椎管内治疗的临床应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1734-02
椎管内治疗源于椎管内麻醉，属麻醉介入治疗学范畴。其定义应该是凡在椎管内进行的不是用于麻醉或检测之目的的操作均应属之。其实，麻醉医生们先前大多曾使用过的蛛网膜下腔血补丁方法，硬膜外腔注入阿片制剂等方法都是椎管内治疗的一部分。椎管内治疗的范围包括:(1)蛛网膜下腔注药;(2)硬脊膜外腔注药或神经电刺激;(3)骶管疗法。鉴于各位麻醉医师们对上述三法的操作均比较熟悉，故不在此赘述。下面仅对其椎管内治疗的适应证、禁忌证做一介绍，并对椎管内治疗的意义加以探讨。
1 椎管内治疗的适应证
1.1 疼痛 通过选择性阻滞中枢或传导系统的某一水平来解除疼痛。当前已被公认为最常用、最有效、副作用小的一种能解除脑神经痛之外的所有疼痛的好方法。包括:(1)根性臂丛神经痛，根性坐骨神经痛;(2)颈椎病;(3)带状疱疹及疱疹后神经痛;(4)各种癌性躯体疼痛。(5)除颅脑额面以外的术后疼痛;(6)无痛分娩;(7)阴神经性性交痛;(8)腹腔内脏痛等。
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1.2 心脏疾患 (1)心绞痛，内科药物治疗不理想，而高位硬膜外阻滞可起到立竿见影的疗效。其机理在于一方面痛觉的传入通路被阻断，另一方面心交感神经被阻滞后冠脉扩张改善了心肌供血不足，从而改善了心脏功能。(2)心房纤颤，常见治疗无效时可用高位硬膜外阻滞，T5～6间隙穿刺置管，注入利多卡因5ml，可恢复窦性心率。(3)阵发性心动过速，伴有心前区不适心悸或紧缩感时用硬膜外阻滞治疗使支配心脏的交感神经兴奋性降低，心率减慢，不适症状消失。所用利多卡因能减低心肌兴奋性和减慢传导速度，对室性心动过速有治疗作用。
1.3 顽固性哮喘 高位硬膜外给药，阻断躯体和植物神经传入冲动，打破了维持支气管持续痉挛的恶性循环而解除痉挛，同时节段性阻滞交感神经，抑制过度兴奋的迷走神经和生物活性物质组胺及嗜酸性细胞趋化因子的释放而纠正哮喘持续状态。T3～4穿刺置管，注入1%利多卡因，重复用药。注药后，哮喘、紫绀、脉快、低血压、呼吸困难等均可改善或消失，表现为面色红润、呼吸平稳、心率减慢、血压正常、可排出大量痰液，呼吸性酸中毒消失。
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1.4 顽固性膈肌痉挛 此病多发，常规方法无效时只有采用硬膜外阻滞方能制止膈神经兴奋。
1.5 感染性多发性神经根炎 此病系病毒侵袭脊神经根和脊神经，常累及颅神经，以往神经科治疗属全身治疗，而采用硬膜外治疗将大剂量维生素、激素、抗病毒药、神经生长因子及局麻药注射到受损神经根部位，通过药物的渗透作用促使周围神经的炎性水肿吸收，直接杀灭病毒，疗效显著。
1.6 脊髓损伤 在受伤脊髓的上一节段进行硬膜外穿刺，注入改善微循环、营养神经的药物，能改善脊髓损伤后的症状，促进受损神经的功能恢复。
1.7 灌注法治疗颈肩臂腰腿足疾患 病种包括外伤性颈部综合征、颈肩手综合征、胸廓出口综合征等。采用颈腰段硬膜外腔药物灌注的机理在于利用足够容量的药液用较快的滴注速度，以膨撑疏通整个硬膜外腔，达到机械、药物双重治疗椎骨骨质增生、椎管相对狭窄、神经(根)卡压粘连等作用。
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1.8 麻痹性肠梗阻 肠管受交感和副交感神经的双重支配，交感神经兴奋可使肠道蠕动减弱，括约肌收缩;副交感神经兴奋则使肠道蠕动增强，括约肌弛缓。T1～L3节段的硬膜外阻滞，通过交感神经阻滞而使副交感神经兴奋相对增强，起到调整植物神经系统的作用，麻痹的
肠管得以恢复其蠕动功能，从而使梗阻得以解除。
1.9 重症子痫 急性妊娠高血压和脑病的病理学基础是大脑水肿和颅内压增高，主要是由于小动脉持续性痉挛，血压过高，超载了机体自动调节阈引起自我调节功能紊乱，组织缺氧、微循环障碍、微血管通透性增加，在低氧状态下使得本来不能通过血脑屏障的物质进入了脑脊液，从而产生了脑水肿及颅内压增高以致昏迷、呕吐、抽搐等临床症状。T6～L2范围的硬膜外阻滞，可阻断交感神经的节前纤维和相应的节后纤维，产生节段性血管扩张，机体交感神经系统代偿性反应能力受到抑制，因而血压得以迅速而稳定的下降，心率下降、尿量增加、神志、肌张力逐渐改善。
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1.10 急性少尿、无尿 其病因可多种多样，如流行性出血热、产后大流血并发休克、阿米巴肝脓肿并发中毒性休克、胆道感染毒血症合并急性无尿等。在急性少尿期应用利尿药无效后，采用连续硬膜外阻滞治疗后尿量大增。其机理是支配肾、交感神经受到阻滞，肾血管尤其是小动脉扩张，致肾血流增多，改善了肾单位的供血，并使肾小球滤过增加，而使尿量增加，同时肾血流增加有利于受损肾实质的修复。
1.11 尿路结石 对直径在0.8cm以下，光滑无嵌顿的结石，硬膜外阻滞后，输尿管开口的张力明显减弱，促进结石排出。
1.12 周围血管病 不安腿综合征、动脉硬化血管闭塞症、雷诺氏病、脉管炎等均与下肢血运障碍及交感神经功能亢进有关，经硬膜外腔注射利多卡因和维生素B、维生素C可消除交感神经的过度兴奋或功能亢进，扩张血管，改善血液循环，维生素C可增加毛细血管的致密性，减低其渗透性和脆性，保持血管壁的完整性。B族维生素为神经细胞恢复功能起支持保证作用。
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1.13 解除术后手术部位痉挛 硬膜外阻滞可使内脏器官的血流灌注充分，防止大量心肌抑制因子的产生，对胃肠吻合等手术术后恢复有价值。硬膜外阻滞可使交感神经失去作用，使肢体的血流增加，温度升高，循环得到改善，对断肢再植等手术改善肢体循环有意义。
1.14 硬膜外脓肿 硬膜外脓肿可致脊髓受压发生截瘫，早期诊断和引流是避免永久性瘫痪的重要措施。凡有脓毒败血症全身感染的病人伴腰背部及脊柱局部压痛者，即使无神经系统体征也应警惕有无并发硬膜外脓肿，当诊断性穿刺抽出血色稠厚脓液时，即于穿刺点上下间隙再穿刺抽吸，不断缓慢推注少量盐水和抽吸脓液，直到回吸液澄清无混浊为止，之后再行抗炎治疗。
1.15 皮肤科疾患 皮肤瘙痒症、牛皮癣、神经性皮炎等经硬膜外阻滞治疗，皮肤血管广泛扩张、血流量增多、皮肤循环改善，皮肤末梢部位新陈代谢和生理调节恢复正常因而得到治愈。
1.16 经蛛网膜下腔嗜铬细胞移植 将肾上腺髓质嗜铬细胞进行同种或异种移植正在逐渐成为一种治疗疼痛的新方法。因此法需在腰穿下进行，故将其并入椎管内治疗范畴。研究表明，嗜铬细胞可以分泌和释放多种与镇痛相关的物质，因而达到中枢性镇痛。
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1.17 硬膜外腔电镇痛 目的和适应证同1.1，只是穿刺成功后置入带有金属丝电极的硬膜外导管，金属丝直径0.08mm，前端0.5cm处为裸露部分，另外在相应水平椎旁肌肉内插入一根无关电极，然后连接皮神经电刺激仪进行TENS。可治疗各种疼痛、无痛分娩等。
1.18 脑炎 结脑、病脑、菌脑等通过蛛网膜下腔注入抗痨、抗病毒、抗生素等疗效优于常规治疗。
2 椎管内治疗的禁忌证
2.1 绝对禁忌 (1)肿瘤本身发生在脊髓或涉及椎体者;(2)疼痛范围非常广泛者;(3)疼痛部位难以用解剖学观点解释且经常有变动者;(4)穿刺部位皮肤或深层组织内有细菌感染或活动性结核;(5)有出血倾向及出凝血机制障碍者易造成硬膜外血肿;(6)硬膜外穿刺时反复出血或异感者应当放弃。
2.2 相对禁忌证 (1)全身情况不佳、身体极度衰竭、严重心力衰竭慎用;(2)肿瘤早期疼痛不宜采用，以免延误病情;(3)并有活动性消化道溃疡、重症高血压、糖尿病、妊娠初期等慎用激素药。
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3 讨论
椎管内治疗的运用无疑给临床治疗提供了一个新的途径，而且有着广阔的前景。与临床常规治疗方法相比，椎管内治疗更为直接、快速，用药剂量相对少却能一步到位，药物副作用相对减少，而且常能达到常规方法无法比拟的治疗效果，令临床医师们刮目相看。特别在镇痛方面，效果尤显突出，不仅可注药、点滴、上泵，且还可使用化学性破坏药物进行长时间镇痛，将广大疼痛患者从苦难中解救出来，从此无须忍受痛苦，同时也使麻醉医师的技能得以施展。当然，“硬膜外腔不是垃圾箱，不是什么都能往里装”，而且，在实施过程中有着严格的操作规程和无菌要求，所用药物也经过严格筛选及动物试验的认可方能施行。经验证明，椎管内治疗的实施只有在麻醉医师和临床医师的共同努力下方能完妥，尤其前者的参与是必不可少的。
作者单位:1 161005黑龙江省齐齐哈尔市中医医院麻醉科
2 黑龙江省齐齐哈尔市第一医院疼痛科
(编辑 李年令), 百拇医药(杨德山)
椎管内治疗源于椎管内麻醉，属麻醉介入治疗学范畴。其定义应该是凡在椎管内进行的不是用于麻醉或检测之目的的操作均应属之。其实，麻醉医生们先前大多曾使用过的蛛网膜下腔血补丁方法，硬膜外腔注入阿片制剂等方法都是椎管内治疗的一部分。椎管内治疗的范围包括:(1)蛛网膜下腔注药;(2)硬脊膜外腔注药或神经电刺激;(3)骶管疗法。鉴于各位麻醉医师们对上述三法的操作均比较熟悉，故不在此赘述。下面仅对其椎管内治疗的适应证、禁忌证做一介绍，并对椎管内治疗的意义加以探讨。
1 椎管内治疗的适应证
1.1 疼痛 通过选择性阻滞中枢或传导系统的某一水平来解除疼痛。当前已被公认为最常用、最有效、副作用小的一种能解除脑神经痛之外的所有疼痛的好方法。包括:(1)根性臂丛神经痛，根性坐骨神经痛;(2)颈椎病;(3)带状疱疹及疱疹后神经痛;(4)各种癌性躯体疼痛。(5)除颅脑额面以外的术后疼痛;(6)无痛分娩;(7)阴神经性性交痛;(8)腹腔内脏痛等。
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1.2 心脏疾患 (1)心绞痛，内科药物治疗不理想，而高位硬膜外阻滞可起到立竿见影的疗效。其机理在于一方面痛觉的传入通路被阻断，另一方面心交感神经被阻滞后冠脉扩张改善了心肌供血不足，从而改善了心脏功能。(2)心房纤颤，常见治疗无效时可用高位硬膜外阻滞，T5～6间隙穿刺置管，注入利多卡因5ml，可恢复窦性心率。(3)阵发性心动过速，伴有心前区不适心悸或紧缩感时用硬膜外阻滞治疗使支配心脏的交感神经兴奋性降低，心率减慢，不适症状消失。所用利多卡因能减低心肌兴奋性和减慢传导速度，对室性心动过速有治疗作用。
1.3 顽固性哮喘 高位硬膜外给药，阻断躯体和植物神经传入冲动，打破了维持支气管持续痉挛的恶性循环而解除痉挛，同时节段性阻滞交感神经，抑制过度兴奋的迷走神经和生物活性物质组胺及嗜酸性细胞趋化因子的释放而纠正哮喘持续状态。T3～4穿刺置管，注入1%利多卡因，重复用药。注药后，哮喘、紫绀、脉快、低血压、呼吸困难等均可改善或消失，表现为面色红润、呼吸平稳、心率减慢、血压正常、可排出大量痰液，呼吸性酸中毒消失。
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1.4 顽固性膈肌痉挛 此病多发，常规方法无效时只有采用硬膜外阻滞方能制止膈神经兴奋。
1.5 感染性多发性神经根炎 此病系病毒侵袭脊神经根和脊神经，常累及颅神经，以往神经科治疗属全身治疗，而采用硬膜外治疗将大剂量维生素、激素、抗病毒药、神经生长因子及局麻药注射到受损神经根部位，通过药物的渗透作用促使周围神经的炎性水肿吸收，直接杀灭病毒，疗效显著。
1.6 脊髓损伤 在受伤脊髓的上一节段进行硬膜外穿刺，注入改善微循环、营养神经的药物，能改善脊髓损伤后的症状，促进受损神经的功能恢复。
1.7 灌注法治疗颈肩臂腰腿足疾患 病种包括外伤性颈部综合征、颈肩手综合征、胸廓出口综合征等。采用颈腰段硬膜外腔药物灌注的机理在于利用足够容量的药液用较快的滴注速度，以膨撑疏通整个硬膜外腔，达到机械、药物双重治疗椎骨骨质增生、椎管相对狭窄、神经(根)卡压粘连等作用。
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1.8 麻痹性肠梗阻 肠管受交感和副交感神经的双重支配，交感神经兴奋可使肠道蠕动减弱，括约肌收缩;副交感神经兴奋则使肠道蠕动增强，括约肌弛缓。T1～L3节段的硬膜外阻滞，通过交感神经阻滞而使副交感神经兴奋相对增强，起到调整植物神经系统的作用，麻痹的
肠管得以恢复其蠕动功能，从而使梗阻得以解除。
1.9 重症子痫 急性妊娠高血压和脑病的病理学基础是大脑水肿和颅内压增高，主要是由于小动脉持续性痉挛，血压过高，超载了机体自动调节阈引起自我调节功能紊乱，组织缺氧、微循环障碍、微血管通透性增加，在低氧状态下使得本来不能通过血脑屏障的物质进入了脑脊液，从而产生了脑水肿及颅内压增高以致昏迷、呕吐、抽搐等临床症状。T6～L2范围的硬膜外阻滞，可阻断交感神经的节前纤维和相应的节后纤维，产生节段性血管扩张，机体交感神经系统代偿性反应能力受到抑制，因而血压得以迅速而稳定的下降，心率下降、尿量增加、神志、肌张力逐渐改善。
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1.10 急性少尿、无尿 其病因可多种多样，如流行性出血热、产后大流血并发休克、阿米巴肝脓肿并发中毒性休克、胆道感染毒血症合并急性无尿等。在急性少尿期应用利尿药无效后，采用连续硬膜外阻滞治疗后尿量大增。其机理是支配肾、交感神经受到阻滞，肾血管尤其是小动脉扩张，致肾血流增多，改善了肾单位的供血，并使肾小球滤过增加，而使尿量增加，同时肾血流增加有利于受损肾实质的修复。
1.11 尿路结石 对直径在0.8cm以下，光滑无嵌顿的结石，硬膜外阻滞后，输尿管开口的张力明显减弱，促进结石排出。
1.12 周围血管病 不安腿综合征、动脉硬化血管闭塞症、雷诺氏病、脉管炎等均与下肢血运障碍及交感神经功能亢进有关，经硬膜外腔注射利多卡因和维生素B、维生素C可消除交感神经的过度兴奋或功能亢进，扩张血管，改善血液循环，维生素C可增加毛细血管的致密性，减低其渗透性和脆性，保持血管壁的完整性。B族维生素为神经细胞恢复功能起支持保证作用。
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1.13 解除术后手术部位痉挛 硬膜外阻滞可使内脏器官的血流灌注充分，防止大量心肌抑制因子的产生，对胃肠吻合等手术术后恢复有价值。硬膜外阻滞可使交感神经失去作用，使肢体的血流增加，温度升高，循环得到改善，对断肢再植等手术改善肢体循环有意义。
1.14 硬膜外脓肿 硬膜外脓肿可致脊髓受压发生截瘫，早期诊断和引流是避免永久性瘫痪的重要措施。凡有脓毒败血症全身感染的病人伴腰背部及脊柱局部压痛者，即使无神经系统体征也应警惕有无并发硬膜外脓肿，当诊断性穿刺抽出血色稠厚脓液时，即于穿刺点上下间隙再穿刺抽吸，不断缓慢推注少量盐水和抽吸脓液，直到回吸液澄清无混浊为止，之后再行抗炎治疗。
1.15 皮肤科疾患 皮肤瘙痒症、牛皮癣、神经性皮炎等经硬膜外阻滞治疗，皮肤血管广泛扩张、血流量增多、皮肤循环改善，皮肤末梢部位新陈代谢和生理调节恢复正常因而得到治愈。
1.16 经蛛网膜下腔嗜铬细胞移植 将肾上腺髓质嗜铬细胞进行同种或异种移植正在逐渐成为一种治疗疼痛的新方法。因此法需在腰穿下进行，故将其并入椎管内治疗范畴。研究表明，嗜铬细胞可以分泌和释放多种与镇痛相关的物质，因而达到中枢性镇痛。
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1.17 硬膜外腔电镇痛 目的和适应证同1.1，只是穿刺成功后置入带有金属丝电极的硬膜外导管，金属丝直径0.08mm，前端0.5cm处为裸露部分，另外在相应水平椎旁肌肉内插入一根无关电极，然后连接皮神经电刺激仪进行TENS。可治疗各种疼痛、无痛分娩等。
1.18 脑炎 结脑、病脑、菌脑等通过蛛网膜下腔注入抗痨、抗病毒、抗生素等疗效优于常规治疗。
2 椎管内治疗的禁忌证
2.1 绝对禁忌 (1)肿瘤本身发生在脊髓或涉及椎体者;(2)疼痛范围非常广泛者;(3)疼痛部位难以用解剖学观点解释且经常有变动者;(4)穿刺部位皮肤或深层组织内有细菌感染或活动性结核;(5)有出血倾向及出凝血机制障碍者易造成硬膜外血肿;(6)硬膜外穿刺时反复出血或异感者应当放弃。
2.2 相对禁忌证 (1)全身情况不佳、身体极度衰竭、严重心力衰竭慎用;(2)肿瘤早期疼痛不宜采用，以免延误病情;(3)并有活动性消化道溃疡、重症高血压、糖尿病、妊娠初期等慎用激素药。
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3 讨论
椎管内治疗的运用无疑给临床治疗提供了一个新的途径，而且有着广阔的前景。与临床常规治疗方法相比，椎管内治疗更为直接、快速，用药剂量相对少却能一步到位，药物副作用相对减少，而且常能达到常规方法无法比拟的治疗效果，令临床医师们刮目相看。特别在镇痛方面，效果尤显突出，不仅可注药、点滴、上泵，且还可使用化学性破坏药物进行长时间镇痛，将广大疼痛患者从苦难中解救出来，从此无须忍受痛苦，同时也使麻醉医师的技能得以施展。当然，“硬膜外腔不是垃圾箱，不是什么都能往里装”，而且，在实施过程中有着严格的操作规程和无菌要求，所用药物也经过严格筛选及动物试验的认可方能施行。经验证明，椎管内治疗的实施只有在麻醉医师和临床医师的共同努力下方能完妥，尤其前者的参与是必不可少的。
作者单位:1 161005黑龙江省齐齐哈尔市中医医院麻醉科
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