在肾移植临床工作中指导研究生实习的体会
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2003)11-1041-02
随着我科室肾移植工作的深入开展，移植例数的不断增加，近年来吸引了全国、全军许多年轻医师来我校就读肾移植专业的硕士和博士研究生。这些研究生学习完理论课程后，要到我科室实习6～8个月左右，作为临床带教老师，如何在短短的半年多的实习工作中，使学生的临床工作水平有较大的提高，这是摆在我们每一个器官移植专科医生面前的一个课题。下面介绍一下自己在肾移植工作中带教研究生实习的一些经验和体会。
来我科就读的研究生大部分比较年轻，大学毕业后分配到不同层次的医院，临床工作时间较短。还有一部分是我校七年制学员，攻读肾移植科硕士。他们的共同特点是欠缺临床经验，需要在临床实践中不断提高工作能力，但他们聪颖好学，工作积极性高，英语水平较高，工作和学习的主动性强。由于他们基本上是初次接触肾脏移植工作，因此带教老师应先从临床实践入手，在提高他们工作能力的同时加强和巩固已学习的理论知识，还要拓宽他们的知识面，把理论应用到实际工作中。研究生实习带教工作主要从以下几个方面入手。
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1 熟悉环境
工作环境对学生尽快进入角色十分重要，研究生一进入科室，带教老师先介绍工作环境及科室的工作和科研现状，了解医院的各项规章制度和医疗常规。
2 管理病人
研究生实习过程中应按住院医生的工作模式管理病人，但指导教师要掌握第一手情况进行床边指导，按时带领研究生查房。
3 病历讨论
这是医院的常规工作之一，是提高医疗服务质量和医院业务水平的重要措施，也是提高研究生实习质量的重要教学活动。实习初始阶段，一般选择症状比较典型的病例，临床表现不完全相同但诊断相同的多个病例，组织研究生进行分析比较，分析讨论时要引导他们既要针对实际问题，又要结合有关理论，以激发讨论的兴趣。通过讨论，发现研究生存在知识缺陷时，应引导他们进行自学，例如:选择甲、乙两病人，均为肾移植术后急性排斥反应诊断，甲病人术后7天出现少尿，腹胀，尿色由清亮变为血尿，血肌酐值升高;乙病人术后7天出现血肌酐值升高，但尿量未见明显减少，尿色无变化，未出现腹胀，彩色多普勒超声检查和肾穿刺活检病理证实均为急性排斥反应。为什么甲、乙病例临床表现不同，但诊断一致呢?通过分析，甲病人处于排斥反应作用较强时期，乙病人可能处于排斥反应初期，乙病人尿量未见减少，应测尿比重，询问病史，术前是否每日有尿，尿量多少，因为许多肾功能衰竭的病人每日仍有一定量的尿排出，有些病人排尿量还较多，容易影响术后排斥反应的诊断。根据急性排斥反应的临床表现，可深入急性排斥反应的发病机制的讨论，引导学生将所学的免疫学知识和临床知识与具体病例相结合，例如为什么急性排斥反应一般发生于术后1周左右?这是因为肾移植术后移植抗原与受者血液相接触，受者的原始淋巴细胞受移植抗原的刺激，在胸腺内发育成熟为活化的T淋巴细胞，需要1周的时间，而急性排斥反应主要是由T淋巴细胞介导的排斥反应。
, 百拇医药
完成同一诊断不同临床表现的病历讨论后，可选择临床表现相似但发病机制不同的病例进行讨论，以提高研究生的鉴别诊断能力。例如:急性排斥反应、急性肾小管坏死，环孢素肾毒性的鉴别，这3种临床表现相似，均可出现术后少尿或无尿，血肌酐升高等肾功能损害，但病因是完全不同的。急性肾小管坏死是急性肾功能衰竭所致，肾功恢复需要2～3周的时间，环孢素肾毒性是由于环孢素药物浓度过高所致肾功能损害，通过环孢素药物浓度的检测可鉴别;急性肾小管坏死一般通过彩色多普勒超声波检查不符合移植肾排斥图像，3种均可通过移植肾穿刺活检来鉴别。 在科室疑难病历讨论中，要求研究生事先复习病历，了解病情，查阅相关资料，鼓励他们在讨论中踊跃发言，先提出自己的观点，然后再听取上级医生的讨论发言，通过参加疑难病历更高层次的讨论，使研究生的临床诊疗能力得到进一步提高。
4 诊疗操作技术的培养
除了临床医学的基本操作技术要求必须掌握外，泌尿外科常规检查，如膀胱镜检、肾穿刺活检等要求必须掌握外，由于肾移植工作的特殊性，还要求研究生学会观察与肾移植有关的特殊检查指标，并逐步培养肾移植方面的特殊手术操作，如动静脉内瘘术，腹膜透析管植入术等，开始时由指导教师带教手术，实习后期可让研究生作为术者而指导教师作为助手完成手术。供肾的切取技术是肾移植工作的重要一环，供肾的切取要求熟悉解剖层次，动作要快，尽量减少热缺血时间，在各种复杂环境下保证供肾在切取过程中不能受损伤，因此对术者的技术水平要求极高。首先让他们参与手术野的暴露工作和一些力所能及的工作，每次手术前指导教师都要给学生讲解操作要点，手术后讲解术中遇到的实际问题是如何解决的，随着研究生参加取肾工作的增多，逐步让他们参与更多的手术操作，根据每个人的掌握技术情况，在实习后期可让研究生作为一助跟随指导教师完成供肾的切取工作。关于受者的肾移植手术操作遵照循序渐进的原则适当让研究生参与具体步骤，让他们逐步体会，以待毕业后逐步完善，指导教师在手术操作过程中要始终做到放手不放眼。
通过以上的培养，研究生实习工作结束后，工作能力均有较大的提高，由刚开始实习时对肾移植的陌生到实习结束时成为一个较熟练的肾移植专科医生，大部分毕业分配到各单位后成为肾移植专业技术骨干力量。
作者单位:510515广州第一军医大学南方医院肾移植科
(收稿日期:2003-06-15)
(编辑 清泉), 百拇医药(付绍杰)
随着我科室肾移植工作的深入开展，移植例数的不断增加，近年来吸引了全国、全军许多年轻医师来我校就读肾移植专业的硕士和博士研究生。这些研究生学习完理论课程后，要到我科室实习6～8个月左右，作为临床带教老师，如何在短短的半年多的实习工作中，使学生的临床工作水平有较大的提高，这是摆在我们每一个器官移植专科医生面前的一个课题。下面介绍一下自己在肾移植工作中带教研究生实习的一些经验和体会。
来我科就读的研究生大部分比较年轻，大学毕业后分配到不同层次的医院，临床工作时间较短。还有一部分是我校七年制学员，攻读肾移植科硕士。他们的共同特点是欠缺临床经验，需要在临床实践中不断提高工作能力，但他们聪颖好学，工作积极性高，英语水平较高，工作和学习的主动性强。由于他们基本上是初次接触肾脏移植工作，因此带教老师应先从临床实践入手，在提高他们工作能力的同时加强和巩固已学习的理论知识，还要拓宽他们的知识面，把理论应用到实际工作中。研究生实习带教工作主要从以下几个方面入手。
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1 熟悉环境
工作环境对学生尽快进入角色十分重要，研究生一进入科室，带教老师先介绍工作环境及科室的工作和科研现状，了解医院的各项规章制度和医疗常规。
2 管理病人
研究生实习过程中应按住院医生的工作模式管理病人，但指导教师要掌握第一手情况进行床边指导，按时带领研究生查房。
3 病历讨论
这是医院的常规工作之一，是提高医疗服务质量和医院业务水平的重要措施，也是提高研究生实习质量的重要教学活动。实习初始阶段，一般选择症状比较典型的病例，临床表现不完全相同但诊断相同的多个病例，组织研究生进行分析比较，分析讨论时要引导他们既要针对实际问题，又要结合有关理论，以激发讨论的兴趣。通过讨论，发现研究生存在知识缺陷时，应引导他们进行自学，例如:选择甲、乙两病人，均为肾移植术后急性排斥反应诊断，甲病人术后7天出现少尿，腹胀，尿色由清亮变为血尿，血肌酐值升高;乙病人术后7天出现血肌酐值升高，但尿量未见明显减少，尿色无变化，未出现腹胀，彩色多普勒超声检查和肾穿刺活检病理证实均为急性排斥反应。为什么甲、乙病例临床表现不同，但诊断一致呢?通过分析，甲病人处于排斥反应作用较强时期，乙病人可能处于排斥反应初期，乙病人尿量未见减少，应测尿比重，询问病史，术前是否每日有尿，尿量多少，因为许多肾功能衰竭的病人每日仍有一定量的尿排出，有些病人排尿量还较多，容易影响术后排斥反应的诊断。根据急性排斥反应的临床表现，可深入急性排斥反应的发病机制的讨论，引导学生将所学的免疫学知识和临床知识与具体病例相结合，例如为什么急性排斥反应一般发生于术后1周左右?这是因为肾移植术后移植抗原与受者血液相接触，受者的原始淋巴细胞受移植抗原的刺激，在胸腺内发育成熟为活化的T淋巴细胞，需要1周的时间，而急性排斥反应主要是由T淋巴细胞介导的排斥反应。
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完成同一诊断不同临床表现的病历讨论后，可选择临床表现相似但发病机制不同的病例进行讨论，以提高研究生的鉴别诊断能力。例如:急性排斥反应、急性肾小管坏死，环孢素肾毒性的鉴别，这3种临床表现相似，均可出现术后少尿或无尿，血肌酐升高等肾功能损害，但病因是完全不同的。急性肾小管坏死是急性肾功能衰竭所致，肾功恢复需要2～3周的时间，环孢素肾毒性是由于环孢素药物浓度过高所致肾功能损害，通过环孢素药物浓度的检测可鉴别;急性肾小管坏死一般通过彩色多普勒超声波检查不符合移植肾排斥图像，3种均可通过移植肾穿刺活检来鉴别。 在科室疑难病历讨论中，要求研究生事先复习病历，了解病情，查阅相关资料，鼓励他们在讨论中踊跃发言，先提出自己的观点，然后再听取上级医生的讨论发言，通过参加疑难病历更高层次的讨论，使研究生的临床诊疗能力得到进一步提高。
4 诊疗操作技术的培养
除了临床医学的基本操作技术要求必须掌握外，泌尿外科常规检查，如膀胱镜检、肾穿刺活检等要求必须掌握外，由于肾移植工作的特殊性，还要求研究生学会观察与肾移植有关的特殊检查指标，并逐步培养肾移植方面的特殊手术操作，如动静脉内瘘术，腹膜透析管植入术等，开始时由指导教师带教手术，实习后期可让研究生作为术者而指导教师作为助手完成手术。供肾的切取技术是肾移植工作的重要一环，供肾的切取要求熟悉解剖层次，动作要快，尽量减少热缺血时间，在各种复杂环境下保证供肾在切取过程中不能受损伤，因此对术者的技术水平要求极高。首先让他们参与手术野的暴露工作和一些力所能及的工作，每次手术前指导教师都要给学生讲解操作要点，手术后讲解术中遇到的实际问题是如何解决的，随着研究生参加取肾工作的增多，逐步让他们参与更多的手术操作，根据每个人的掌握技术情况，在实习后期可让研究生作为一助跟随指导教师完成供肾的切取工作。关于受者的肾移植手术操作遵照循序渐进的原则适当让研究生参与具体步骤，让他们逐步体会，以待毕业后逐步完善，指导教师在手术操作过程中要始终做到放手不放眼。
通过以上的培养，研究生实习工作结束后，工作能力均有较大的提高，由刚开始实习时对肾移植的陌生到实习结束时成为一个较熟练的肾移植专科医生，大部分毕业分配到各单位后成为肾移植专业技术骨干力量。
作者单位:510515广州第一军医大学南方医院肾移植科
(收稿日期:2003-06-15)
(编辑 清泉), 百拇医药(付绍杰)