微创针刀治疗活动性类风湿性关节炎的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1721-02
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病。滑膜关节炎是RA最重要的病变。炎性肥厚之滑膜是造成关节进行性破坏的主要原因。开放性手术切除关节滑膜，创伤大、后遗症多 [1，2] 。近年来，笔者借鉴开放性手术的经验，以针刀医学(Acupotomology)为指导，以现代微创外科知识为基础，应用针刀为主治疗此型RA患者，取得了满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1999年3月～2002年5月，本所共治疗此型病例22例，均为女性。年龄24～66岁，病程最长12年，最短6个月。施术部位:膝关节，髋关节。施术关节数量:膝关节32例，髋关节12例。选择所有病例均符合美国风湿病学会(ARA)1987RA修订标准。病变局限于少数关节或经内科治疗后局限于少数关节，一般情况较好，发热、贫血已被纠正，无心、肝、肾功能障碍，且关节肿瘤仍较严重者。
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1.2 治疗方法 器械选择:各型汉章针刀、弯月针刀、匙状针刀、电动刨削器、关节镜等。治疗方法:(1)膝关节:在持续硬膜外麻醉下，常规消毒、铺巾，按常规插入关节镜。分别在髌上囊和髌下作小切口，用匙状针刀、弯月针刀、电动刨削器等配合进行多方位刨削和搔刮，尽可能多的切除滑膜。关节囊后方的滑膜用匙状针刀进行搔刮。尽量刮尽股骨髁和胫骨平台软骨面上的血管翳及其边缘的肉芽组织，注意清除半月板底面边缘的肉芽组织。在髌上囊及关节侧方施术时，可用“盲针”法，而刨削髁间窝滑膜时，必须在关节镜直视下进行。术后用无菌敷料加压包扎。术后3日开始持续被动关节活动(Continuous Passive Motion，CPM)锻炼。(2)髋关节:在持续硬膜外麻下，常规消毒、铺巾，按常规插入关节镜。采用髋关节前方入路。用微型开口器配合弯月针刀、电动刨削器、匙状针刀等清除髋关节前方、内侧、外侧的滑膜组织，再用匙状针刀搔刮股骨头和髋臼软骨面边缘的肉芽组织。关节后方的滑膜组织较少，只需伸入匙状针刀搔刮。在清除股骨颈周围的滑膜时，要注意避免损伤股骨颈的骨膜血管。术后无菌敷料加压包扎。术后3日开始CPM锻炼。
, 百拇医药
1.3 疗效标准 痊愈:关节肿痛明显缓解，关节活动基本正常。显效:关节肿痛减轻一半以上，关节活动改善。好转:关节肿痛减轻，但关节活动无改善或关节活动不利减轻，但关节肿痛无改善。无效:关节肿痛无明显缓解，关节活动功能无改善。
2 结果
髋关节:痊愈7例，显效4例，好转1例，无效0例。痊愈占58.33%，显效占33.33%，好转占8.33%。总有效率为100%。膝关节:痊愈18例，显效12例，好转2例，无效0例。痊愈占56.25%，显效占37.5%，好转占6.25%。总有效率为100%。
3 讨论
RA是一种病因不明的非特异性炎症。其特点是以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病。此病首先侵犯关节滑膜，滑膜出现充血、水肿、增生肥厚及关节液大量渗出，同时产生类风湿因子，导致一系列的自身免疫反应和关节损害。炎症滑膜中出现肉芽组织(血管翳)，可侵犯关节软骨、关节内松质骨和关节周围软组织。肥厚之滑膜及关节内渗出液的机械性扩张作用，使疼痛越加剧烈，被影响的关节囊及韧带松弛，促使关节发生畸形、半脱位。这些因素的综合作用，最后导致关节僵直、强直于非功能位，丧失关节功能 [3，4] 。可见，炎性肥厚之滑膜是造成关节进行性破坏的主要原因。
, 百拇医药
外科手术虽能切除增生肥厚之滑膜组织，但创伤大、后遗症多。微创针刀恰好具有外科手术之优点而无其缺点，创伤小、痛苦小、能更早的进行功能锻炼，更易为患者接受。
针刀治疗RA之炎性滑膜关节具有良好效果。针刀能起到释放炎性关节积聚的能量，切除肥厚增生之滑膜组织，疏通阻滞、流畅气血等作用，外平衡重新建立，关节功能得到恢复。
我们选择膝、髋关节是因为这是下肢的两个重要的负重关节，且膝关节的滑膜组织几乎占全部滑膜的50%以上，尽早改善这两个关节的功能，有利于患者早日自理生活。其实，其它关节亦适合或更适合此种手术。
我们还观察到，多数病人获得满意疗效需在术后2周左右。通过半年以上的随访观察，滑膜组织再生修复后的关节功能与术后2周左右的关节功能并无差别。即术后的滑膜组织再生、修复不意味着复发。再生之滑膜组织是否含有类风湿免疫复合物，有待进一步研究。微创针刀治疗类风湿之滑膜关节炎的远期疗效有待进一步观察。
, 百拇医药
微创针刀治疗活动性RA，切除关节滑膜，对阻止RA局部病变的发展有很好的疗效。
随着针刀器械的不断改进，结合关节镜、数码X线机等直视设备，用针刀技术治疗RA的前景将更加广阔。
参考文献
1 汪锡纯.应用滑膜切除术治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎.中华骨科杂志，1986，6(4):267.
2 徐锦森.关节镜下滑膜切除治疗类风湿性关节炎.中华外科杂志，1988，(9):545.
3 孟济明.风湿病临床指南.北京:中国医药科技出版社，1996，394.
4 Vanloon CJ.The geomedic knee prosthesis:A long-term follow-up study.Acta-orthop-belg，1993，59(1):40.
作者单位:415400湖南省津市市风湿病科学研究所
(编辑 小川), 百拇医药(陈克银)
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病。滑膜关节炎是RA最重要的病变。炎性肥厚之滑膜是造成关节进行性破坏的主要原因。开放性手术切除关节滑膜，创伤大、后遗症多 [1，2] 。近年来，笔者借鉴开放性手术的经验，以针刀医学(Acupotomology)为指导，以现代微创外科知识为基础，应用针刀为主治疗此型RA患者，取得了满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1999年3月～2002年5月，本所共治疗此型病例22例，均为女性。年龄24～66岁，病程最长12年，最短6个月。施术部位:膝关节，髋关节。施术关节数量:膝关节32例，髋关节12例。选择所有病例均符合美国风湿病学会(ARA)1987RA修订标准。病变局限于少数关节或经内科治疗后局限于少数关节，一般情况较好，发热、贫血已被纠正，无心、肝、肾功能障碍，且关节肿瘤仍较严重者。
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1.2 治疗方法 器械选择:各型汉章针刀、弯月针刀、匙状针刀、电动刨削器、关节镜等。治疗方法:(1)膝关节:在持续硬膜外麻醉下，常规消毒、铺巾，按常规插入关节镜。分别在髌上囊和髌下作小切口，用匙状针刀、弯月针刀、电动刨削器等配合进行多方位刨削和搔刮，尽可能多的切除滑膜。关节囊后方的滑膜用匙状针刀进行搔刮。尽量刮尽股骨髁和胫骨平台软骨面上的血管翳及其边缘的肉芽组织，注意清除半月板底面边缘的肉芽组织。在髌上囊及关节侧方施术时，可用“盲针”法，而刨削髁间窝滑膜时，必须在关节镜直视下进行。术后用无菌敷料加压包扎。术后3日开始持续被动关节活动(Continuous Passive Motion，CPM)锻炼。(2)髋关节:在持续硬膜外麻下，常规消毒、铺巾，按常规插入关节镜。采用髋关节前方入路。用微型开口器配合弯月针刀、电动刨削器、匙状针刀等清除髋关节前方、内侧、外侧的滑膜组织，再用匙状针刀搔刮股骨头和髋臼软骨面边缘的肉芽组织。关节后方的滑膜组织较少，只需伸入匙状针刀搔刮。在清除股骨颈周围的滑膜时，要注意避免损伤股骨颈的骨膜血管。术后无菌敷料加压包扎。术后3日开始CPM锻炼。
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1.3 疗效标准 痊愈:关节肿痛明显缓解，关节活动基本正常。显效:关节肿痛减轻一半以上，关节活动改善。好转:关节肿痛减轻，但关节活动无改善或关节活动不利减轻，但关节肿痛无改善。无效:关节肿痛无明显缓解，关节活动功能无改善。
2 结果
髋关节:痊愈7例，显效4例，好转1例，无效0例。痊愈占58.33%，显效占33.33%，好转占8.33%。总有效率为100%。膝关节:痊愈18例，显效12例，好转2例，无效0例。痊愈占56.25%，显效占37.5%，好转占6.25%。总有效率为100%。
3 讨论
RA是一种病因不明的非特异性炎症。其特点是以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病。此病首先侵犯关节滑膜，滑膜出现充血、水肿、增生肥厚及关节液大量渗出，同时产生类风湿因子，导致一系列的自身免疫反应和关节损害。炎症滑膜中出现肉芽组织(血管翳)，可侵犯关节软骨、关节内松质骨和关节周围软组织。肥厚之滑膜及关节内渗出液的机械性扩张作用，使疼痛越加剧烈，被影响的关节囊及韧带松弛，促使关节发生畸形、半脱位。这些因素的综合作用，最后导致关节僵直、强直于非功能位，丧失关节功能 [3，4] 。可见，炎性肥厚之滑膜是造成关节进行性破坏的主要原因。
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外科手术虽能切除增生肥厚之滑膜组织，但创伤大、后遗症多。微创针刀恰好具有外科手术之优点而无其缺点，创伤小、痛苦小、能更早的进行功能锻炼，更易为患者接受。
针刀治疗RA之炎性滑膜关节具有良好效果。针刀能起到释放炎性关节积聚的能量，切除肥厚增生之滑膜组织，疏通阻滞、流畅气血等作用，外平衡重新建立，关节功能得到恢复。
我们选择膝、髋关节是因为这是下肢的两个重要的负重关节，且膝关节的滑膜组织几乎占全部滑膜的50%以上，尽早改善这两个关节的功能，有利于患者早日自理生活。其实，其它关节亦适合或更适合此种手术。
我们还观察到，多数病人获得满意疗效需在术后2周左右。通过半年以上的随访观察，滑膜组织再生修复后的关节功能与术后2周左右的关节功能并无差别。即术后的滑膜组织再生、修复不意味着复发。再生之滑膜组织是否含有类风湿免疫复合物，有待进一步研究。微创针刀治疗类风湿之滑膜关节炎的远期疗效有待进一步观察。
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微创针刀治疗活动性RA，切除关节滑膜，对阻止RA局部病变的发展有很好的疗效。
随着针刀器械的不断改进，结合关节镜、数码X线机等直视设备，用针刀技术治疗RA的前景将更加广阔。
参考文献
1 汪锡纯.应用滑膜切除术治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎.中华骨科杂志，1986，6(4):267.
2 徐锦森.关节镜下滑膜切除治疗类风湿性关节炎.中华外科杂志，1988，(9):545.
3 孟济明.风湿病临床指南.北京:中国医药科技出版社，1996，394.
4 Vanloon CJ.The geomedic knee prosthesis:A long-term follow-up study.Acta-orthop-belg，1993，59(1):40.
作者单位:415400湖南省津市市风湿病科学研究所
(编辑 小川), 百拇医药(陈克银)