高原地区脑损伤合并脑脂肪栓塞综合征的护理体会
【文献标识码】 C【文章编号】 1609-6614(2003)16-1540-02
脂肪栓塞综合征(Fat embolism sysdrone，FES)是血管内脂肪滴栓塞所造成的一系列病理改变，多见于多发性损伤和长骨骨折后。无论平时、战时，FES都是创伤外科中一种常见而严重的并发症，脑脂肪栓塞是FES中的一部分，而大部分表现为肺脂肪栓塞。本病发病急，来势猛，死亡率较高，主要表现特征:意识障碍、皮下出血、低氧血症及尿脂肪滴 [1] 等。对其早发现、早诊断、及时处理，可以减少死亡和致残。我院自1980～2003年共收治确诊13例外伤性脑脂肪栓塞综合征病人，下面浅谈其护理体会。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组病例13例，男10例，女3例;年龄8～58岁，平均年龄31.2岁。1980～1990年共发生4例，死亡2例(占50%)，致残1例(占25%)，痊愈1例(占25%);1991～2003年9月共发生9例，死亡2例(占22.22%)，致残1例(占11.11%)，痊愈6例(占66.67%)。发生时间:伤后数小时至4天出现栓塞症状，90%在伤后24～48h内发生。颅脑外伤合并双侧股骨骨折5例，单侧股骨合并对侧胫腓骨骨折3例，一侧股骨骨折合并骨盆骨折2例，骨盆多处骨折合并广泛软组织挫裂伤及盆腔脏器损伤2例，另1例为单纯股骨骨折行内固定术后8h出现症状临床表现。死者尸检发现:在脑白质中有广泛出血点，灰质中镜检见脂肪栓子和由栓子引起的小梗死灶，肺部也同样可见栓塞灶。
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1.2 临床分型 a.暴发型(急性);b.非暴发型(亚急性)伤后1～2日;c.不完全型伤后1～6日。
1.3 诊断 凡有明确骨折病史，伤后全身情况逐步稳定好转，于伤后2天左右突然出现面色苍白、心率加快、呼吸急促、体温升高、神经系统症状等同时又无明确的颅脑外伤史者，应高度怀疑脑的脂肪栓塞可能。但合并脑损伤者，诊断本病确有困难，应根据表1综合考虑予以鉴别。表1 脂肪栓塞与颅脑损伤的鉴别(略)
1.4 治疗结果
本组病例死亡4例(占30.77%)，致残2例(占15.38%)，痊愈7例(占53.85%)。
2 护理
2.1 意识变化的观察 虽然脑FES的病因目前还不十分清楚，但脑损伤与FES在意识变化和其它生命体征改变方面有其特点，因此密切观察病人的意识状况及其发展趋势非常重要，特别是意识障碍的再次出现或进行性加重尤为重要。故应每15～30min观察1次，如病人由烦躁不安转为安静，或尿失禁，或由清醒转为昏迷，昏迷程度加深等，均提示可能有慢性进行性脑出血或迟发性脑出血形成血肿，或者脑脂肪栓塞的可能，应及时报告医生，及时处理。
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2.2 密切观察瞳孔变化 脑外伤病人的瞳孔变化过程，提示颅内血肿的有无及其大小、压迫脑组织的多少、脑干损伤的程度，因此应15～30min观察1次病人的瞳孔变化和光反射的灵敏度。若瞳孔忽大忽小，呈针尖样改变，说明脑干损伤;双侧瞳孔不等大，并伴有对光反射的改变，提示有颅内血肿的可能性;双侧瞳孔散大固定、形状不规则、对光反射消失，提示病情危重。同时还应注意区别原发视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔变化。而脑脂肪栓塞如不是范围广泛，则一般无瞳孔的变化。
2.3 观察颅内压的变化 颅内血肿可以加重或引起颅内压增高，病人表现为呕吐频繁，头痛加剧，烦躁不安;而脑脂肪栓塞的病人表现为安静、嗜睡、表情淡漠，有明显的意识障碍。如果能早期发现上述症状，既能为病人手术清除血肿赢得时间，又能为脑脂肪栓塞造成的死亡或致残赢得救治机会，因此观察时间也应在15～30min。
2.4 密切观察生命体征的变化 不管是脑脂肪栓塞，还是颅内血肿均能引起生命体征的改变。前者主要为心率、呼吸的增快，血压改变不明显。后者主要表现为收缩压增高，脉压差增宽，脉搏和呼吸变慢。故外伤后应每15～30min测血压、脉搏、呼吸1次，同时应注意有无低血压，若发现低血压，应及时纠正低血压，减少颅内血肿的发生 [2] 。
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2.5 密切观察神经体征的变化 主要观察有无肢体活动障碍、语言障碍和抽搐等情况，最好每30～60min观察和检查1次，对不合作和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。特别是脑外伤伴四肢骨干骨折的病人，抽搐会增加肺、脑、心、肾等组织脂肪栓塞的机率。脑损伤者往往有神经定位体征，而脂肪栓塞无定位体征。
2.6 加强褥疮护理，勤翻身、勤按摩 由于脑外伤病人多数呈昏迷状态，或者实施镇静、脱水、低温、冬眠治疗，褥疮的发生率增大，感染后会加重病人病情，增加脂肪栓塞的机率，因此应勤翻身、勤按摩尽量避免褥疮的发生。对伴四肢骨干骨折的病人，应注意轻翻、轻按，避免对骨髓腔的突然加压，引起血管、神经的损伤和脂肪栓塞。
2.7 高原气候的影响 由于西藏高原海拔高(海拔≥3000m)，缺氧(氧分压≤70%)、寒冷(常年气温-12～18℃)，故低氧环境下红细胞、血红蛋白、红细胞压积均增加，而血氧饱合度却下降，加之骨折后有不同程度的失血而致血液浓缩，血液粘滞度增高，血流缓慢，更易形成脂肪栓塞。
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2.8 本组病例由于前10年救治、整体和专科护理水平较低，加之重视程度不够，诊治抢救水平一直处于较低状态。近年来随着医疗诊治技术的快速发展，对本病重视程度和护理质量的提高，早发现、早诊断、早治疗，致使本病的死亡率和致残率呈下降趋势。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学，北京;人民军医出版社，1999，283-292.
2 陈福新.外伤性颅脑损伤的护理观察要点.现代护理报，2003，8.
作者单位:860000西藏林芝解放军第115医院外科成都军区高原训练伤防治中心
(编辑黄 杰), 百拇医药(王秀敏)
脂肪栓塞综合征(Fat embolism sysdrone，FES)是血管内脂肪滴栓塞所造成的一系列病理改变，多见于多发性损伤和长骨骨折后。无论平时、战时，FES都是创伤外科中一种常见而严重的并发症，脑脂肪栓塞是FES中的一部分，而大部分表现为肺脂肪栓塞。本病发病急，来势猛，死亡率较高，主要表现特征:意识障碍、皮下出血、低氧血症及尿脂肪滴 [1] 等。对其早发现、早诊断、及时处理，可以减少死亡和致残。我院自1980～2003年共收治确诊13例外伤性脑脂肪栓塞综合征病人，下面浅谈其护理体会。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组病例13例，男10例，女3例;年龄8～58岁，平均年龄31.2岁。1980～1990年共发生4例，死亡2例(占50%)，致残1例(占25%)，痊愈1例(占25%);1991～2003年9月共发生9例，死亡2例(占22.22%)，致残1例(占11.11%)，痊愈6例(占66.67%)。发生时间:伤后数小时至4天出现栓塞症状，90%在伤后24～48h内发生。颅脑外伤合并双侧股骨骨折5例，单侧股骨合并对侧胫腓骨骨折3例，一侧股骨骨折合并骨盆骨折2例，骨盆多处骨折合并广泛软组织挫裂伤及盆腔脏器损伤2例，另1例为单纯股骨骨折行内固定术后8h出现症状临床表现。死者尸检发现:在脑白质中有广泛出血点，灰质中镜检见脂肪栓子和由栓子引起的小梗死灶，肺部也同样可见栓塞灶。
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1.2 临床分型 a.暴发型(急性);b.非暴发型(亚急性)伤后1～2日;c.不完全型伤后1～6日。
1.3 诊断 凡有明确骨折病史，伤后全身情况逐步稳定好转，于伤后2天左右突然出现面色苍白、心率加快、呼吸急促、体温升高、神经系统症状等同时又无明确的颅脑外伤史者，应高度怀疑脑的脂肪栓塞可能。但合并脑损伤者，诊断本病确有困难，应根据表1综合考虑予以鉴别。表1 脂肪栓塞与颅脑损伤的鉴别(略)
1.4 治疗结果
本组病例死亡4例(占30.77%)，致残2例(占15.38%)，痊愈7例(占53.85%)。
2 护理
2.1 意识变化的观察 虽然脑FES的病因目前还不十分清楚，但脑损伤与FES在意识变化和其它生命体征改变方面有其特点，因此密切观察病人的意识状况及其发展趋势非常重要，特别是意识障碍的再次出现或进行性加重尤为重要。故应每15～30min观察1次，如病人由烦躁不安转为安静，或尿失禁，或由清醒转为昏迷，昏迷程度加深等，均提示可能有慢性进行性脑出血或迟发性脑出血形成血肿，或者脑脂肪栓塞的可能，应及时报告医生，及时处理。
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2.2 密切观察瞳孔变化 脑外伤病人的瞳孔变化过程，提示颅内血肿的有无及其大小、压迫脑组织的多少、脑干损伤的程度，因此应15～30min观察1次病人的瞳孔变化和光反射的灵敏度。若瞳孔忽大忽小，呈针尖样改变，说明脑干损伤;双侧瞳孔不等大，并伴有对光反射的改变，提示有颅内血肿的可能性;双侧瞳孔散大固定、形状不规则、对光反射消失，提示病情危重。同时还应注意区别原发视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔变化。而脑脂肪栓塞如不是范围广泛，则一般无瞳孔的变化。
2.3 观察颅内压的变化 颅内血肿可以加重或引起颅内压增高，病人表现为呕吐频繁，头痛加剧，烦躁不安;而脑脂肪栓塞的病人表现为安静、嗜睡、表情淡漠，有明显的意识障碍。如果能早期发现上述症状，既能为病人手术清除血肿赢得时间，又能为脑脂肪栓塞造成的死亡或致残赢得救治机会，因此观察时间也应在15～30min。
2.4 密切观察生命体征的变化 不管是脑脂肪栓塞，还是颅内血肿均能引起生命体征的改变。前者主要为心率、呼吸的增快，血压改变不明显。后者主要表现为收缩压增高，脉压差增宽，脉搏和呼吸变慢。故外伤后应每15～30min测血压、脉搏、呼吸1次，同时应注意有无低血压，若发现低血压，应及时纠正低血压，减少颅内血肿的发生 [2] 。
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2.5 密切观察神经体征的变化 主要观察有无肢体活动障碍、语言障碍和抽搐等情况，最好每30～60min观察和检查1次，对不合作和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。特别是脑外伤伴四肢骨干骨折的病人，抽搐会增加肺、脑、心、肾等组织脂肪栓塞的机率。脑损伤者往往有神经定位体征，而脂肪栓塞无定位体征。
2.6 加强褥疮护理，勤翻身、勤按摩 由于脑外伤病人多数呈昏迷状态，或者实施镇静、脱水、低温、冬眠治疗，褥疮的发生率增大，感染后会加重病人病情，增加脂肪栓塞的机率，因此应勤翻身、勤按摩尽量避免褥疮的发生。对伴四肢骨干骨折的病人，应注意轻翻、轻按，避免对骨髓腔的突然加压，引起血管、神经的损伤和脂肪栓塞。
2.7 高原气候的影响 由于西藏高原海拔高(海拔≥3000m)，缺氧(氧分压≤70%)、寒冷(常年气温-12～18℃)，故低氧环境下红细胞、血红蛋白、红细胞压积均增加，而血氧饱合度却下降，加之骨折后有不同程度的失血而致血液浓缩，血液粘滞度增高，血流缓慢，更易形成脂肪栓塞。
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2.8 本组病例由于前10年救治、整体和专科护理水平较低，加之重视程度不够，诊治抢救水平一直处于较低状态。近年来随着医疗诊治技术的快速发展，对本病重视程度和护理质量的提高，早发现、早诊断、早治疗，致使本病的死亡率和致残率呈下降趋势。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学，北京;人民军医出版社，1999，283-292.
2 陈福新.外伤性颅脑损伤的护理观察要点.现代护理报，2003，8.
作者单位:860000西藏林芝解放军第115医院外科成都军区高原训练伤防治中心
(编辑黄 杰), 百拇医药(王秀敏)