急诊接诊流程重组类试验研究
【摘要】 目的 在确保医疗服务质量的前提下，通过接诊流程重组，缩短单个病人的急诊通过时间，减少重复检查和不必要的等候时间，提高医院的竞争实力。方法 采用流程重组中“系统性重新整合”的方法对急诊接诊流程进行重组。结果 重组后2003年1～9月急诊就诊病人平均通过时间比重组前2002年1～9月缩短了16.63%，病人平均费用减少了16.93元，减少了12.17%，医疗业务收入增长了36.01%。结论 急诊接诊工作流程重组可以在医疗服务资源基本不变的条件下，提高医疗服务的质量和效率，增加医院的医疗业务收入。
关键词 急诊通过时间 流程重组 类试验
目前，城镇职工医疗保障制度改革和医疗机构改革正在各统筹地区全面展开。李岚清副总理指出:医疗制度改革的核心，是在医疗的各个环节和各种层次上引进竞争机制，使病人可以选择医院，促进医院之间的竞争，提高医院管理水平和医疗技术水平。因此可以预期，医疗制度改革后医院间的竞争将更加激烈。我院地处北京市海淀区，周边人口密度大，交通便利，对医院发展应该非常有力。但是，由于地区性卫生资源配置不合理，在距我院直线距离3公里的范围之内，具有同等规模的综合医院和专科医院竟多达5家，我院处于这5家医院的中心位置。从东边来的病人先经过“海军总医院”截流，从北边来的病人经过“空军四六六”医院截流，从西边来的病人经过“北京市肿瘤医院”和“空军总医院”的截流，从南边来的病人也存在去“海总”、“空总”和来我院的三种选择，我院面临的竞争压力非常大。国内外的研究均表明，在确保医疗服务质量的前提下，缩短各病种的平均住院日、降低医疗服务费用，是提高竞争能力的有效途径 [1] 。门急诊是医院面向社会的窗口和前哨，门急诊工作质量的好坏直接影响到医院的整体竞争实力。近年来，我院在门急诊的建设方面投入了大量的人力、物力和财力，尤其是对急诊。本次研究应用作业流程重组的理论，对急诊接诊流程进行作业流程重组，以缩短单个病人平均急诊通过时间，降低病人的平均费用，提高医院竞争实力。本研究通过对我院急诊工作现状进行分析，利用作业流程重组理论中“系统性重新整合”的方法对急诊接诊流程进行重组，最终实现急诊工作效率更高、质量更好、平均费用更低、整体医疗收入更高的目的。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 病区选择 门急诊工作质量的好坏直接影响到医院的整体竞争实力，因此，此次研究重点以我院急诊科为基础，以病人就诊流程为线索，对接诊流程进行重组。
1.1.2 病人选择 利用“主次因素图分析技术”遴选急救部接诊病人中除被“120”、“999”和“北京市急救中心”送来的病人以外的所有急诊病人作为研究对象。
1.2 研究进度 本研究分为两个阶段。第一阶段为2003年1月1日～2003年6月30日;第二阶段为2003年7月1日～2003年9月31日。
1.3 研究方法 本次研究采用作业流程重组理论中“系统性重新整合”的方法，对急诊接诊流程进行重组 [2] 。作业流程的系统性重新整合是指在对原有作业流程深刻理解的基础上，根据清除、简化、合并和自动化的原则，对原有作业流程进行系统性重组，以实现使顾客更加满意、效率更高和成本更低的目标。其根本特点是以原有作业流程为基础进行逐步改进。急诊接诊流程重组的步骤如下。
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1.3.1 明确造成不合理接诊流程的主要问题和“共同原因” 利用现场调研和计算机后台数据处理相结合的方法，绘制急诊病人流程图，明确病人在急诊挂号、就诊、交费、检查(放射、B超)、检验、治疗等各环节所用的具体时间，并分析原因:流程重组前，病人平均急诊通过时间为52.3min，其中必要就诊时间仅为18.45min，占总就诊总时间的35.29%，病人用在交费、等候做检查和等待出化验结果的时间占据了就诊的大部分时间。病人在急诊室内接受诊断和治疗的时间是必要就诊时间，医疗质量好坏和急救水平高低是在这一段时间内体现出来的，必要就诊时间必须得到保证。
1.3.2 针对原流程中存在的问题制定干预措施 第一阶段干预措施(2003年1～6月):①针对病人在就诊过程中，必要就诊时间仅占就诊总时间的35.29%，反映出的医疗行为不规范的问题，我们第一步做的干预工作就是确保病人的必要就诊时间得到保证。对必要就诊时间内的医疗行为进行规范，提高基础医疗质量。从调查数据看，在对病人进行挂号、接诊及治疗的许多环节，都存在目标不明确，标准不统一的问题，导致医疗行为不规范，影响了医疗质量的提高。针对这种情况，我们制定了三张表格:急诊接诊规范(医生用)、急诊接诊规范(护士用)以及病人就诊须知，明确各级人员职责和病人就诊过程中可以享受的权力;②急诊护士站配备电子血压计一台，减轻挂号护士的工作强度，提高护士分诊的准确性;③针对医院急诊病人来诊特点，将创伤、烧伤病人从急诊接诊中分离出去，由骨科和烧伤科分别单独承担，组成急诊、病房一条龙服务的管理模式;④组织专家讲课，强化急诊医生对急诊常见病、多发病的就治原则和检诊顺序的理解;⑤组织集体讨论，熟悉病人就诊流程，明确各环节之间的衔接方式。第二阶段干预措施(2003年7～9月):在第一阶段干预的基础上，对接诊流程中存在问题较突出的环节———辅诊科室候诊环节进行分析，并提出相应的干预措施:①放射科、B超室都是面向全院的辅助检查科室，被安排在医院的地理中心位置，但距急诊较远，且与急诊不在同一平面。对不太熟悉医院环境的急诊病人来说，增加了病人的不必要就诊时间。具体干预措施:为急救部专门配备床旁X光机一台，简易B超机一台，对行动不便、病情较重的患者进行相关检查时，由急救部提前请放射科、B超室值班人员到急救部做检查;②由于门诊楼装修，急诊检验科从急救部搬到了内科楼的位置，是距急救部最远的辅诊科室，给病人接受检查带来很多不便。具体干预措施:在急诊检验科搬回原来位置之前，加派专人递送标本，增设导医牌。
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1.3.3 接诊流程重组方案实施的质量保证 ①确定标准:接诊流程重组方案正式实施前，采用“专家咨询法”确定了急诊常见病的常规检查项目和接诊流程的监控标准。②现场与数据监控:接诊流程重组方案正式实施后，对接诊流程重组干预措施的落实情况进行现场和计算机后台数据监测。③如实反馈:对现场和数据监测中发现的问题及情况，每周进行一次讲评，针对出现的问题分析原因，在充分协商的基础上及时予以解决。
2 结果
通过两个阶段的干预，初步实现了急诊接诊流程重组的目标。在提高医疗服务效率和降低病人平均住院费用的 同时，增加医院的医疗业务收入，提高了医院的整体竞争实力。重组后2003年1～9月，急诊人数较重组前2002年1～9月增加了16954人次，增加54.85%;医疗业务收入增加了2406281元，增加45.31%;急诊通过时间缩短了8.7min，缩短16.63%;人均急诊费用减少了10.59元，减少6.16%;人均必要接诊时间延长了2.8min，延长15.14%(见表1)。值得说明的是，2003年我院引进了大型医疗仪器核磁共振设备;另外，将普通X光照相改成了直接数字照相(DR)，这两项检查收费的增加，对病人就诊费用的影响较大。将重组前后的放射收入分别从急诊医疗收入中扣除，经过校正后再进行比较，结果是:重组后2003年1～9月医疗收入较重组前2002年1～9月增加了1548251元，增加36.01%;人均急诊费用减少了16.93元，减少12.17%(见表2)。
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表1 重组前后急诊接诊人数业务收入和平均接诊时间比较略
表2 经校正后重组前后急诊业务收入和人均费用对比略
3 讨论
3.1 急诊接诊流程重组的效果评价 对急诊接诊流程进行重组研究的结果表明，接诊流程重组可以在医疗服务资源基本不变的条件下，提高医疗服务的质量和效率、降低病人的平均就诊费用、增加医院的医疗业务收入。
3.2 对接诊流程重组方法的探讨 Deming(1986年)，Pepˉpard和Rowland(1995年)的研究表明，绝大多数质量和效率问题都是由于作业流程本身的原因，如作业流程过于复杂、分工过细、存在“瓶颈”、无价值作业、重复性作业或不必要的等待时间，即所谓“共同原因”所致 [3，4] 。因此，要想从根本上改善作业的质量与效率，就必须以顾客为导向，根据“令顾客满意”的原则对作业流程进行重组。本研究再次证实了作业流程重组的效果。
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本研究主要采用“系统性重新整合”的方法对急诊接诊流程进行重组。Joe Peppard与Philip Rowland的研究表明，虽然系统性重新整合是一种以原作业流程为基础，不对原作业流程做大的变动，强调针对原作业流程中存在的问题“逐步改进”(Continuous IncrementalImprovement)的重组。但相对来说，它具有风险小、见效快和简单易行的优点。因此，他们建议在作业流程重组的初始阶段，应采用系统性重新整合的方法。本研究表明，这一观点同样适用于急诊接诊流程重组的初始阶段。在接诊流程重组的过程中，评价和反馈非常重要[5] 。通过及时评价和反馈，可以使参与者了解流程重组的结果以及需要改进的环节，有的放矢，参与者会更加努力，而这种努力正是保证流程重组持续进行的重要因素。
参考文献
1 马晓伟.实现医院改革的重要突破口.中国医院管理，1996，16(8):14-15.
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2 Hammer M，Champy J.Reengineering the Corporations:A Manifesto for Business
Revolution.London:Nicholas Brealey Publishing，1993，180-193.
3 Deming WE.Out of Crisis.Cambridge:Cambridge University Press，1986，31-32.
4 Peppard J，And Rowl and P.The Essence of Business Process Re-engiˉneering，Prentice Hall Europe.1995，13-18.
5 闫冠华.普通外科常见手术病种住院流程重组类试验研究.中华医院管理杂志，2001，17(12):728-731.
作者单位:100037北京解放军第304医院
(编辑 雪见), 百拇医药(钦军)
关键词 急诊通过时间 流程重组 类试验
目前，城镇职工医疗保障制度改革和医疗机构改革正在各统筹地区全面展开。李岚清副总理指出:医疗制度改革的核心，是在医疗的各个环节和各种层次上引进竞争机制，使病人可以选择医院，促进医院之间的竞争，提高医院管理水平和医疗技术水平。因此可以预期，医疗制度改革后医院间的竞争将更加激烈。我院地处北京市海淀区，周边人口密度大，交通便利，对医院发展应该非常有力。但是，由于地区性卫生资源配置不合理，在距我院直线距离3公里的范围之内，具有同等规模的综合医院和专科医院竟多达5家，我院处于这5家医院的中心位置。从东边来的病人先经过“海军总医院”截流，从北边来的病人经过“空军四六六”医院截流，从西边来的病人经过“北京市肿瘤医院”和“空军总医院”的截流，从南边来的病人也存在去“海总”、“空总”和来我院的三种选择，我院面临的竞争压力非常大。国内外的研究均表明，在确保医疗服务质量的前提下，缩短各病种的平均住院日、降低医疗服务费用，是提高竞争能力的有效途径 [1] 。门急诊是医院面向社会的窗口和前哨，门急诊工作质量的好坏直接影响到医院的整体竞争实力。近年来，我院在门急诊的建设方面投入了大量的人力、物力和财力，尤其是对急诊。本次研究应用作业流程重组的理论，对急诊接诊流程进行作业流程重组，以缩短单个病人平均急诊通过时间，降低病人的平均费用，提高医院竞争实力。本研究通过对我院急诊工作现状进行分析，利用作业流程重组理论中“系统性重新整合”的方法对急诊接诊流程进行重组，最终实现急诊工作效率更高、质量更好、平均费用更低、整体医疗收入更高的目的。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 病区选择 门急诊工作质量的好坏直接影响到医院的整体竞争实力，因此，此次研究重点以我院急诊科为基础，以病人就诊流程为线索，对接诊流程进行重组。
1.1.2 病人选择 利用“主次因素图分析技术”遴选急救部接诊病人中除被“120”、“999”和“北京市急救中心”送来的病人以外的所有急诊病人作为研究对象。
1.2 研究进度 本研究分为两个阶段。第一阶段为2003年1月1日～2003年6月30日;第二阶段为2003年7月1日～2003年9月31日。
1.3 研究方法 本次研究采用作业流程重组理论中“系统性重新整合”的方法，对急诊接诊流程进行重组 [2] 。作业流程的系统性重新整合是指在对原有作业流程深刻理解的基础上，根据清除、简化、合并和自动化的原则，对原有作业流程进行系统性重组，以实现使顾客更加满意、效率更高和成本更低的目标。其根本特点是以原有作业流程为基础进行逐步改进。急诊接诊流程重组的步骤如下。
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1.3.1 明确造成不合理接诊流程的主要问题和“共同原因” 利用现场调研和计算机后台数据处理相结合的方法，绘制急诊病人流程图，明确病人在急诊挂号、就诊、交费、检查(放射、B超)、检验、治疗等各环节所用的具体时间，并分析原因:流程重组前，病人平均急诊通过时间为52.3min，其中必要就诊时间仅为18.45min，占总就诊总时间的35.29%，病人用在交费、等候做检查和等待出化验结果的时间占据了就诊的大部分时间。病人在急诊室内接受诊断和治疗的时间是必要就诊时间，医疗质量好坏和急救水平高低是在这一段时间内体现出来的，必要就诊时间必须得到保证。
1.3.2 针对原流程中存在的问题制定干预措施 第一阶段干预措施(2003年1～6月):①针对病人在就诊过程中，必要就诊时间仅占就诊总时间的35.29%，反映出的医疗行为不规范的问题，我们第一步做的干预工作就是确保病人的必要就诊时间得到保证。对必要就诊时间内的医疗行为进行规范，提高基础医疗质量。从调查数据看，在对病人进行挂号、接诊及治疗的许多环节，都存在目标不明确，标准不统一的问题，导致医疗行为不规范，影响了医疗质量的提高。针对这种情况，我们制定了三张表格:急诊接诊规范(医生用)、急诊接诊规范(护士用)以及病人就诊须知，明确各级人员职责和病人就诊过程中可以享受的权力;②急诊护士站配备电子血压计一台，减轻挂号护士的工作强度，提高护士分诊的准确性;③针对医院急诊病人来诊特点，将创伤、烧伤病人从急诊接诊中分离出去，由骨科和烧伤科分别单独承担，组成急诊、病房一条龙服务的管理模式;④组织专家讲课，强化急诊医生对急诊常见病、多发病的就治原则和检诊顺序的理解;⑤组织集体讨论，熟悉病人就诊流程，明确各环节之间的衔接方式。第二阶段干预措施(2003年7～9月):在第一阶段干预的基础上，对接诊流程中存在问题较突出的环节———辅诊科室候诊环节进行分析，并提出相应的干预措施:①放射科、B超室都是面向全院的辅助检查科室，被安排在医院的地理中心位置，但距急诊较远，且与急诊不在同一平面。对不太熟悉医院环境的急诊病人来说，增加了病人的不必要就诊时间。具体干预措施:为急救部专门配备床旁X光机一台，简易B超机一台，对行动不便、病情较重的患者进行相关检查时，由急救部提前请放射科、B超室值班人员到急救部做检查;②由于门诊楼装修，急诊检验科从急救部搬到了内科楼的位置，是距急救部最远的辅诊科室，给病人接受检查带来很多不便。具体干预措施:在急诊检验科搬回原来位置之前，加派专人递送标本，增设导医牌。
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1.3.3 接诊流程重组方案实施的质量保证 ①确定标准:接诊流程重组方案正式实施前，采用“专家咨询法”确定了急诊常见病的常规检查项目和接诊流程的监控标准。②现场与数据监控:接诊流程重组方案正式实施后，对接诊流程重组干预措施的落实情况进行现场和计算机后台数据监测。③如实反馈:对现场和数据监测中发现的问题及情况，每周进行一次讲评，针对出现的问题分析原因，在充分协商的基础上及时予以解决。
2 结果
通过两个阶段的干预，初步实现了急诊接诊流程重组的目标。在提高医疗服务效率和降低病人平均住院费用的 同时，增加医院的医疗业务收入，提高了医院的整体竞争实力。重组后2003年1～9月，急诊人数较重组前2002年1～9月增加了16954人次，增加54.85%;医疗业务收入增加了2406281元，增加45.31%;急诊通过时间缩短了8.7min，缩短16.63%;人均急诊费用减少了10.59元，减少6.16%;人均必要接诊时间延长了2.8min，延长15.14%(见表1)。值得说明的是，2003年我院引进了大型医疗仪器核磁共振设备;另外，将普通X光照相改成了直接数字照相(DR)，这两项检查收费的增加，对病人就诊费用的影响较大。将重组前后的放射收入分别从急诊医疗收入中扣除，经过校正后再进行比较，结果是:重组后2003年1～9月医疗收入较重组前2002年1～9月增加了1548251元，增加36.01%;人均急诊费用减少了16.93元，减少12.17%(见表2)。
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表1 重组前后急诊接诊人数业务收入和平均接诊时间比较略
表2 经校正后重组前后急诊业务收入和人均费用对比略
3 讨论
3.1 急诊接诊流程重组的效果评价 对急诊接诊流程进行重组研究的结果表明，接诊流程重组可以在医疗服务资源基本不变的条件下，提高医疗服务的质量和效率、降低病人的平均就诊费用、增加医院的医疗业务收入。
3.2 对接诊流程重组方法的探讨 Deming(1986年)，Pepˉpard和Rowland(1995年)的研究表明，绝大多数质量和效率问题都是由于作业流程本身的原因，如作业流程过于复杂、分工过细、存在“瓶颈”、无价值作业、重复性作业或不必要的等待时间，即所谓“共同原因”所致 [3，4] 。因此，要想从根本上改善作业的质量与效率，就必须以顾客为导向，根据“令顾客满意”的原则对作业流程进行重组。本研究再次证实了作业流程重组的效果。
, http://www.100md.com
本研究主要采用“系统性重新整合”的方法对急诊接诊流程进行重组。Joe Peppard与Philip Rowland的研究表明，虽然系统性重新整合是一种以原作业流程为基础，不对原作业流程做大的变动，强调针对原作业流程中存在的问题“逐步改进”(Continuous IncrementalImprovement)的重组。但相对来说，它具有风险小、见效快和简单易行的优点。因此，他们建议在作业流程重组的初始阶段，应采用系统性重新整合的方法。本研究表明，这一观点同样适用于急诊接诊流程重组的初始阶段。在接诊流程重组的过程中，评价和反馈非常重要[5] 。通过及时评价和反馈，可以使参与者了解流程重组的结果以及需要改进的环节，有的放矢，参与者会更加努力，而这种努力正是保证流程重组持续进行的重要因素。
参考文献
1 马晓伟.实现医院改革的重要突破口.中国医院管理，1996，16(8):14-15.
, http://www.100md.com
2 Hammer M，Champy J.Reengineering the Corporations:A Manifesto for Business
Revolution.London:Nicholas Brealey Publishing，1993，180-193.
3 Deming WE.Out of Crisis.Cambridge:Cambridge University Press，1986，31-32.
4 Peppard J，And Rowl and P.The Essence of Business Process Re-engiˉneering，Prentice Hall Europe.1995，13-18.
5 闫冠华.普通外科常见手术病种住院流程重组类试验研究.中华医院管理杂志，2001，17(12):728-731.
作者单位:100037北京解放军第304医院
(编辑 雪见), 百拇医药(钦军)