高血压、糖尿病、高血压合并糖尿病患者肾血流动力学变化临床观察
【摘要】 目的 观察高血压、糖尿病、高血压合并糖尿病患者肾功能及肾血流动力学变化。方法 通过血液、尿液实验室检查及采用多普勒超声技术(CDFI)对73例高血压病患者、23例糖尿病患者、28例高血压合并糖尿病患者的肾功能及肾血流进行测定。结果 (1)上述三种疾病与25例年龄相匹配的健康人群对照组比较，在肾功能检测中血、尿β 2 、微球蛋白(血β 2 -MG、尿β 2 -MG)升高，内生肌酐清除率(CCr)降低，肾动脉超声收缩期峰值流速(Vs)、舒张末期流速(Vd)均减低，而阻力指数(RI)增高(P<0.05或0.01，0.001)。高血压合并糖尿病组与高血压组、糖尿病组比较血、尿β 2 -MG升高，肾动脉超声Vs、Vd减低，R1增高。(2)观察高血压各亚组，显示随病程延长，血、尿β 2 -MG升高，肾血流Vs、Vd降低，RI增高，有统计学意义。(3)对以上三组所有病例观察了各指标的阳性检出率，显示血、尿β 2 -MG、Vs、Vd、RI阳性检出率较高。结论 高血压合并糖尿病患者比单纯高血压、糖尿病患者肾功能损害严重，且随病程进展而加重。血、尿β 2 -MG及肾动脉超声各参数在尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)出现阳性结果之前则可显示出异常变化，因而能尽早发现肾损害，对评估预后，指导临床用药，延缓肾功能损害均具有重要的临床意义。
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关键词 高血压病 糖尿病 高血压合并糖尿病 肾功能 肾血流动力学
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1072-03
Comparative study on changes of renal hemodynamics in patients
with hypertension，diabetes and hypertension complicated diabetes
Bai Yuzhi，Zhang Qin，Wang Jing，et al.
The General Hospital of Railway Construction Corporation of China，Beijing 100043.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To observe the changes of renal hemodynamics in patients with essential hypertension(EH)，diabetes mellitus(DM)and hypertensioncomplicated diabetes.Methods Blood and urine test were performed in73cases with
EH，23cases with DM and28cases with EH complicated diabetes.The Changes of hemadynamics in all patients were detected by color doppler flow imaging(CDFI)technique.Results The levels ofβ 2 -MG in blood and urine of three groups were increased，CCr decreased，Vs and Vd lowered，and RI increased significantly(P<0.05or0.01，0.001).The changes of hemodynamics in EH complicated diabetes were remarkable than that of EH and DM group.Conclusion The renal injury in EH complicated diabetes is severe than that in EH and DMgroups.The levels ofβ 2 -MG and changes of renal artery ultrasonic parameters would be play the key role to predict the prognosis to diˉrect prescription and alleviate the renal injury.
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Key words hypertension diabetes mellitus complicated renal function hemodynamics
高血压、糖尿病及高血压合并糖尿病均易早期发生肾血管病变，逐渐进展为肾功能损害，病情不可逆转，为了尽早发现肾损害，本文采用肾功能各项化验指标及CDFI技术测定肾动脉血流参数对上述三组疾病进行临床观察，并与年龄相匹配的健康人群对照比较，从而评价肾功能指标及肾血流参数在上述三组疾病早期功能损害中应用的临床意义。报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本文患者及正常对照组均为2000年1月～2003年4月在我院住院及体检人员。高血压、糖尿病的诊断符合WHO诊断标准。高血压病组73例，男61例，女12例，年龄40～83岁，平均年龄(68±15.58)岁，均为2级以上高血压病，排除继发性高血压。按病程分为<10年组、10～20年组、>20年组，分别为31例、13例、29例。糖尿病组23例，男17例，女6例，年龄52～76岁，平均年龄(64±11.13)岁，均为2型糖尿病。高血压合并糖尿病组28例，男22例，女6例，年龄52～77岁，平均年龄(68±8.00)岁。对照组为健康体检者25例，男14例，女11例，年龄51～75岁，平均年龄(62.05±4.57)岁，经体检、化验、超声等检查未见器质性病变。
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1.2 研究方法 受检者留取晨尿20ml，置普通洁净管中，同时抽取空腹静脉血3ml，送北京中日友好医院，ELISA法测血清和尿液β 2 -MG，尿液如不能当天化验则放置4℃冰箱，调节pH值到6左右。同时在本院检测各组BUN、Scr、Ccr。采用SA-6000C，HP2500型彩色多普勒超声诊断仪。探头频率为3.5MHz，采样容积2～3mm，θ角<15°。被检查者取左右侧卧位，分别对左右肾脏扫查，显示肾肝长轴及肾门处血管，可见肾门区有红蓝彩流时，嘱患者屏气，在彩色血流引导下，将取样容积置于其内，获得脉冲多普勒血流频谱，分别测量Vs、Vd后，电脑显示RI，每一项指标连续3～5个心动周期。取其均值记录。
1.3 统计学方法 检测数据以ˉx±s表示。统计分析分别采用t检验、U检验及χ 2 检验。
2 结果
为了便于统计，规定检查结果超过正常值即为阳性，血β 2 -MG为1.95mg/L，尿β 2 -MG为0.159mg/L，血BUN为8.2mmol/L，血SCr为132.6mmol/L，血CCr为75ml/min，Vs为58cm/s，Vd为16.08cm/s，RI为0.7。
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高血压病组、糖尿病组、高血压合并糖尿病组各项肾功能指标及肾血流参数与正常对照组比较，肾功能血、尿β 2 -MG升高，肾血流RI增高，Vs、Vd降低，统计学差异有显著性(P<0.01或0.001)。高血压合并糖尿病组与高血压组、糖尿病组比较肾功能CCr有所降低，但无统计学意义，而血、尿β 2 -MG升高，肾动脉超声Vs、Vd减低明显，RI增高(P<0.05或0.01，0.001)。见表1。
表1 各组BUN、SCr、CCr、血、尿β-MG含量及肾动脉血流参数测定结果比较 (略)
高血压病组、糖尿病组分别与高血压合并糖尿病组比较 △ P<0.05， △△ P<0.01，△△△ P<0.001 高血压病组按病程分为各亚组高血压病10～20年组与<10年组比较，>20年组与10～20年组比较肾功能血、尿β 2 -MG逐渐升高，肾血流Vs、Vd逐渐降低，RI逐渐增 高，虽无明显统计学意义，但>20年组与<10年组比较肾功能血、尿β 2 -MG升高、肾血流Vs、Vd降低，RI增高明显，有统计学差异(P<0.05或0.01)。见表2。
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表2 高血压病各组BUN、SCr、CCr、血、尿β 2 -MG含量及肾动脉血流参数测定结果比较(略)
在上述三种疾病中各项肾功能指标及肾血流参数阳性检出率观察结果见表3，对以上三组所有病例观察了各指 标的阳性检出率，显示血、尿β 2 -MG、Vs、Vd、RI阳性检出率较高，其中肾血流各参数更为明显。
表3 三组疾病SCr、CCr、血、尿β 2 -MG含量及肾动脉血流参数检出阳性率测定 (略)
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，两者常常同时存在，导致多系统多脏器受累，危害性极大，且发病率逐渐上升，已成为当今社会危害人民群众身体健康的重要杀手。尤其是他们所致的终末期肾衰，病情不可逆转，无特效药物治疗，使患者生活质量下降，病死率高，给家庭和社会带来沉重的经济和精神负担。
, 百拇医药
肾脏是高血压和糖尿病的主要靶器官之一。在高血压病早期即出现血液动力学改变，表现肾血管阻力增高，肾血流速度降低，血流峰速加速时间明显延长。这与肾内动脉的肌层肥厚，内膜纤维组织增生、管腔变窄有关 [1] 。随着小血管硬化和神经体液调节障碍的进展，缺血、压力改变等继发性损伤可以先后累及肾小管、间质、肾小球。糖尿病肾损害则是由于糖代谢紊乱及其所致的血流动力学、细胞因子、生长因子等多种综合作用的结果，致使肾小球基底膜增厚，通透性增高，血管新生等病变的发生。另外，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)在糖尿病肾病中亦起重要作用。AngⅡ可提高肾小球毛细血管跨膜压，增加尿量 [2～4] 。高血压病、糖尿病的肾脏损害虽启动因素不同，但有重要的共同发病环节，在临床和病理上虽各有特点，但也有相同和重叠之处，故高血压合并糖尿病患者肾损害可能性会大大增加，而且持续高血糖可促使动脉硬化和高血压的发生，而高血压又常加速糖尿病肾病的发展，两者形成恶性循环。
对于高血压病、糖尿病、高血压合并糖尿病患者在临床上除了合理用药控制好血压、血糖，以延缓症状进展外，监测各项肾功能生化指标及肾血流动力学变化，以早期发现肾损害至关重要。过去我们常常以血BUN、SCr作为判断肾小球滤过功能受损的指标，但文献指出只有当肾小球滤过率减退到正常约1/3时，SCr才明显升高，肾小球滤过率减退到正常约1/2时，BUN才会升高 [5] ，故血BUN及SCr不是反映肾功能受损的敏感指标。CCr的敏感性优于血BUN、SCr，它基本代表肾小球滤过率，但CCr常受肌肉代谢、饮食、脱水的影响，临床应用受一定限制。尿蛋白漏出是肾病的直接证据，但常用方法检测出尿蛋白时已不是早期肾损害。1968年Beqqard等从肾小管病变患者的尿中分离出 β 2 -MG，许多大规模研究显示血、尿β 2 -MG在早期肾功能损害即可检出，它既是反映肾小球滤过率的指标，又是反映近端肾小管功能以及渗出性蛋白尿的灵敏指标。再有，在肾损害出现尿蛋白之前已存在肾血流动力学异常 [6] ，因此采用CDFI技术准确测量肾血流各参数，亦可更早地反映肾血流异常及肾损害。本文对高血压病、糖尿病、高血压合并糖尿病三组病人进行了肾功能生化指标及肾血流动力学参数临床观察，结果显示:上述三组疾病与正常对照组比较，血、尿β 2 -MG增高，肾血流RI增高，Vs、Vd降低较为显著。高血压合并糖尿病较单纯高血压病、糖尿病变化明显，说明高血压合并糖尿病肾功能损害更为严重。另外通过对高血压病亚组的分析发现，随病程进展，血、尿β 2 -MG增高，肾血流RI增高，Vs、Vd降低逐渐显著，说明随病程进展肾损害逐渐加重，符合三组疾病所致肾脏病理生理改变的特点。同时通过对三组疾病中各项指标阳性检出率的测定，发现血、尿β 2 -MG、Vs、Vd、RI在早期病程中阳性检出率较高，且肾血流各参数更为敏感。故临床上对上述疾病进行早期及动态监测血、尿β 2 -MG以及肾血流动力学参数等指标，可尽早发现肾血流异常、肾损害倾向，对及时调整用药，评估预后增强，病人服药依从性及延缓肾功能损害进程均具有较重要的临床意义。
, 百拇医药
参考文献
1 Anderson WP，kettMM，Evans，et al.preglomerular structural changes in the renal vasculature.Hypertension Blood Press，1995(2):74-80.
2 林善锬.糖尿病肾病发病机制的研究进展.中华内科杂志，2001，40(11):782-783.
3 Burms KD.AngiotensinⅡand its receptors in the diabetic kidney.Am J KidneyDis，2000，36:449-467.
4 齐今吾.糖尿病与高血压.临床内科杂志，2001，18:161-164.
5 潘缉圣，朱世乐.肾脏病学.北京:人民卫生出版社，1997，321-322.
6 耿纪录，陆菊明，潘长玉，等.就诊断的NIDDM和IGT患者的早期肾功能改变.中国糖尿病杂志，1994，2:65.
作者单位:100043北京中国铁道建筑总公司总医院内三科
(收稿日期:2003-10-21)
(编辑 刘娜), 百拇医药(白玉芝 张琴 王晶 茹静)
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关键词 高血压病 糖尿病 高血压合并糖尿病 肾功能 肾血流动力学
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1072-03
Comparative study on changes of renal hemodynamics in patients
with hypertension，diabetes and hypertension complicated diabetes
Bai Yuzhi，Zhang Qin，Wang Jing，et al.
The General Hospital of Railway Construction Corporation of China，Beijing 100043.
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【Abstract】 Objective To observe the changes of renal hemodynamics in patients with essential hypertension(EH)，diabetes mellitus(DM)and hypertensioncomplicated diabetes.Methods Blood and urine test were performed in73cases with
EH，23cases with DM and28cases with EH complicated diabetes.The Changes of hemadynamics in all patients were detected by color doppler flow imaging(CDFI)technique.Results The levels ofβ 2 -MG in blood and urine of three groups were increased，CCr decreased，Vs and Vd lowered，and RI increased significantly(P<0.05or0.01，0.001).The changes of hemodynamics in EH complicated diabetes were remarkable than that of EH and DM group.Conclusion The renal injury in EH complicated diabetes is severe than that in EH and DMgroups.The levels ofβ 2 -MG and changes of renal artery ultrasonic parameters would be play the key role to predict the prognosis to diˉrect prescription and alleviate the renal injury.
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Key words hypertension diabetes mellitus complicated renal function hemodynamics
高血压、糖尿病及高血压合并糖尿病均易早期发生肾血管病变，逐渐进展为肾功能损害，病情不可逆转，为了尽早发现肾损害，本文采用肾功能各项化验指标及CDFI技术测定肾动脉血流参数对上述三组疾病进行临床观察，并与年龄相匹配的健康人群对照比较，从而评价肾功能指标及肾血流参数在上述三组疾病早期功能损害中应用的临床意义。报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本文患者及正常对照组均为2000年1月～2003年4月在我院住院及体检人员。高血压、糖尿病的诊断符合WHO诊断标准。高血压病组73例，男61例，女12例，年龄40～83岁，平均年龄(68±15.58)岁，均为2级以上高血压病，排除继发性高血压。按病程分为<10年组、10～20年组、>20年组，分别为31例、13例、29例。糖尿病组23例，男17例，女6例，年龄52～76岁，平均年龄(64±11.13)岁，均为2型糖尿病。高血压合并糖尿病组28例，男22例，女6例，年龄52～77岁，平均年龄(68±8.00)岁。对照组为健康体检者25例，男14例，女11例，年龄51～75岁，平均年龄(62.05±4.57)岁，经体检、化验、超声等检查未见器质性病变。
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1.2 研究方法 受检者留取晨尿20ml，置普通洁净管中，同时抽取空腹静脉血3ml，送北京中日友好医院，ELISA法测血清和尿液β 2 -MG，尿液如不能当天化验则放置4℃冰箱，调节pH值到6左右。同时在本院检测各组BUN、Scr、Ccr。采用SA-6000C，HP2500型彩色多普勒超声诊断仪。探头频率为3.5MHz，采样容积2～3mm，θ角<15°。被检查者取左右侧卧位，分别对左右肾脏扫查，显示肾肝长轴及肾门处血管，可见肾门区有红蓝彩流时，嘱患者屏气，在彩色血流引导下，将取样容积置于其内，获得脉冲多普勒血流频谱，分别测量Vs、Vd后，电脑显示RI，每一项指标连续3～5个心动周期。取其均值记录。
1.3 统计学方法 检测数据以ˉx±s表示。统计分析分别采用t检验、U检验及χ 2 检验。
2 结果
为了便于统计，规定检查结果超过正常值即为阳性，血β 2 -MG为1.95mg/L，尿β 2 -MG为0.159mg/L，血BUN为8.2mmol/L，血SCr为132.6mmol/L，血CCr为75ml/min，Vs为58cm/s，Vd为16.08cm/s，RI为0.7。
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高血压病组、糖尿病组、高血压合并糖尿病组各项肾功能指标及肾血流参数与正常对照组比较，肾功能血、尿β 2 -MG升高，肾血流RI增高，Vs、Vd降低，统计学差异有显著性(P<0.01或0.001)。高血压合并糖尿病组与高血压组、糖尿病组比较肾功能CCr有所降低，但无统计学意义，而血、尿β 2 -MG升高，肾动脉超声Vs、Vd减低明显，RI增高(P<0.05或0.01，0.001)。见表1。
表1 各组BUN、SCr、CCr、血、尿β-MG含量及肾动脉血流参数测定结果比较 (略)
高血压病组、糖尿病组分别与高血压合并糖尿病组比较 △ P<0.05， △△ P<0.01，△△△ P<0.001 高血压病组按病程分为各亚组高血压病10～20年组与<10年组比较，>20年组与10～20年组比较肾功能血、尿β 2 -MG逐渐升高，肾血流Vs、Vd逐渐降低，RI逐渐增 高，虽无明显统计学意义，但>20年组与<10年组比较肾功能血、尿β 2 -MG升高、肾血流Vs、Vd降低，RI增高明显，有统计学差异(P<0.05或0.01)。见表2。
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表2 高血压病各组BUN、SCr、CCr、血、尿β 2 -MG含量及肾动脉血流参数测定结果比较(略)
在上述三种疾病中各项肾功能指标及肾血流参数阳性检出率观察结果见表3，对以上三组所有病例观察了各指 标的阳性检出率，显示血、尿β 2 -MG、Vs、Vd、RI阳性检出率较高，其中肾血流各参数更为明显。
表3 三组疾病SCr、CCr、血、尿β 2 -MG含量及肾动脉血流参数检出阳性率测定 (略)
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，两者常常同时存在，导致多系统多脏器受累，危害性极大，且发病率逐渐上升，已成为当今社会危害人民群众身体健康的重要杀手。尤其是他们所致的终末期肾衰，病情不可逆转，无特效药物治疗，使患者生活质量下降，病死率高，给家庭和社会带来沉重的经济和精神负担。
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肾脏是高血压和糖尿病的主要靶器官之一。在高血压病早期即出现血液动力学改变，表现肾血管阻力增高，肾血流速度降低，血流峰速加速时间明显延长。这与肾内动脉的肌层肥厚，内膜纤维组织增生、管腔变窄有关 [1] 。随着小血管硬化和神经体液调节障碍的进展，缺血、压力改变等继发性损伤可以先后累及肾小管、间质、肾小球。糖尿病肾损害则是由于糖代谢紊乱及其所致的血流动力学、细胞因子、生长因子等多种综合作用的结果，致使肾小球基底膜增厚，通透性增高，血管新生等病变的发生。另外，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)在糖尿病肾病中亦起重要作用。AngⅡ可提高肾小球毛细血管跨膜压，增加尿量 [2～4] 。高血压病、糖尿病的肾脏损害虽启动因素不同，但有重要的共同发病环节，在临床和病理上虽各有特点，但也有相同和重叠之处，故高血压合并糖尿病患者肾损害可能性会大大增加，而且持续高血糖可促使动脉硬化和高血压的发生，而高血压又常加速糖尿病肾病的发展，两者形成恶性循环。
对于高血压病、糖尿病、高血压合并糖尿病患者在临床上除了合理用药控制好血压、血糖，以延缓症状进展外，监测各项肾功能生化指标及肾血流动力学变化，以早期发现肾损害至关重要。过去我们常常以血BUN、SCr作为判断肾小球滤过功能受损的指标，但文献指出只有当肾小球滤过率减退到正常约1/3时，SCr才明显升高，肾小球滤过率减退到正常约1/2时，BUN才会升高 [5] ，故血BUN及SCr不是反映肾功能受损的敏感指标。CCr的敏感性优于血BUN、SCr，它基本代表肾小球滤过率，但CCr常受肌肉代谢、饮食、脱水的影响，临床应用受一定限制。尿蛋白漏出是肾病的直接证据，但常用方法检测出尿蛋白时已不是早期肾损害。1968年Beqqard等从肾小管病变患者的尿中分离出 β 2 -MG，许多大规模研究显示血、尿β 2 -MG在早期肾功能损害即可检出，它既是反映肾小球滤过率的指标，又是反映近端肾小管功能以及渗出性蛋白尿的灵敏指标。再有，在肾损害出现尿蛋白之前已存在肾血流动力学异常 [6] ，因此采用CDFI技术准确测量肾血流各参数，亦可更早地反映肾血流异常及肾损害。本文对高血压病、糖尿病、高血压合并糖尿病三组病人进行了肾功能生化指标及肾血流动力学参数临床观察，结果显示:上述三组疾病与正常对照组比较，血、尿β 2 -MG增高，肾血流RI增高，Vs、Vd降低较为显著。高血压合并糖尿病较单纯高血压病、糖尿病变化明显，说明高血压合并糖尿病肾功能损害更为严重。另外通过对高血压病亚组的分析发现，随病程进展，血、尿β 2 -MG增高，肾血流RI增高，Vs、Vd降低逐渐显著，说明随病程进展肾损害逐渐加重，符合三组疾病所致肾脏病理生理改变的特点。同时通过对三组疾病中各项指标阳性检出率的测定，发现血、尿β 2 -MG、Vs、Vd、RI在早期病程中阳性检出率较高，且肾血流各参数更为敏感。故临床上对上述疾病进行早期及动态监测血、尿β 2 -MG以及肾血流动力学参数等指标，可尽早发现肾血流异常、肾损害倾向，对及时调整用药，评估预后增强，病人服药依从性及延缓肾功能损害进程均具有较重要的临床意义。
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参考文献
1 Anderson WP，kettMM，Evans，et al.preglomerular structural changes in the renal vasculature.Hypertension Blood Press，1995(2):74-80.
2 林善锬.糖尿病肾病发病机制的研究进展.中华内科杂志，2001，40(11):782-783.
3 Burms KD.AngiotensinⅡand its receptors in the diabetic kidney.Am J KidneyDis，2000，36:449-467.
4 齐今吾.糖尿病与高血压.临床内科杂志，2001，18:161-164.
5 潘缉圣，朱世乐.肾脏病学.北京:人民卫生出版社，1997，321-322.
6 耿纪录，陆菊明，潘长玉，等.就诊断的NIDDM和IGT患者的早期肾功能改变.中国糖尿病杂志，1994，2:65.
作者单位:100043北京中国铁道建筑总公司总医院内三科
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