PGE1与高压氧在先心病肺动脉高压治疗中的应用
【摘要】 目的 观察单纯应用前列腺素E 1 (PGE 1 )和联合应用PGE 1 和高压氧治疗先心病合并重度肺动脉高压的疗效，并为手术时机抉择提供依据。方法 对20例先心病(CHD)合并重度肺高压患儿术前分别应用PGE 1 30ng·kg -1 ·min -1 、PGE 1 30ng·kg -1 ·min -1 +高压氧[1～2疗程(7天/疗程)，2个标准大气压]治疗，观察平均肺动脉压(mPAP)、动脉血氧饱和度(SaO 2 )、右心射血分数(EF)的变化。结果 两组平均肺动脉压(mPAP)都有显著降低，联合组更为显著;动脉血氧饱和度(SaO 2 )、右心射血分数(EF)亦有不同程度改善，手术均取得成功，术后并发症少。结论 两组在降低mPAP方面有肯定作用，以联合组应用更为显著;以mPAP、SaO 2 、EF的显著改善为手术时机抉择的依据，可以提高肺高压手术成功率。
, 百拇医药
关键词 先天性心脏缺损 前列腺素E 1 高压氧法 肺动脉高压
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1807-03
Efficacy of PGE 1 and hyperbaric oxygenation in treatment
of severe pulmonary hypertension associated with congenital heart defect
Zhong Huanqing，Chen Haisheng，Xie Cuixian，et al.
Gao Zhou Hospital，Guangdong 525200.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of intravenous prostaglandinE1and high-pressure oxygen therapy in management severe pulmonary hypertension associated with congenital heart defects.Methods In a ranˉdomized crossover study，PGE 1 (30mg·kg -1 ·min -1 )，and PGE 1 plus high-pressure oxygen therapy(HPOT)were adˉministrated in20patients who had severe pulmonary hypertension associated with congenital heart defects.The changes of pulmonary artery pressure(PAP)，the oxygen saturation of artery blood(SaO 2 )and ejection fraction of heart(EF)were measured after therapy were done.Results After administration of PGE1and PGE 1 +HPOT，the mean pulˉmonary artery pressured(mPAP)was significantly reduced.The SaO 2 and EFwere significantly increased.The PGE1+HPOT did show more effective than the PGE1alone.Conclusion Intravenous prostaglandin E 1 and high-pressure oxygen therapy have effective on severe pulmonary hypertension as sociated with congenital heart defects.The PGE 1 +HPOT did show more effective than the PGE1alone.
, 百拇医药
Key words congenital heart defects postaglandin E 1 high pressure oxygen therapy pulmonary hypertension
先天性心脏病肺动脉高压是心血管外科领域面临的重要课题之一，许多先心病患者因合并肺动脉高压增加手术并发症及手术死亡，有报道这类病人死亡率高达35%～45%。对于这类患者，充分的术前准备、手术时机的选择非常重要，笔者对部分重度肺动脉高压先心病患者术前应用PGE 1 与联合应用PGE 1 和高压氧治疗进行术前准备，以mPAP、SaO 2 、EF的显者改善为手术时机选择的依据，行手术治疗20例均取得了成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择病例标准为术前经心脏彩超和临床体征明确有重度肺动脉高压的先心病患者，术前mPAP≥60mmHg和(或)SaO 2 ≤94%或出现双向分流。我们从住院病人中选取合适标准病例20例，男14例，女6例，年龄6个月～51岁，体重5～48kg。心内畸形包括:室间隔缺损(VSD)11例，VSD合并房间隔缺损(ASD)4例，VSD合并动脉导管未闭(PDA)1例，VSD并ASD并PDA1例，完全性心上型肺静脉异位引流并ASD1例，左室双出口(DORV)并VSD1例，镜像右位心、DORV、VSD、PDA、ASD1例。
, 百拇医药
1.2 检测项目 全组20例均行心脏彩超估测mPAP、左右心射血分数(EF)和经股动脉抽血测SaO 2 (治疗前行2次检查，取2次平均值为基础值;术前2天再检查2次，取2次平均值为各组的结果值)。
1.3 治疗方法 本研究中有10例以单纯静脉应用PGE 1 者，PGE 1 (30ng·kg -1 ·min -1 )每天持续用药6～8h，连续应用7～14天;另10例以PGE 1 +高压氧[1～2疗程(7天/疗程)，2个标准大气压]治疗，PGE 1 应用时间同前，其中高压氧治疗1个疗程4例，另外6例第1个疗程后SaO 2 ≤94%，再行第2个疗程治疗。20例均行常规体外循环心内直视畸形矫治手术。
1.4 统计学方法 实验数据以均数±标准差表示，采用t检验。
, 百拇医药 2 结果
两种处理方式治疗后全部病例均使mPAP明显降低，SaO 2 提高，左右心EF均较前增加，以右心EF值变化明显，见表1。手术后带机时间明显缩减，且术后并发症少。
表1 两组方案治疗前后心、肺功能变化 (略)
本组20例病人手术均取得成功，单纯静脉应用PGE 1 组有1例术后并发肺感染，经加强抗炎后治愈，1例术后出现中量心包积液，经心包开窗引流等对症治疗后治愈。而应用PGE 1及高压氧联合组未见明确术后并发症。全组均治愈出院，无死亡病例。
3 讨论
目前国内对先心病合并中重度肺动脉高压患儿的治疗指标尚无统一标准，静脉应用PGE 1 与吸入外源性NO、吸氧是目前认为较理想的治疗方法，但吸入外源性NO操作较为复杂且价格昂贵和有潜在毒性，因此我们采用PGE 1 与高压氧吸入治疗部分此类患者，并取得了显著的疗效。
, 百拇医药
在CHD合并PH发展过程中，肺血管病变并非是均匀的 [1～3] ，这种局限性肺血管病变使其远端肺血管床的波动性血流减弱，因而影响肺小动脉的发展 [1] ，而缩血管物质的生成增多，可使肺小动脉收缩、血管变细或发生阻塞。这种肺血管局限性狭窄以及各种原因引起的肺血管痉挛，可使肺通气/血流比例失调，影响肺的功能状态;而吸入气氧分压降低或肺泡通气不足，又可使肺小动脉收缩，肺循环阻力增加，肺动脉压升高，加重右心负荷，如此循环、恶化，为此类病儿增加了相当的手术风险。我们基于CHD合并PH病儿的这一病理生理特点，应用PGE 1 静脉泵入和高压氧吸入治疗此类患儿，积累了一定的临床经验。
PGE 1 是内皮细胞衍生，具有舒张平滑肌细胞作用的内源性血管活性因子，激活平滑肌细胞内的腺苷酸环化酶，在cAMP的介导下使平滑肌舒张，从而扩张血管，并且PGE 1 能相对选择性扩张肺动脉 [4～5] ，使PH病儿肺血管局限性狭窄缓解、肺动脉扩张，远端肺血流增多，从而改善肺通气/血流比例失调，同时可降低肺动脉压力，减轻右心负荷，使右心负荷得到改善。从表1得知，应用PGE 1 组中，mPAP由(73.2±10.8)mmHg降至(61.2±10.5)mmHg，SaO 2 由(94±1.7)%提高到(98.4±0.5)%，PGE 1 在降低mPAP，提高SaO 2 方面确有一定疗效，从本组病人初步临床研究结果比较，联合应用PGE 1 和高压氧吸入效果更佳。
, 百拇医药
对于应用高压氧吸入治疗CHD合并中重度PH患儿，在国内尚未见报道，我们首次提出并做了一定的临床工作，一方面，吸入氧气可直接扩张肺血管，改善肺循环，另一方面，高压氧能明显地改变机体对氧的摄取和利用方式，在治疗CHD合中重度PH患儿具有以下几大优点 [6] :(1)增加血氧含量，提高血氧分压。在正常体温(37℃)时，肺内水蒸气压为6.11kPa，二氧化碳分压为5.2kPa，常压下呼吸空气时，肺泡内氧浓度为14.3%，因此肺泡气中的氧分压=(大气压-水蒸气压)×14.3%=(100-6.11)×14.3%≈13.6kPa，如果常压下吸入纯氧(设氧浓度为100%)，肺泡内氧分压=100-(6.11+5.2)≈88.7kPa，若在200kPa气压下吸 入纯氧，则肺泡氧分压≈100×2-(6.11+5.2)≈188kPa，较常压空气时增加至14倍。根据Henry定律，血浆内物理性氧溶量与高压氧成正比地增加，因此肺泡内压力增加，溶于血浆内的氧量相应地增多。(2)增强血氧弥散能力，高压氧下，肺泡内的氧分压与肺毛细血管内的氧分压差增大，氧从肺泡弥散入血的量相应增加。(3)使血小板聚集率显著降低，血浆粘度降低，明显改善微循环。CHD合并中重度PH的患儿，往往血浆粘滞度大，加之其肺血管局限性狭窄以及各种原因引起的肺血管痉挛，易形成微血栓，影响肺功能状态。应用PGE 1 及高压氧吸入后，发现肺功能状态改善明显。当然，高压氧治疗与所有疗法一样，使用必须得当，严格遵守操作规程和适应证，本组10例患儿中尚未发现有高压氧的毒副作用。
, 百拇医药
先天性心脏病合并重度肺动脉高压的患者应创造条件积极手术，但应做好充分的术前准备，选择好手术时机，有的学者应用吸氧及扩血管药物进行术前准备，主要措施有每天间断吸氧3次，每次30min，口服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或静脉输注酚妥拉明或前列腺素E(PGE 1 )，输注能量合剂和极化液，对存在心功能不全的患者还应加强术前强心利尿治疗，上述治疗至少维持2周以上，血气PO 2 、SaO 2 明显改善，肺动脉压力降低，左向右分流增加后再行手术治疗 [7] 。
本研究采用单纯静脉应用PGE 1 和PGE 1 /高压氧进行术前准备，治疗后均明显降低mPAP，提高SaO 2 ，左右心EF均较前增加，右心EF值变化明显，联合使用尤为显著。联合组术后并发症明显减少，单纯静脉应用PGE 1 组有1例术后并发肺感染，经加强抗炎后治愈，1例术后出现中量心包积液，经心包开窗引流等对症治疗后治愈。而应用PGE 1 及高压氧吸入联合组术后无明确并发症。全组均治愈出院，无死亡病例。以往没有采用PGE 1 /高压氧治疗有报告这类病人死亡率高达35%～45%，可见本研究方案在降低mPAP、改善心功能方面有肯定作用，为提高肺高压手术成功、降低死亡及并发症有明显效果。
, 百拇医药
对于CHD合并重度PH的患儿术前应用PGE 1 和高压氧治疗后最佳手术时机的选择问题，我们认为应PGE 1 和高压氧进行术前准备，待治疗后mPAP明显降低，SaO 2 明显提高，即提示肺血管病变为可逆性，再行手术，效果较好。
参考文献
1 Haworth SG.Pulmonary vascular disease in different types of congenital heart disease.Br Heart J，1984，52:557-571.
2 Bush A，Busst C，Knigt WB，et al.Mondification of pulmonary hypertenˉsionsecondary to congenital heart by prostacyclin therapy.Rev Respir Dis，1987，136:767-769.
, http://www.100md.com
3 Morrison D，Goldman S，Wrigh AL，et al.The effect of pulmonary hyperˉtension on systolic function of right ventricle.Chest，1983，84:250.
4 Kenneth M.Hemodynamic effects of PGE 1 in patients with congenital heart diease and pulmonary hypertension.Cath and Cardiovascular Diagˉnosis，1991，24:10-15.
5 邢泉生.PGE 1 与NO对先天性心脏病术后肺动脉高压疗效的对比研究.中华胸心血管外科杂志，2002，18(3):161-164.
6 李温和，严国坛.高压氧医学.上海:上海科学技术出版社，1988，87-97.
7 罗红鹤，孙培吾，童萃文，等.95例先心病并肺动脉高压的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1998，14(1):353-354.
作者单位:525200广东省高州市人民医院心血管外科
(编辑 曲全), 百拇医药(钟焕清)
, 百拇医药
关键词 先天性心脏缺损 前列腺素E 1 高压氧法 肺动脉高压
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1807-03
Efficacy of PGE 1 and hyperbaric oxygenation in treatment
of severe pulmonary hypertension associated with congenital heart defect
Zhong Huanqing，Chen Haisheng，Xie Cuixian，et al.
Gao Zhou Hospital，Guangdong 525200.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of intravenous prostaglandinE1and high-pressure oxygen therapy in management severe pulmonary hypertension associated with congenital heart defects.Methods In a ranˉdomized crossover study，PGE 1 (30mg·kg -1 ·min -1 )，and PGE 1 plus high-pressure oxygen therapy(HPOT)were adˉministrated in20patients who had severe pulmonary hypertension associated with congenital heart defects.The changes of pulmonary artery pressure(PAP)，the oxygen saturation of artery blood(SaO 2 )and ejection fraction of heart(EF)were measured after therapy were done.Results After administration of PGE1and PGE 1 +HPOT，the mean pulˉmonary artery pressured(mPAP)was significantly reduced.The SaO 2 and EFwere significantly increased.The PGE1+HPOT did show more effective than the PGE1alone.Conclusion Intravenous prostaglandin E 1 and high-pressure oxygen therapy have effective on severe pulmonary hypertension as sociated with congenital heart defects.The PGE 1 +HPOT did show more effective than the PGE1alone.
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Key words congenital heart defects postaglandin E 1 high pressure oxygen therapy pulmonary hypertension
先天性心脏病肺动脉高压是心血管外科领域面临的重要课题之一，许多先心病患者因合并肺动脉高压增加手术并发症及手术死亡，有报道这类病人死亡率高达35%～45%。对于这类患者，充分的术前准备、手术时机的选择非常重要，笔者对部分重度肺动脉高压先心病患者术前应用PGE 1 与联合应用PGE 1 和高压氧治疗进行术前准备，以mPAP、SaO 2 、EF的显者改善为手术时机选择的依据，行手术治疗20例均取得了成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择病例标准为术前经心脏彩超和临床体征明确有重度肺动脉高压的先心病患者，术前mPAP≥60mmHg和(或)SaO 2 ≤94%或出现双向分流。我们从住院病人中选取合适标准病例20例，男14例，女6例，年龄6个月～51岁，体重5～48kg。心内畸形包括:室间隔缺损(VSD)11例，VSD合并房间隔缺损(ASD)4例，VSD合并动脉导管未闭(PDA)1例，VSD并ASD并PDA1例，完全性心上型肺静脉异位引流并ASD1例，左室双出口(DORV)并VSD1例，镜像右位心、DORV、VSD、PDA、ASD1例。
, 百拇医药
1.2 检测项目 全组20例均行心脏彩超估测mPAP、左右心射血分数(EF)和经股动脉抽血测SaO 2 (治疗前行2次检查，取2次平均值为基础值;术前2天再检查2次，取2次平均值为各组的结果值)。
1.3 治疗方法 本研究中有10例以单纯静脉应用PGE 1 者，PGE 1 (30ng·kg -1 ·min -1 )每天持续用药6～8h，连续应用7～14天;另10例以PGE 1 +高压氧[1～2疗程(7天/疗程)，2个标准大气压]治疗，PGE 1 应用时间同前，其中高压氧治疗1个疗程4例，另外6例第1个疗程后SaO 2 ≤94%，再行第2个疗程治疗。20例均行常规体外循环心内直视畸形矫治手术。
1.4 统计学方法 实验数据以均数±标准差表示，采用t检验。
, 百拇医药 2 结果
两种处理方式治疗后全部病例均使mPAP明显降低，SaO 2 提高，左右心EF均较前增加，以右心EF值变化明显，见表1。手术后带机时间明显缩减，且术后并发症少。
表1 两组方案治疗前后心、肺功能变化 (略)
本组20例病人手术均取得成功，单纯静脉应用PGE 1 组有1例术后并发肺感染，经加强抗炎后治愈，1例术后出现中量心包积液，经心包开窗引流等对症治疗后治愈。而应用PGE 1及高压氧联合组未见明确术后并发症。全组均治愈出院，无死亡病例。
3 讨论
目前国内对先心病合并中重度肺动脉高压患儿的治疗指标尚无统一标准，静脉应用PGE 1 与吸入外源性NO、吸氧是目前认为较理想的治疗方法，但吸入外源性NO操作较为复杂且价格昂贵和有潜在毒性，因此我们采用PGE 1 与高压氧吸入治疗部分此类患者，并取得了显著的疗效。
, 百拇医药
在CHD合并PH发展过程中，肺血管病变并非是均匀的 [1～3] ，这种局限性肺血管病变使其远端肺血管床的波动性血流减弱，因而影响肺小动脉的发展 [1] ，而缩血管物质的生成增多，可使肺小动脉收缩、血管变细或发生阻塞。这种肺血管局限性狭窄以及各种原因引起的肺血管痉挛，可使肺通气/血流比例失调，影响肺的功能状态;而吸入气氧分压降低或肺泡通气不足，又可使肺小动脉收缩，肺循环阻力增加，肺动脉压升高，加重右心负荷，如此循环、恶化，为此类病儿增加了相当的手术风险。我们基于CHD合并PH病儿的这一病理生理特点，应用PGE 1 静脉泵入和高压氧吸入治疗此类患儿，积累了一定的临床经验。
PGE 1 是内皮细胞衍生，具有舒张平滑肌细胞作用的内源性血管活性因子，激活平滑肌细胞内的腺苷酸环化酶，在cAMP的介导下使平滑肌舒张，从而扩张血管，并且PGE 1 能相对选择性扩张肺动脉 [4～5] ，使PH病儿肺血管局限性狭窄缓解、肺动脉扩张，远端肺血流增多，从而改善肺通气/血流比例失调，同时可降低肺动脉压力，减轻右心负荷，使右心负荷得到改善。从表1得知，应用PGE 1 组中，mPAP由(73.2±10.8)mmHg降至(61.2±10.5)mmHg，SaO 2 由(94±1.7)%提高到(98.4±0.5)%，PGE 1 在降低mPAP，提高SaO 2 方面确有一定疗效，从本组病人初步临床研究结果比较，联合应用PGE 1 和高压氧吸入效果更佳。
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对于应用高压氧吸入治疗CHD合并中重度PH患儿，在国内尚未见报道，我们首次提出并做了一定的临床工作，一方面，吸入氧气可直接扩张肺血管，改善肺循环，另一方面，高压氧能明显地改变机体对氧的摄取和利用方式，在治疗CHD合中重度PH患儿具有以下几大优点 [6] :(1)增加血氧含量，提高血氧分压。在正常体温(37℃)时，肺内水蒸气压为6.11kPa，二氧化碳分压为5.2kPa，常压下呼吸空气时，肺泡内氧浓度为14.3%，因此肺泡气中的氧分压=(大气压-水蒸气压)×14.3%=(100-6.11)×14.3%≈13.6kPa，如果常压下吸入纯氧(设氧浓度为100%)，肺泡内氧分压=100-(6.11+5.2)≈88.7kPa，若在200kPa气压下吸 入纯氧，则肺泡氧分压≈100×2-(6.11+5.2)≈188kPa，较常压空气时增加至14倍。根据Henry定律，血浆内物理性氧溶量与高压氧成正比地增加，因此肺泡内压力增加，溶于血浆内的氧量相应地增多。(2)增强血氧弥散能力，高压氧下，肺泡内的氧分压与肺毛细血管内的氧分压差增大，氧从肺泡弥散入血的量相应增加。(3)使血小板聚集率显著降低，血浆粘度降低，明显改善微循环。CHD合并中重度PH的患儿，往往血浆粘滞度大，加之其肺血管局限性狭窄以及各种原因引起的肺血管痉挛，易形成微血栓，影响肺功能状态。应用PGE 1 及高压氧吸入后，发现肺功能状态改善明显。当然，高压氧治疗与所有疗法一样，使用必须得当，严格遵守操作规程和适应证，本组10例患儿中尚未发现有高压氧的毒副作用。
, 百拇医药
先天性心脏病合并重度肺动脉高压的患者应创造条件积极手术，但应做好充分的术前准备，选择好手术时机，有的学者应用吸氧及扩血管药物进行术前准备，主要措施有每天间断吸氧3次，每次30min，口服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或静脉输注酚妥拉明或前列腺素E(PGE 1 )，输注能量合剂和极化液，对存在心功能不全的患者还应加强术前强心利尿治疗，上述治疗至少维持2周以上，血气PO 2 、SaO 2 明显改善，肺动脉压力降低，左向右分流增加后再行手术治疗 [7] 。
本研究采用单纯静脉应用PGE 1 和PGE 1 /高压氧进行术前准备，治疗后均明显降低mPAP，提高SaO 2 ，左右心EF均较前增加，右心EF值变化明显，联合使用尤为显著。联合组术后并发症明显减少，单纯静脉应用PGE 1 组有1例术后并发肺感染，经加强抗炎后治愈，1例术后出现中量心包积液，经心包开窗引流等对症治疗后治愈。而应用PGE 1 及高压氧吸入联合组术后无明确并发症。全组均治愈出院，无死亡病例。以往没有采用PGE 1 /高压氧治疗有报告这类病人死亡率高达35%～45%，可见本研究方案在降低mPAP、改善心功能方面有肯定作用，为提高肺高压手术成功、降低死亡及并发症有明显效果。
, 百拇医药
对于CHD合并重度PH的患儿术前应用PGE 1 和高压氧治疗后最佳手术时机的选择问题，我们认为应PGE 1 和高压氧进行术前准备，待治疗后mPAP明显降低，SaO 2 明显提高，即提示肺血管病变为可逆性，再行手术，效果较好。
参考文献
1 Haworth SG.Pulmonary vascular disease in different types of congenital heart disease.Br Heart J，1984，52:557-571.
2 Bush A，Busst C，Knigt WB，et al.Mondification of pulmonary hypertenˉsionsecondary to congenital heart by prostacyclin therapy.Rev Respir Dis，1987，136:767-769.
, http://www.100md.com
3 Morrison D，Goldman S，Wrigh AL，et al.The effect of pulmonary hyperˉtension on systolic function of right ventricle.Chest，1983，84:250.
4 Kenneth M.Hemodynamic effects of PGE 1 in patients with congenital heart diease and pulmonary hypertension.Cath and Cardiovascular Diagˉnosis，1991，24:10-15.
5 邢泉生.PGE 1 与NO对先天性心脏病术后肺动脉高压疗效的对比研究.中华胸心血管外科杂志，2002，18(3):161-164.
6 李温和，严国坛.高压氧医学.上海:上海科学技术出版社，1988，87-97.
7 罗红鹤，孙培吾，童萃文，等.95例先心病并肺动脉高压的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1998，14(1):353-354.
作者单位:525200广东省高州市人民医院心血管外科
(编辑 曲全), 百拇医药(钟焕清)