CT导向下经皮肺穿刺140例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1082-02
对靠近胸壁的肺部病变，影像学检查及纤维支气管镜检查是肺部疾病常用的诊察手段，但两者也都存在盲区和适应证问题。笔者利用CT定位准确的特点，立足现有装备，在其引导下用普通腰穿针(外径0.8mm)/切割针，对靠近胸壁的肺部病变经皮肺穿刺，从1996～2003年10月共完成140例人次。现对其应用价值、特点进行分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者男81例，女59例，年龄19～86岁，平均40±5岁。肺部病变:肿块50例，结节60例，空洞9例，大片状阴影21例。肺功能检查20例:10例正常，8例中度阻塞性通气障碍，2例混合性通气障碍。病变部位:肺外周病变132例，肺中内带病变8例(最深距穿刺点达8cm)。术前常规做凝血时间测定，心电图，并做好患者工作(包括吸气、呼气动作及屏气动作)，以利术中配合。
, 百拇医药
1.2 方法 (1)CT定位:首先在体表正中位垂直投影线放一铅丝作为标志，CT按先前的扫描提示扫描病变区，并测量4处距离即:①病变距体表的最短距离;②前者体表点距正中线距离，定出体表进针点;③体表点至壁层胸膜距离，定出麻醉深度;垂直距为最佳定出穿刺深度;④体表点到最佳取材病变层距离，定出穿刺进针深度、角度。(2)穿刺取材:穿刺点常规消毒，按CT预定路线进针，首先利多卡因麻醉至壁层胸膜深度。按不同情况用普通腰穿针(外径0.8mm)/切割针，用卡尺定下进针位置，首先将穿刺针到达壁层胸膜位置，投影线对准穿刺针扫描一次，确定角度无误，穿入预定深度，再次扫描，确定针尖存在病灶中，抽吸取材。标本涂片立即送检，做抗酸染色、革兰染色、H-E染色。在拔针时患者需再度呼气后屏气带负压拔针。观察0.5h，复诊同层面CT，是否有气胸及出血现象。
2 结果
140例患者穿刺均获成功，穿刺成功率100%，获得细胞学标本137例，组织学标本98例。细胞学/组织学诊断:肺癌68例，肺结核58例(其中并肺癌8例)，4例为细菌感染，肋间神经瘤1例，单纯肺内淋巴瘤1例，肉瘤1例，肺转移瘤2例，3例慢性炎症，2例未见异常，诊断率:98.57%。穿刺器材选择:其中切割针应用89例，占63.57%;腰穿刺应用51例，占36.43%。并发症:发生气胸12例，占8.57%，其中肺压缩<20%10例，肺压缩>20%2例，该2例经抽气后恢复，余未处理自行吸收。穿刺病灶内出血2例，占1.43%。未发生空气栓塞;心律失常胸膜反应等状况，并发症发生率10%。
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3 讨论
现代医学已从经验医学发展到了循证医学，肺部病变的影像学表现的基础是病理学改变，不同的病理改变有时会出现相似的影像学表现，这是诊断和鉴别诊断的难题。上饶分院影像系 获取细胞/组织学标本是诊断关键，临床上可选择开胸肺活检、纤维支气管镜下活检。前者创伤大，风险高，临床少用，纤支镜对外周病变取材可靠性低，或者由于种种原因都可限制它的应用，经皮肺穿刺活检却可填补不足，通过140例的操作，我们体会到:(1)病例适应证广泛，限制性小:肺部有怀疑病灶，不论肿块或浸润病变，只要不是贴着大血管、心脏，没有出血倾向患者都能耐受。本文中有10例患者存在中度通气障碍而无法耐受纤支镜术，通过穿刺获得诊断，说明肺功能差的患者也能很好适应，但需指出，这类患者选择仍需慎重，病变最好靠近胸壁，以细针穿刺为宜。对于肺尖病变由于血管丰富，常不易区分，为避免误伤，穿刺前增强扫描利于病灶划分，避免并发症。由于肺是活动器官，病灶要有一定活动范围度，教会患者平静呼吸及屏气动作非常重要，这对准确进入穿刺点及避免并发症有很高价值。(2)痛苦小，易耐受，并发症少:该种穿刺主要并发症是气胸，出血，咯血及胸膜反应。本组并发症10%，而需治疗仅2例，该例患者气胸原因是由于紧张，将呼气动作做成了快速吸气所致。(3)穿刺成功的关健是进针角度及深度:我们体会CT二步引导法能极大提高成功率，即:第一步引导达壁层胸膜的穿刺针调整角度，进针角度选择最好垂直水平位为好，以便观察及进针;第二步确定穿刺针在病灶中。(4)穿刺层面及器械选择是成功要素:病变距胸壁5cm以内者，我们体会是:按CT影像值获取合适层面，病变常有坏死、液化、钙化、肺不张等现象，这类组织缺乏组织学和细胞学定性物，而通过病变CT值测定能较好区分。本组病例的诊断阳性率达到98.57%，高于一般报告的74%准确性 [1] 。除病例少原因外，主要是我们对病灶采用分层取材即分别对肿块/浸润病变外周、中层、及中心部位取材3次，并在助手帮助下，将穿刺针前后小范围移动(0.2～0.5cm)不断抽吸方式。本组病例中，细针所获常能做细胞学检查，而能做组织学检查的仅占16.12%，切割能行组织学检查的占86.45%，但我们也认识到切割针损伤在本组并发症中占94.36%，兼顾患者安全及诊断率两方面因素，我们体会如下:情况选择切割针为好，应用指征:肿块、结节、大片状影、空洞距胸壁2cm以内者患者年龄<65岁，心肺功能尚好者。普通腰穿刺针应用指征:①病变范围<3cm，病变距胸壁>2cm。②患者年龄>65岁。③若病变距胸壁<2cm，但心肺功能差，仍以选择细针为佳。(5)选择好CT观察窗，减少患者射线量:对于肺部病变实际大小，我们观察以肺窗所见为准，但选择进针点及观察针尖位置时，采用纵隔窗为佳。(6)重视标本处理是提高诊断正确率的另一关键因素，由于标本多为血性，以及穿刺环境温度高，易造成标本凝固，涂片不均匀会造成细胞重叠变形和干涸等，所以必需是抽出时即刻涂片，注意涂片是单向涂开，使之薄而均匀，若吸出物多可做切片，并且立即送检。总之，CT导向下经皮肺穿刺活检术，诊断准确率高，在我们基层医院应用普通腰穿针代替活检针，其安全性大，痛苦性小，且仔细选择病灶、进针角度、深度是成功的要素，值得推广。
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参考文献
1 Larscheid RC，Thorpe PE，Scott WJ，et al.percutaneous transthoracic needle aspiration ibopsy:a comprehensive review of its current role in the diagnosis and treatment of lung lunors.Chest，1998，114:704-709.
(收稿日期:2003-11-26)
作者单位:1334000江西省上饶市人民医院呼吸科2334000江西医学院
(编辑若 木), 百拇医药(孟庆伟)
对靠近胸壁的肺部病变，影像学检查及纤维支气管镜检查是肺部疾病常用的诊察手段，但两者也都存在盲区和适应证问题。笔者利用CT定位准确的特点，立足现有装备，在其引导下用普通腰穿针(外径0.8mm)/切割针，对靠近胸壁的肺部病变经皮肺穿刺，从1996～2003年10月共完成140例人次。现对其应用价值、特点进行分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者男81例，女59例，年龄19～86岁，平均40±5岁。肺部病变:肿块50例，结节60例，空洞9例，大片状阴影21例。肺功能检查20例:10例正常，8例中度阻塞性通气障碍，2例混合性通气障碍。病变部位:肺外周病变132例，肺中内带病变8例(最深距穿刺点达8cm)。术前常规做凝血时间测定，心电图，并做好患者工作(包括吸气、呼气动作及屏气动作)，以利术中配合。
, 百拇医药
1.2 方法 (1)CT定位:首先在体表正中位垂直投影线放一铅丝作为标志，CT按先前的扫描提示扫描病变区，并测量4处距离即:①病变距体表的最短距离;②前者体表点距正中线距离，定出体表进针点;③体表点至壁层胸膜距离，定出麻醉深度;垂直距为最佳定出穿刺深度;④体表点到最佳取材病变层距离，定出穿刺进针深度、角度。(2)穿刺取材:穿刺点常规消毒，按CT预定路线进针，首先利多卡因麻醉至壁层胸膜深度。按不同情况用普通腰穿针(外径0.8mm)/切割针，用卡尺定下进针位置，首先将穿刺针到达壁层胸膜位置，投影线对准穿刺针扫描一次，确定角度无误，穿入预定深度，再次扫描，确定针尖存在病灶中，抽吸取材。标本涂片立即送检，做抗酸染色、革兰染色、H-E染色。在拔针时患者需再度呼气后屏气带负压拔针。观察0.5h，复诊同层面CT，是否有气胸及出血现象。
2 结果
140例患者穿刺均获成功，穿刺成功率100%，获得细胞学标本137例，组织学标本98例。细胞学/组织学诊断:肺癌68例，肺结核58例(其中并肺癌8例)，4例为细菌感染，肋间神经瘤1例，单纯肺内淋巴瘤1例，肉瘤1例，肺转移瘤2例，3例慢性炎症，2例未见异常，诊断率:98.57%。穿刺器材选择:其中切割针应用89例，占63.57%;腰穿刺应用51例，占36.43%。并发症:发生气胸12例，占8.57%，其中肺压缩<20%10例，肺压缩>20%2例，该2例经抽气后恢复，余未处理自行吸收。穿刺病灶内出血2例，占1.43%。未发生空气栓塞;心律失常胸膜反应等状况，并发症发生率10%。
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3 讨论
现代医学已从经验医学发展到了循证医学，肺部病变的影像学表现的基础是病理学改变，不同的病理改变有时会出现相似的影像学表现，这是诊断和鉴别诊断的难题。上饶分院影像系 获取细胞/组织学标本是诊断关键，临床上可选择开胸肺活检、纤维支气管镜下活检。前者创伤大，风险高，临床少用，纤支镜对外周病变取材可靠性低，或者由于种种原因都可限制它的应用，经皮肺穿刺活检却可填补不足，通过140例的操作，我们体会到:(1)病例适应证广泛，限制性小:肺部有怀疑病灶，不论肿块或浸润病变，只要不是贴着大血管、心脏，没有出血倾向患者都能耐受。本文中有10例患者存在中度通气障碍而无法耐受纤支镜术，通过穿刺获得诊断，说明肺功能差的患者也能很好适应，但需指出，这类患者选择仍需慎重，病变最好靠近胸壁，以细针穿刺为宜。对于肺尖病变由于血管丰富，常不易区分，为避免误伤，穿刺前增强扫描利于病灶划分，避免并发症。由于肺是活动器官，病灶要有一定活动范围度，教会患者平静呼吸及屏气动作非常重要，这对准确进入穿刺点及避免并发症有很高价值。(2)痛苦小，易耐受，并发症少:该种穿刺主要并发症是气胸，出血，咯血及胸膜反应。本组并发症10%，而需治疗仅2例，该例患者气胸原因是由于紧张，将呼气动作做成了快速吸气所致。(3)穿刺成功的关健是进针角度及深度:我们体会CT二步引导法能极大提高成功率，即:第一步引导达壁层胸膜的穿刺针调整角度，进针角度选择最好垂直水平位为好，以便观察及进针;第二步确定穿刺针在病灶中。(4)穿刺层面及器械选择是成功要素:病变距胸壁5cm以内者，我们体会是:按CT影像值获取合适层面，病变常有坏死、液化、钙化、肺不张等现象，这类组织缺乏组织学和细胞学定性物，而通过病变CT值测定能较好区分。本组病例的诊断阳性率达到98.57%，高于一般报告的74%准确性 [1] 。除病例少原因外，主要是我们对病灶采用分层取材即分别对肿块/浸润病变外周、中层、及中心部位取材3次，并在助手帮助下，将穿刺针前后小范围移动(0.2～0.5cm)不断抽吸方式。本组病例中，细针所获常能做细胞学检查，而能做组织学检查的仅占16.12%，切割能行组织学检查的占86.45%，但我们也认识到切割针损伤在本组并发症中占94.36%，兼顾患者安全及诊断率两方面因素，我们体会如下:情况选择切割针为好，应用指征:肿块、结节、大片状影、空洞距胸壁2cm以内者患者年龄<65岁，心肺功能尚好者。普通腰穿刺针应用指征:①病变范围<3cm，病变距胸壁>2cm。②患者年龄>65岁。③若病变距胸壁<2cm，但心肺功能差，仍以选择细针为佳。(5)选择好CT观察窗，减少患者射线量:对于肺部病变实际大小，我们观察以肺窗所见为准，但选择进针点及观察针尖位置时，采用纵隔窗为佳。(6)重视标本处理是提高诊断正确率的另一关键因素，由于标本多为血性，以及穿刺环境温度高，易造成标本凝固，涂片不均匀会造成细胞重叠变形和干涸等，所以必需是抽出时即刻涂片，注意涂片是单向涂开，使之薄而均匀，若吸出物多可做切片，并且立即送检。总之，CT导向下经皮肺穿刺活检术，诊断准确率高，在我们基层医院应用普通腰穿针代替活检针，其安全性大，痛苦性小，且仔细选择病灶、进针角度、深度是成功的要素，值得推广。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Larscheid RC，Thorpe PE，Scott WJ，et al.percutaneous transthoracic needle aspiration ibopsy:a comprehensive review of its current role in the diagnosis and treatment of lung lunors.Chest，1998，114:704-709.
(收稿日期:2003-11-26)
作者单位:1334000江西省上饶市人民医院呼吸科2334000江西医学院
(编辑若 木), 百拇医药(孟庆伟)