并发症而再手术，术后因呼吸衰竭死亡2例。
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4 讨论
在食管、贲门癌切除食管胃吻合术中，最严重的并发症为吻合口瘘，特别是胸腔内吻合口瘘，可直接危及病人的生命。国内7组报道11327例食管贲门癌切除手术，吻合口瘘为4.05%，瘘发生后死亡率为44.7% [1] 。随着吻合方法的改进，吻合技术的提高，吻合口瘘的发生率明显下降，国外报道手工吻合吻合口瘘的发生率为10%，器械吻合为4% [2] ;国内报道手工吻合吻合口瘘发生率约3%～5%，而器械吻合瘘的发生率降至0.9%[3] ，但同时吻合口狭窄的发生率则有所上升，使用国产吻合器吻合口狭窄的发生率为4.98%。本组吻合口瘘的发生率约0.73%，吻合口狭窄 的发生率为1.46%。
使用吻合器吻合发生吻合口瘘的主要原因有两大方面:一是吻合器机械故障，本组有2例发生在使用吻合器早期，因对吻合器的性能、结构不熟悉，在吻合时旋转吻合器尾端的调节器时，抵钉座与主机无法紧密靠拢，不能保证缝合钉为“B”型，结果发生了吻合口瘘;二是机械吻合经验不足，本组有1例主机与中心杆对合时，胃后壁戳孔过大，吻合后胃壁切缘不完整而发生术后吻合口瘘。
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为提高吻合器吻合的成功率，减少术后吻合口瘘、吻合口狭窄及吻合口出血等并发症的发生，在使用吻合器时应注意以下几个问题:(1)掌握吻合器的结构和性能，使用前术者应严格按说明书要求安装吻合器的部件。国产吻合器与进口一次性吻合器不同，可以反复使用，但使用一段时间后，往往发生吻合器尾部的刻度不准确，如不及时调整即有可能导致吻合失败，所以吻合器使用一定次数后应送厂方进行维修保养，如常州产WGW弯管形吻合器有效使用寿命为80次。(2)吻合时准确把握吻合器主机尾端旋纽的松紧度，过松不能保证缝合钉为“B型”，食管胃吻合松弛，易发生吻合口瘘;过紧使食管胃壁组织过度受压缺血坏死，发生吻合口瘘。虽然吻合器上都有刻度，但使用过程中可能会出现误差，因此，根据使用吻合器的经验进行适当调整，保证抵钉座与钉仓组件之间的距离为2.0mm，确保食管胃之间松紧度适当。(3)为了降低国产吻合器吻合口狭窄的发生率，我们在吻合过程中，一是将食管壁斜形缝合固定在中心杆上(不在同一平面);二是在胃壁中心杆戳孔周围做一直径约1.5～2.0cm的荷包缝合，最大限度切除吻合口内食管残端和胃管，减少组织残留，降低吻合口狭窄发生的可能。(4)在食管胃吻合时，应选择胃后壁或前壁无血管区，如遇血管应给予缝扎，以防术后吻合口出血，另外吻合器吻合结束后，应从胃腔内检查吻合口是否出血，如有出血，应给予缝合止血。本组术后吻合口出血4例，均发生在使用吻合器早期，经保守治疗而止血，无需手术。(5)在击发吻合器前，应仔细检查食管胃欲吻合之间有无其它组织、缝线、纱布等嵌入，以免影响吻合。(6)吻合器吻合后应检查食管胃壁切除的吻合口两块环状组织是否完整，如不完整应手工缝合修补，确保吻合安全。(7)吻合完成后将吻合口下方的胃壁与周围胸膜缝合固定6针，以减轻吻合口张力，而非直接将胃浆肌层与食管肌层加强缝合，不仅具有预防吻合口瘘的作用，而且还能降低吻合口狭窄的发生率。
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参考文献
1 邵令芳，张德.食管外科学，石家庄:河北科学技术出版社，1987，610.
2 Franco LK，Putnam BJ.Advanced therapy in thoracic surgery.London:B.C.Decker Inc，Hamilton，1998，464-471.
3 张效公，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验.中华外科杂志，1989，27(6):549-552.
作者单位:224400江苏省阜宁县人民医院胸外科
(编辑黄 杰), 百拇医药(王)
消化道吻合器已广泛应用于食管、胃肠道的重建，特别是在食管切除后重建方面已积累了丰富的经验。随着科技的发展和技术的成熟，消化道吻合器的设计更加合理完善，可以满足不同部位的食管胃肠吻合，不仅大大缩短了手术时间，而且使部分手工操作困难的胸顶部食管胃吻合更为容易，提高了手术的安全性和疗效。我院自1996年3月～2002年3月共对410例食管、贲门癌病人使用国产吻合器进行食管胃吻合，效果满意，现总结如下。
1 临床资料
410例中男298例，女112例;年龄37～80岁，平均61岁，60岁以上250例，占61%。食管癌290例(其中胸中段89例，胸下段201例)，贲门癌120例。所有病人术前均未做放化疗。经右胸前外侧切口+上腹正中切口95例，余均为经左胸后外侧切口。右胸顶吻合95例，左胸顶及主动脉弓上吻合193例，主动脉弓下吻合122例。
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2 吻合方法
本组病人302例采用上海产GF-1吻合器，108例采用常州产WGW弯管形吻合器。术中常规切除肿瘤，将带中心杆的抵钉座插入食管近残端，7号线荷包缝合结扎食管后再环绕交叉打结，将食管壁固定于中心杆上，距缝线0.5cm切除多余的食管。残胃大弯侧常规缝合关闭，将吻合器的主机经小弯断端或胃贲门端送入胃腔，于胃后或前壁无血管区戳孔将主机与中心杆对合，旋紧吻合器尾端的调节器，将欲行吻合的食管胃紧密靠拢，在确认食管胃吻合端间无其它组织后，打开保险用力击发，可听到“咔嗒”声并出现落空感，表示吻合成功，松开旋纽，缓慢退出吻合器，胃小弯断端或胃贲门端常规缝合关闭。将胃底与胸膜缝合固定6～8针。
3 结果
本组410例，病人术后住院11～42天，平均14.8天，手术时间2～3.5h。器械吻合失败改手工吻合4例，发生吻合口瘘3例，吻合口狭窄6例，吻合口出血4例，无因吻合口并发症而再手术，术后因呼吸衰竭死亡2例。
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4 讨论
在食管、贲门癌切除食管胃吻合术中，最严重的并发症为吻合口瘘，特别是胸腔内吻合口瘘，可直接危及病人的生命。国内7组报道11327例食管贲门癌切除手术，吻合口瘘为4.05%，瘘发生后死亡率为44.7% [1] 。随着吻合方法的改进，吻合技术的提高，吻合口瘘的发生率明显下降，国外报道手工吻合吻合口瘘的发生率为10%，器械吻合为4% [2] ;国内报道手工吻合吻合口瘘发生率约3%～5%，而器械吻合瘘的发生率降至0.9%[3] ，但同时吻合口狭窄的发生率则有所上升，使用国产吻合器吻合口狭窄的发生率为4.98%。本组吻合口瘘的发生率约0.73%，吻合口狭窄 的发生率为1.46%。
使用吻合器吻合发生吻合口瘘的主要原因有两大方面:一是吻合器机械故障，本组有2例发生在使用吻合器早期，因对吻合器的性能、结构不熟悉，在吻合时旋转吻合器尾端的调节器时，抵钉座与主机无法紧密靠拢，不能保证缝合钉为“B”型，结果发生了吻合口瘘;二是机械吻合经验不足，本组有1例主机与中心杆对合时，胃后壁戳孔过大，吻合后胃壁切缘不完整而发生术后吻合口瘘。
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为提高吻合器吻合的成功率，减少术后吻合口瘘、吻合口狭窄及吻合口出血等并发症的发生，在使用吻合器时应注意以下几个问题:(1)掌握吻合器的结构和性能，使用前术者应严格按说明书要求安装吻合器的部件。国产吻合器与进口一次性吻合器不同，可以反复使用，但使用一段时间后，往往发生吻合器尾部的刻度不准确，如不及时调整即有可能导致吻合失败，所以吻合器使用一定次数后应送厂方进行维修保养，如常州产WGW弯管形吻合器有效使用寿命为80次。(2)吻合时准确把握吻合器主机尾端旋纽的松紧度，过松不能保证缝合钉为“B型”，食管胃吻合松弛，易发生吻合口瘘;过紧使食管胃壁组织过度受压缺血坏死，发生吻合口瘘。虽然吻合器上都有刻度，但使用过程中可能会出现误差，因此，根据使用吻合器的经验进行适当调整，保证抵钉座与钉仓组件之间的距离为2.0mm，确保食管胃之间松紧度适当。(3)为了降低国产吻合器吻合口狭窄的发生率，我们在吻合过程中，一是将食管壁斜形缝合固定在中心杆上(不在同一平面);二是在胃壁中心杆戳孔周围做一直径约1.5～2.0cm的荷包缝合，最大限度切除吻合口内食管残端和胃管，减少组织残留，降低吻合口狭窄发生的可能。(4)在食管胃吻合时，应选择胃后壁或前壁无血管区，如遇血管应给予缝扎，以防术后吻合口出血，另外吻合器吻合结束后，应从胃腔内检查吻合口是否出血，如有出血，应给予缝合止血。本组术后吻合口出血4例，均发生在使用吻合器早期，经保守治疗而止血，无需手术。(5)在击发吻合器前，应仔细检查食管胃欲吻合之间有无其它组织、缝线、纱布等嵌入，以免影响吻合。(6)吻合器吻合后应检查食管胃壁切除的吻合口两块环状组织是否完整，如不完整应手工缝合修补，确保吻合安全。(7)吻合完成后将吻合口下方的胃壁与周围胸膜缝合固定6针，以减轻吻合口张力，而非直接将胃浆肌层与食管肌层加强缝合，不仅具有预防吻合口瘘的作用，而且还能降低吻合口狭窄的发生率。
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参考文献
1 邵令芳，张德.食管外科学，石家庄:河北科学技术出版社，1987，610.
2 Franco LK，Putnam BJ.Advanced therapy in thoracic surgery.London:B.C.Decker Inc，Hamilton，1998，464-471.
3 张效公，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验.中华外科杂志，1989，27(6):549-552.
作者单位:224400江苏省阜宁县人民医院胸外科
(编辑黄 杰), 百拇医药(王)