结肠灌洗在左半结肠癌急性梗阻一期吻合中的应用体会
【摘要】 目的 探讨结肠灌洗在左半结肠梗阻急诊一期切除吻合术的临床价值。方法1992～2003年我院对37例选择性病例进行常规全结肠顺行灌洗，术中切除病变后切除阑尾从阑尾残端插入一根24F的Foley导管，钳夹末端回肠，经导管注入37℃生理盐水至结流出液清洁为止，最后用0.5%灭滴灵200ml+庆大霉素32U加入生理盐水2000ml中行最后灌洗，以此作为术中肠道准备后，完成左半结肠一期切除吻合。结果 全组均愈合，33例伤口一期愈合，4例伤口感染，经换药处理后愈合，无吻合口瘘和死亡。结论 本法能提高左半结肠梗阻急诊一期切除吻合术的安全性，方便可行，可推荐为术中肠道准备的首选方法。
关键词 结肠灌洗 左半结肠梗阻 一期吻合
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1510-02
左半结肠癌致肠梗阻是临床常见的急腹症，由于术前无法进行肠道准备，，传统上多采用分期手术以防止吻合口瘘等并发症。近年来外科技术虽有较大进步，但可否施行一期切除吻合，仍有不同意见 [1] 。笔者自1992～2003年对37例选择性病例术中施行全结肠顺行灌洗，提高了一期切除吻合的安全性，方便可行，疗效满意。本文报告其治疗结果，并结合文献探讨其治疗方法。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例，男25例，女12例，年龄29～78岁，平均57.8岁，全部病例均为急性完全性左半结肠梗阻，无休克表现，出现肠梗阻至住院时间12h～14天，原发疾病:脾曲结肠癌5例，降结肠癌9例，乙状结肠癌8例，其中并发穿孔并腹膜炎2例，并有乙状结肠扭转4例，其中肠管血运不良3例，并发肠坏死及腹膜炎2例。全部结肠癌病例术中未发现远处转移及局部浸润固定不能切除者。病理诊断:高分化腺癌25例，粘液腺癌7例，印戒细胞癌2例，未分化癌3例。
1.2 适应证及术式选择 结肠灌洗的适应证:(1)病变较局限，腹腔感染轻者，全身情况尚好，血液循环稳定，无明显心肺并发症，能耐受施行该治疗及手术的时间。(2)局部病变有切除可能，恶性肿瘤应能根治切除。(3)拟吻合结肠远近两端无坏死，肠壁血运尚可，断端有新鲜渗血。本组病例符合以上条件，否则应改行其他术式。本组术式:左半结肠根治术28例，乙状结肠癌根治切除术9例。
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1.3 结肠灌洗方法 开腹探查确诊后，常规规范根治性切除肿块，近端结肠接于手术台下塑料袋中，排空大小肠内容物。切除阑尾，从阑尾残端将一根24F的Foley导管插入盲肠，气囊充气，荷包缝合固定，取肠钳夹住末端回肠以防灌流液返流至小肠内。Foley导管接于一静脉输液装置，输入37℃的生理盐水顺行灌洗全结肠，至流出液清亮为止，约需生理盐水10000ml左右。最后用0.5%灭滴灵200ml+庆大霉素32万U加入生理盐水2000ml中行最后灌洗3次。灌洗完毕后拔出导管，荷包缝合阑尾残端，除去螺纹塑料管，观察远近残端的血运情况良好，则常规行结肠端端吻合术。1.4 治疗措施及结果 本组肠管吻合做到“上空、下通、口正”，即吻合口近端肠管在吻合之前充分排空，吻合口远端肠管保持通畅，术后每日予以扩肛，直到肛门排气，吻合后即可良好愈合:本组切口感染4例，占10.8%，其中2例为降结肠癌并急性梗阻，1例为乙状结肠癌穿孔并腹膜炎，1 例为乙状结肠扭转并肠坏死，病程已2天，有腹膜炎表现;全部病例痊愈出院，无吻合口瘘及其他手术并发症。结肠癌病例随访，手术后随访，生存满3年者占56%。
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2 讨论
2.1 左半结肠癌并发急性梗阻时，有两种病变需要解决:一是解除梗阻，二是根治性切除肿瘤。由于低位结肠的特殊解剖、生理因素，决定了低位结肠梗阻时的病理生理改变。低位结肠梗阻时已在其近端肠腔聚集大量含菌量极高的粪便，使肠道细菌大量生长繁殖，且由于肠道粘膜屏障功能性损害，肠道细菌侵入血循环，可引起大量毒素吸收及严重的肠源性感染;梗阻近端肠壁可因严重炎症水肿而血供不佳，血液循环障碍，易发生肠坏死和穿孔;加上老年病人多器官功能降低、贫血、低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱。因此，低位结肠梗阻急诊一期切除吻合后自愈能力差，吻合口瘘发生率高，手术并发症和死亡率高。长期以来，该术式一直被认为是充满危险的手术，因此，采用经典的观点以策安全 [2] 。已有许多学者认识到，主张分期手术将使病人需承受多次手术的痛苦及经济负担，住院时间长，造瘘给病人带来生活的不方便，带来严重的心理障碍，影响病人生存质量;二期或三期手术操作困难，甚至不能适时完成二期或三期手术，并发症多，累积手术并发症及死亡率比一期切除吻合更高;对于初次手术能根治切除的肿瘤也因再次手术时因种植或广泛远处转移丧失根治性手术的时机;临床研究证实对于恶性肿瘤分期手术的5年生存率明显低于一期手术成功的病人。
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2.2 目前，随着抗生素的进步，外科肠内营养的加强，各种围手术期处理技术的进一步完善，外科技术的改进，使左半结肠梗阻一期切除吻合成为可能。全结肠灌洗的应用，提高了左半结肠一期切除吻合的安全性，同时取得满意的疗效。从本组病例观察到，全结肠顺行大量生理盐水灌洗能有效地恢复结肠的解剖和生理功能，近端肠管直径明显缩小，血循环改善，结肠内粪便全部清除，黄显凯等所作的细菌学检查显示，肠腔及肠粘膜的需氧量和厌氧菌可降至正常水平 [3] 。本组病例报告显示，全结肠灌洗完毕后，如近端结肠具有活力，梗阻而扩张的管径恢复正常，水肿减轻，粘膜红润，切端有新鲜出血或渗血，同时处理远端肠管保证清洁通畅，才充分考虑到一期结肠吻合。相反，如灌洗完毕后肠管光泽、血运无改善，肠壁水肿无减轻，管径无缩小，则不宜行一期吻合，可行近端造口，二期肠造口闭合结肠吻合术或改行其他术式 [4] 。
2.3 本组病例报告显示，常规行全结肠顺行灌洗后，肠管解剖和生理情况明显改善，吻合满意，愈合良好，均未发生吻合口瘘，仅有4例伤口感染，其他并发症及死亡率并未明显增加，胃肠功能恢复良好。因此可认为结肠顺行灌洗是一种满意的、充分的术中肠道准备，可达到择期结肠切除吻合术术前肠道准备所得到的清洁肠道的效果。同时最大限度减少腹腔污染，最大限度减少腹腔感染及肿瘤转移、种植的发生 [5] 。全结肠灌洗提高了左半结肠一期切除吻合的安全性，方便可行，可推荐为术中肠道准备的首选方法。
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参考文献
1 陈贞巧，罗伯诚.结肠癌性梗阻术式选择探讨.广东医学，1995， 16(7):434.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1979，1183.
3 黄显凯，张胜本，张连阳，等.左侧结肠癌性梗阻肠道细菌学的研究.中华外科杂志，1994，21:16.
4 王代科，黄显凯，陈林，等.一期切除术在急性大肠梗阻中的应用.普外科临床，1997，3:167.
5 马祖华，兰强.一期手术方案治疗左半结肠外科急诊的现状.普外临床，1995，10(4):207-208.
作者单位:518114广东省深圳市南岭人民医院
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关键词 结肠灌洗 左半结肠梗阻 一期吻合
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1510-02
左半结肠癌致肠梗阻是临床常见的急腹症，由于术前无法进行肠道准备，，传统上多采用分期手术以防止吻合口瘘等并发症。近年来外科技术虽有较大进步，但可否施行一期切除吻合，仍有不同意见 [1] 。笔者自1992～2003年对37例选择性病例术中施行全结肠顺行灌洗，提高了一期切除吻合的安全性，方便可行，疗效满意。本文报告其治疗结果，并结合文献探讨其治疗方法。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例，男25例，女12例，年龄29～78岁，平均57.8岁，全部病例均为急性完全性左半结肠梗阻，无休克表现，出现肠梗阻至住院时间12h～14天，原发疾病:脾曲结肠癌5例，降结肠癌9例，乙状结肠癌8例，其中并发穿孔并腹膜炎2例，并有乙状结肠扭转4例，其中肠管血运不良3例，并发肠坏死及腹膜炎2例。全部结肠癌病例术中未发现远处转移及局部浸润固定不能切除者。病理诊断:高分化腺癌25例，粘液腺癌7例，印戒细胞癌2例，未分化癌3例。
1.2 适应证及术式选择 结肠灌洗的适应证:(1)病变较局限，腹腔感染轻者，全身情况尚好，血液循环稳定，无明显心肺并发症，能耐受施行该治疗及手术的时间。(2)局部病变有切除可能，恶性肿瘤应能根治切除。(3)拟吻合结肠远近两端无坏死，肠壁血运尚可，断端有新鲜渗血。本组病例符合以上条件，否则应改行其他术式。本组术式:左半结肠根治术28例，乙状结肠癌根治切除术9例。
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1.3 结肠灌洗方法 开腹探查确诊后，常规规范根治性切除肿块，近端结肠接于手术台下塑料袋中，排空大小肠内容物。切除阑尾，从阑尾残端将一根24F的Foley导管插入盲肠，气囊充气，荷包缝合固定，取肠钳夹住末端回肠以防灌流液返流至小肠内。Foley导管接于一静脉输液装置，输入37℃的生理盐水顺行灌洗全结肠，至流出液清亮为止，约需生理盐水10000ml左右。最后用0.5%灭滴灵200ml+庆大霉素32万U加入生理盐水2000ml中行最后灌洗3次。灌洗完毕后拔出导管，荷包缝合阑尾残端，除去螺纹塑料管，观察远近残端的血运情况良好，则常规行结肠端端吻合术。1.4 治疗措施及结果 本组肠管吻合做到“上空、下通、口正”，即吻合口近端肠管在吻合之前充分排空，吻合口远端肠管保持通畅，术后每日予以扩肛，直到肛门排气，吻合后即可良好愈合:本组切口感染4例，占10.8%，其中2例为降结肠癌并急性梗阻，1例为乙状结肠癌穿孔并腹膜炎，1 例为乙状结肠扭转并肠坏死，病程已2天，有腹膜炎表现;全部病例痊愈出院，无吻合口瘘及其他手术并发症。结肠癌病例随访，手术后随访，生存满3年者占56%。
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2 讨论
2.1 左半结肠癌并发急性梗阻时，有两种病变需要解决:一是解除梗阻，二是根治性切除肿瘤。由于低位结肠的特殊解剖、生理因素，决定了低位结肠梗阻时的病理生理改变。低位结肠梗阻时已在其近端肠腔聚集大量含菌量极高的粪便，使肠道细菌大量生长繁殖，且由于肠道粘膜屏障功能性损害，肠道细菌侵入血循环，可引起大量毒素吸收及严重的肠源性感染;梗阻近端肠壁可因严重炎症水肿而血供不佳，血液循环障碍，易发生肠坏死和穿孔;加上老年病人多器官功能降低、贫血、低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱。因此，低位结肠梗阻急诊一期切除吻合后自愈能力差，吻合口瘘发生率高，手术并发症和死亡率高。长期以来，该术式一直被认为是充满危险的手术，因此，采用经典的观点以策安全 [2] 。已有许多学者认识到，主张分期手术将使病人需承受多次手术的痛苦及经济负担，住院时间长，造瘘给病人带来生活的不方便，带来严重的心理障碍，影响病人生存质量;二期或三期手术操作困难，甚至不能适时完成二期或三期手术，并发症多，累积手术并发症及死亡率比一期切除吻合更高;对于初次手术能根治切除的肿瘤也因再次手术时因种植或广泛远处转移丧失根治性手术的时机;临床研究证实对于恶性肿瘤分期手术的5年生存率明显低于一期手术成功的病人。
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2.2 目前，随着抗生素的进步，外科肠内营养的加强，各种围手术期处理技术的进一步完善，外科技术的改进，使左半结肠梗阻一期切除吻合成为可能。全结肠灌洗的应用，提高了左半结肠一期切除吻合的安全性，同时取得满意的疗效。从本组病例观察到，全结肠顺行大量生理盐水灌洗能有效地恢复结肠的解剖和生理功能，近端肠管直径明显缩小，血循环改善，结肠内粪便全部清除，黄显凯等所作的细菌学检查显示，肠腔及肠粘膜的需氧量和厌氧菌可降至正常水平 [3] 。本组病例报告显示，全结肠灌洗完毕后，如近端结肠具有活力，梗阻而扩张的管径恢复正常，水肿减轻，粘膜红润，切端有新鲜出血或渗血，同时处理远端肠管保证清洁通畅，才充分考虑到一期结肠吻合。相反，如灌洗完毕后肠管光泽、血运无改善，肠壁水肿无减轻，管径无缩小，则不宜行一期吻合，可行近端造口，二期肠造口闭合结肠吻合术或改行其他术式 [4] 。
2.3 本组病例报告显示，常规行全结肠顺行灌洗后，肠管解剖和生理情况明显改善，吻合满意，愈合良好，均未发生吻合口瘘，仅有4例伤口感染，其他并发症及死亡率并未明显增加，胃肠功能恢复良好。因此可认为结肠顺行灌洗是一种满意的、充分的术中肠道准备，可达到择期结肠切除吻合术术前肠道准备所得到的清洁肠道的效果。同时最大限度减少腹腔污染，最大限度减少腹腔感染及肿瘤转移、种植的发生 [5] 。全结肠灌洗提高了左半结肠一期切除吻合的安全性，方便可行，可推荐为术中肠道准备的首选方法。
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参考文献
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3 黄显凯，张胜本，张连阳，等.左侧结肠癌性梗阻肠道细菌学的研究.中华外科杂志，1994，21:16.
4 王代科，黄显凯，陈林，等.一期切除术在急性大肠梗阻中的应用.普外科临床，1997，3:167.
5 马祖华，兰强.一期手术方案治疗左半结肠外科急诊的现状.普外临床，1995，10(4):207-208.
作者单位:518114广东省深圳市南岭人民医院
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