辨证治疗慢性乙型肝炎64例疗效观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1114-02
慢性乙型肝炎严重危害人们健康，近年来，我们致力于慢性乙型肝炎的临床研究，从辨证与辨病相结合入手，参古酌今，既重视检测指标，又强调整体辨治，反复实践，疗效比较满意，现将1995年3月～1999年2月治疗的资料完整的64例乙肝病例整理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均为我院门诊病人。64例中男43例，女21例;年龄最小17岁，最大78岁，平均年龄35.4岁;病程半年～1年3例，1～3年33例，3～5年17例，5年以上11例。全部根据1995年全国病毒性肝炎学术会议制定的诊断标准为依据，其中轻度35例，中度29例;乙肝病毒标志物HBsAg阳性64例，HBeAg阳性41例，抗HBcIgM阳性46例;肝功能异常31例(TBI>1.2mg%17例，ALT>50U/L29例);血清白球蛋白比例(A/G)异常16例;B超提示肝或脾肿大24例;肝硬化11例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 根据临床症状辨证，分为三型治疗 [1] 。(1)肝血不足，脾虚湿滞型21例:症见肝区不适或隐痛，神倦乏力，面色少华，胃纳欠佳，大便溏软，平素易感冒，舌质偏淡，苔白，脉濡细。治以养血补肝，健脾化湿，方用加味归芍六君子汤。以当归20g，白芍、女贞子各30g，枸杞子15g养血补肝，滋肾扶正;党参20g，白术、半夏各15g，茯苓25g，陈皮5g，清甘草3g益气健脾，化湿祛邪。脾虚重者加黄芪、扁豆、大枣、山药各20g;湿邪偏重酌加米仁、泽泻各20g。(2)肝阴亏损，瘀热郁阻型26例;症见右胁隐痛不适，多食则脘腹胀满，面色晦滞，乏力纳少，时有口苦咽干，大便偏燥，舌偏红，苔少，脉弦细。治以育阴养肝，清热化瘀，方用育阴养肝汤(国家级名医钟一棠经验方) [2] 。以生地、首乌各20g，白芍、女贞子各30g，枸杞子25g，鳖甲15g育阴滋肾，补血养肝;丹参、茜草、丹皮各20g化瘀活血，清热散结。阴虚明显的酌加北沙参、石斛、麦冬、元参各20g以增强清热养阴之功。(3)禀赋素虚，邪毒内伏型17例:症见疲乏，不耐劳累，工作或劳累后容易疲乏及腰酸腿软，舌脉无明显病理变化，此类病人往往禀赋不足，气机欠畅，后天失调，正气偏虚，邪毒内伏，大多由体检时发现本病。治以益气补肾，扶正祛邪，方用丹芪柴苓蛇舌草汤(自拟方)，以丹参、黄芪、首乌、枸杞子、肉苁蓉、杜仲、茯苓各20g，柴胡、郁金各10g，白花舌蛇草30g，调补气血阴阳，舒畅气机，祛除湿热瘀毒。并随症酌加党参、当归、佛手、麦芽、红枣、小青皮等以增药效。
, 百拇医药
以上三型若有肝功能异常加大青叶、平地木各20g，黄芩、蚕沙各15g;兼有肝脾肿大或肝硬化加丹参、鳖甲、茜草各20g。中药每日1剂，45天为1个疗程。
1.3 观察指标 全部病例均检测血清乙肝病毒标志物(主要观察HBsAg、HBeAg及抗HBcIgM)，肝功能(主要观察TBI及ALT)，A/G，肝脾B超。每疗程结束复查上述各项检查1次，并及时观察临床症状及体征变化。3个疗程结束统计疗效。
2 结果
2.1 临床疗效 按照中国中医药学会内科肝病专业委员会“病毒性肝炎中医疗效判定标准”(试行)为依据，临床基本治愈14例，显效25例，有效18例，无效7例，总有效率89.1%。
2.2 疗效分析 经过中医辨证分型治疗，症状改善总有效率90.6%;肝功能改善总有效率90.3%;HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、肝脾肿大、肝硬化、A/G改善总有效率分别是70.3%、78%、89.1%、70.8%、72.8%、68.8%。详见表1，表2。
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3 典型病例
患者，男，39岁，1995年6月9日初诊。患者1990年3月体检时发现乙肝，现HBsAg阳性，P=54.53，HBeAg阳性，P=6.33，抗HBcIgM阳性，P=0.47。肝功能TBI>1.2mg%，ALT82U/L。A/G=36:33，B超示肝内光点增粗，脾肋下1.1cm。曾在市各大医院用聚肌疱针及肝泰保、肌苷片、护肝片、益肝灵等治疗半年，病情仍反复不愈。肝区偶有不适，平素易疲劳、易感冒，面色少华，胃纳欠佳，大便偏软，舌偏淡，苔薄白，脉沉。辨证为禀体不足，邪毒内伏。治以补血养肝，健脾化湿。用归芍六君子汤加黄芪、米仁、丹参、茜草、大青叶、麦芽治疗。服药45剂，纳增，便调，疲劳减轻，肝区也未曾不适，但仍易感冒，有时咽痛口干，复查肝功能TBI1.2mg%，ALT56U/L;A/G=38:33;HBsAg阳性，P=51.34，HBeAg阳性，P=4.53，抗HBcIgM阴性，P=1.60;B超情况同上。治疗以原方去半夏、白术、米仁、大青叶，加麦冬、石斛、丹皮、鳖甲，又服45剂，面色好转，舌色转正，也未曾感冒，但工作劳累后尚有疲劳感。复查肝功能正常，A/G=43:31，HBsAg阳性，P=33.34，HBeAg阴性，P=1.69，抗HBcIgM阴性，P=1.82;B超示肝内光点较密，脾肋下0.6cm。继用党参、黄芪、当归、白芍、生地、麦冬、枸杞子、女贞子、制首乌、丹参、丹皮、麦芽、黄芩等健脾养肝滋肾以扶正，清热化痰以祛余邪。至1995年10月30日复查肝功能正常;总蛋白79g/L，白蛋白49g/L，球蛋白30g/L;乙肝三系仅HBsAg阳性，P=14.34，余均正常;B超示肝内光点稍密。此后又间断服上中药3月余以资巩固。1996年12月随访，仅HBsAg阳性，P=8.53，余均正常，自觉良好，工作愉快。
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表1 辨证分型治疗后症状改变结果略
表2 检测指标治疗后改变结果略
4 讨论
慢性乙型肝炎从病理角度分析，患者常有持续病毒感 染状态以及出现自身免疫现象和肝脏的进行性损害。本病病程长，迁延难愈，病理机制错综复杂。从中医理论分析，追源溯流，多为感受湿热邪毒、蕴结胶着侵害机体所致，又多长期反复使用清热解毒、疏肝利胆、活血化瘀等祛邪治疗，难免有损伤机体，劫夺正气的弊端，以致形成正虚邪恋的局面。“正虚”主要表现为肝之体阴不足及素体脾肾偏虚。肝脏为病，最易传脾;脾气虚弱，生血无源，导致肝失所养;肝阴不足，肾阴受累，肾精亏虚则肝阴更匮乏。如此循环往复，最终出现肝脾肾三脏俱虚之证。“邪恋”主要指湿热邪毒稽留，相互影响，迁延持续。湿恋不去，内蕴化热;气机失畅，郁而化火;火热内灼，阴液受损，加上气机郁滞，血积成瘀;湿热瘀久酿成邪毒，导致瘀毒内结。由此可见，慢性乙型肝炎的病理机制虽然复杂，但终不外“正虚邪恋，瘀毒内结”。治疗在扶正祛邪的总则下，必须剿扶并用，祛邪务尽。处方用药应该补不恋邪，攻不伤正。既不可攻补太过，又不能强求速效。通过调补肝脾肾三脏以扶正固本，增强免疫功能，提高机体的抗病能力，达到祛除病邪的目的。脾为后天之本，生化之源，健脾可生血，生血能养肝;肾为先天之本，乙癸同源，滋肾能涵木，补肾亦补肝。“扶正”就是养肝、健脾、补肾。“祛邪”就是祛除湿热瘀毒、舒畅气机，顾及彼此相互影响。经过临床观察，扶正常用的当归、白芍、生地、首乌、枸杞子、女贞子、鳖甲、党参、黄芪、扁豆、白术、茯苓、北沙参、麦芽、大枣、甘草等具有补血养肝，益气健脾，育阴滋肾功能的药物 [3] ，可使肝体得养，提高和调节免疫功能，增强机体抵抗病毒的能力;祛邪常用的黄芩、丹皮、白花蛇舌草、大青叶、蚕沙、平地木、米仁、泽泻、茜草、丹参、柴胡、佛手、青皮、陈皮等具有清热解毒，化湿散瘀，舒畅气机功能的药物 [3] ;能使肝气调畅，从而达到祛除湿热瘀毒内结之邪，抑制乙肝病毒的复制，保护肝细胞，防止其变性坏死，最后消灭病毒，康复机体。通过辨证治疗，对乙肝病毒标志物的阴转或好转，临床症状的消灭或改善，以及对肝功能、白球蛋白比例、肝脾肿大、肝硬化等均有较好的疗效。
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三型中以肝阴亏损，瘀热郁阻型临床比较多见;但治疗以肝血不足，脾虚湿滞型疗效最佳，应抓紧时机，及时治疗;禀赋素虚，邪毒内伏型患者容易被忽视，且病程较长，治疗相对困难，必须引起重视。此外，辨证分型治疗，并非一成不变。随着治疗的进展，病情会有所变化，临床要明辨病机，灵活掌握，或联合用药、或交替使用，坚持较长时间服药，合理安排工作与生活起居，扶正祛邪缓缓收效。
参考文献
1 中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行).中医杂志，1992，33(5):295.
2 李宝顺.名医名方录.北京:中医古籍出版社，1993，312-313.
3 江苏新医学院.中医大辞典.上海:上海人民出版社，1977，55.
作者单位:315010浙江省宁波市中医医院
(收稿日期:2003-06-11)
(编辑 小川), 百拇医药(钟顺儿)
慢性乙型肝炎严重危害人们健康，近年来，我们致力于慢性乙型肝炎的临床研究，从辨证与辨病相结合入手，参古酌今，既重视检测指标，又强调整体辨治，反复实践，疗效比较满意，现将1995年3月～1999年2月治疗的资料完整的64例乙肝病例整理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均为我院门诊病人。64例中男43例，女21例;年龄最小17岁，最大78岁，平均年龄35.4岁;病程半年～1年3例，1～3年33例，3～5年17例，5年以上11例。全部根据1995年全国病毒性肝炎学术会议制定的诊断标准为依据，其中轻度35例，中度29例;乙肝病毒标志物HBsAg阳性64例，HBeAg阳性41例，抗HBcIgM阳性46例;肝功能异常31例(TBI>1.2mg%17例，ALT>50U/L29例);血清白球蛋白比例(A/G)异常16例;B超提示肝或脾肿大24例;肝硬化11例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 根据临床症状辨证，分为三型治疗 [1] 。(1)肝血不足，脾虚湿滞型21例:症见肝区不适或隐痛，神倦乏力，面色少华，胃纳欠佳，大便溏软，平素易感冒，舌质偏淡，苔白，脉濡细。治以养血补肝，健脾化湿，方用加味归芍六君子汤。以当归20g，白芍、女贞子各30g，枸杞子15g养血补肝，滋肾扶正;党参20g，白术、半夏各15g，茯苓25g，陈皮5g，清甘草3g益气健脾，化湿祛邪。脾虚重者加黄芪、扁豆、大枣、山药各20g;湿邪偏重酌加米仁、泽泻各20g。(2)肝阴亏损，瘀热郁阻型26例;症见右胁隐痛不适，多食则脘腹胀满，面色晦滞，乏力纳少，时有口苦咽干，大便偏燥，舌偏红，苔少，脉弦细。治以育阴养肝，清热化瘀，方用育阴养肝汤(国家级名医钟一棠经验方) [2] 。以生地、首乌各20g，白芍、女贞子各30g，枸杞子25g，鳖甲15g育阴滋肾，补血养肝;丹参、茜草、丹皮各20g化瘀活血，清热散结。阴虚明显的酌加北沙参、石斛、麦冬、元参各20g以增强清热养阴之功。(3)禀赋素虚，邪毒内伏型17例:症见疲乏，不耐劳累，工作或劳累后容易疲乏及腰酸腿软，舌脉无明显病理变化，此类病人往往禀赋不足，气机欠畅，后天失调，正气偏虚，邪毒内伏，大多由体检时发现本病。治以益气补肾，扶正祛邪，方用丹芪柴苓蛇舌草汤(自拟方)，以丹参、黄芪、首乌、枸杞子、肉苁蓉、杜仲、茯苓各20g，柴胡、郁金各10g，白花舌蛇草30g，调补气血阴阳，舒畅气机，祛除湿热瘀毒。并随症酌加党参、当归、佛手、麦芽、红枣、小青皮等以增药效。
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以上三型若有肝功能异常加大青叶、平地木各20g，黄芩、蚕沙各15g;兼有肝脾肿大或肝硬化加丹参、鳖甲、茜草各20g。中药每日1剂，45天为1个疗程。
1.3 观察指标 全部病例均检测血清乙肝病毒标志物(主要观察HBsAg、HBeAg及抗HBcIgM)，肝功能(主要观察TBI及ALT)，A/G，肝脾B超。每疗程结束复查上述各项检查1次，并及时观察临床症状及体征变化。3个疗程结束统计疗效。
2 结果
2.1 临床疗效 按照中国中医药学会内科肝病专业委员会“病毒性肝炎中医疗效判定标准”(试行)为依据，临床基本治愈14例，显效25例，有效18例，无效7例，总有效率89.1%。
2.2 疗效分析 经过中医辨证分型治疗，症状改善总有效率90.6%;肝功能改善总有效率90.3%;HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、肝脾肿大、肝硬化、A/G改善总有效率分别是70.3%、78%、89.1%、70.8%、72.8%、68.8%。详见表1，表2。
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3 典型病例
患者，男，39岁，1995年6月9日初诊。患者1990年3月体检时发现乙肝，现HBsAg阳性，P=54.53，HBeAg阳性，P=6.33，抗HBcIgM阳性，P=0.47。肝功能TBI>1.2mg%，ALT82U/L。A/G=36:33，B超示肝内光点增粗，脾肋下1.1cm。曾在市各大医院用聚肌疱针及肝泰保、肌苷片、护肝片、益肝灵等治疗半年，病情仍反复不愈。肝区偶有不适，平素易疲劳、易感冒，面色少华，胃纳欠佳，大便偏软，舌偏淡，苔薄白，脉沉。辨证为禀体不足，邪毒内伏。治以补血养肝，健脾化湿。用归芍六君子汤加黄芪、米仁、丹参、茜草、大青叶、麦芽治疗。服药45剂，纳增，便调，疲劳减轻，肝区也未曾不适，但仍易感冒，有时咽痛口干，复查肝功能TBI1.2mg%，ALT56U/L;A/G=38:33;HBsAg阳性，P=51.34，HBeAg阳性，P=4.53，抗HBcIgM阴性，P=1.60;B超情况同上。治疗以原方去半夏、白术、米仁、大青叶，加麦冬、石斛、丹皮、鳖甲，又服45剂，面色好转，舌色转正，也未曾感冒，但工作劳累后尚有疲劳感。复查肝功能正常，A/G=43:31，HBsAg阳性，P=33.34，HBeAg阴性，P=1.69，抗HBcIgM阴性，P=1.82;B超示肝内光点较密，脾肋下0.6cm。继用党参、黄芪、当归、白芍、生地、麦冬、枸杞子、女贞子、制首乌、丹参、丹皮、麦芽、黄芩等健脾养肝滋肾以扶正，清热化痰以祛余邪。至1995年10月30日复查肝功能正常;总蛋白79g/L，白蛋白49g/L，球蛋白30g/L;乙肝三系仅HBsAg阳性，P=14.34，余均正常;B超示肝内光点稍密。此后又间断服上中药3月余以资巩固。1996年12月随访，仅HBsAg阳性，P=8.53，余均正常，自觉良好，工作愉快。
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表1 辨证分型治疗后症状改变结果略
表2 检测指标治疗后改变结果略
4 讨论
慢性乙型肝炎从病理角度分析，患者常有持续病毒感 染状态以及出现自身免疫现象和肝脏的进行性损害。本病病程长，迁延难愈，病理机制错综复杂。从中医理论分析，追源溯流，多为感受湿热邪毒、蕴结胶着侵害机体所致，又多长期反复使用清热解毒、疏肝利胆、活血化瘀等祛邪治疗，难免有损伤机体，劫夺正气的弊端，以致形成正虚邪恋的局面。“正虚”主要表现为肝之体阴不足及素体脾肾偏虚。肝脏为病，最易传脾;脾气虚弱，生血无源，导致肝失所养;肝阴不足，肾阴受累，肾精亏虚则肝阴更匮乏。如此循环往复，最终出现肝脾肾三脏俱虚之证。“邪恋”主要指湿热邪毒稽留，相互影响，迁延持续。湿恋不去，内蕴化热;气机失畅，郁而化火;火热内灼，阴液受损，加上气机郁滞，血积成瘀;湿热瘀久酿成邪毒，导致瘀毒内结。由此可见，慢性乙型肝炎的病理机制虽然复杂，但终不外“正虚邪恋，瘀毒内结”。治疗在扶正祛邪的总则下，必须剿扶并用，祛邪务尽。处方用药应该补不恋邪，攻不伤正。既不可攻补太过，又不能强求速效。通过调补肝脾肾三脏以扶正固本，增强免疫功能，提高机体的抗病能力，达到祛除病邪的目的。脾为后天之本，生化之源，健脾可生血，生血能养肝;肾为先天之本，乙癸同源，滋肾能涵木，补肾亦补肝。“扶正”就是养肝、健脾、补肾。“祛邪”就是祛除湿热瘀毒、舒畅气机，顾及彼此相互影响。经过临床观察，扶正常用的当归、白芍、生地、首乌、枸杞子、女贞子、鳖甲、党参、黄芪、扁豆、白术、茯苓、北沙参、麦芽、大枣、甘草等具有补血养肝，益气健脾，育阴滋肾功能的药物 [3] ，可使肝体得养，提高和调节免疫功能，增强机体抵抗病毒的能力;祛邪常用的黄芩、丹皮、白花蛇舌草、大青叶、蚕沙、平地木、米仁、泽泻、茜草、丹参、柴胡、佛手、青皮、陈皮等具有清热解毒，化湿散瘀，舒畅气机功能的药物 [3] ;能使肝气调畅，从而达到祛除湿热瘀毒内结之邪，抑制乙肝病毒的复制，保护肝细胞，防止其变性坏死，最后消灭病毒，康复机体。通过辨证治疗，对乙肝病毒标志物的阴转或好转，临床症状的消灭或改善，以及对肝功能、白球蛋白比例、肝脾肿大、肝硬化等均有较好的疗效。
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三型中以肝阴亏损，瘀热郁阻型临床比较多见;但治疗以肝血不足，脾虚湿滞型疗效最佳，应抓紧时机，及时治疗;禀赋素虚，邪毒内伏型患者容易被忽视，且病程较长，治疗相对困难，必须引起重视。此外，辨证分型治疗，并非一成不变。随着治疗的进展，病情会有所变化，临床要明辨病机，灵活掌握，或联合用药、或交替使用，坚持较长时间服药，合理安排工作与生活起居，扶正祛邪缓缓收效。
参考文献
1 中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行).中医杂志，1992，33(5):295.
2 李宝顺.名医名方录.北京:中医古籍出版社，1993，312-313.
3 江苏新医学院.中医大辞典.上海:上海人民出版社，1977，55.
作者单位:315010浙江省宁波市中医医院
(收稿日期:2003-06-11)
(编辑 小川), 百拇医药(钟顺儿)