创伤性骨折并发脂肪栓塞综合征的早期诊断与救治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1837-01
脂肪栓塞综合征(Fat embolism syndrome，FES)是创伤性骨折中最严重的并发症之一。一旦出现症状，病情发展快，来势凶，死亡率高，病死率可高达50%。回顾我院1996年10月～2002年10月创伤骨折合并急性脂肪栓塞综合征病例9例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共9例，男7例，女2例，年龄19～62岁。均有严重的外伤史。股骨骨折、胫腓骨骨折4例，股骨骨折并骨盆骨折2例，多发性骨折2例，腰椎骨折并胫腓骨粉碎开放性骨折1例。伤后出现呼吸功能障碍、意识障碍，距受伤时间最长者72h，最短者13h，伤后无妥善固定者6例。9例患者受伤后均行胸部X线片及CT检查，排除胸部及颅内损伤。
1.2 临床表现 病人早期表现为胸闷、气急、呼吸困难，严重者出现呼吸间断式停止，高热，脉速，出现神志恍惚，烦躁不安，缺氧。临床表现口唇紫绀，血气分析氧分压下降，血小板及血红蛋白进行性下降，咳血性痰，肺部听诊有罗音，腋下出现针尖样出血点，全胸片显示双肺出现暴风雪样阴影。
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1.3 诊断 根据临床表现和实验参数相结合的鹤田登代表修订的Gurd诊断标准 [1] 作为基础，具备主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。主要标准:(1)点状出血;(2)呼吸系统症状，肺部X线表现;(3)头部外伤以外的症状。次要标准:(1)动脉血氧分压低于60mmHg;(2)血红蛋白下降(10g以下)。参考标准:(1)脉快;(2)发热;(3)血小板减少;(4)尿中出现脂肪滴;(5)血沉快;(6)血清脂酶上升;(7)血中游离脂肪滴。
1.4 治疗 (1)对骨折采取及时有效制动。(2)高浓度给氧，血氧饱和度低并持续不升时行气管插管或气管切开加压给氧，无自主呼吸，用呼吸机维持呼吸。(3)早期给予大剂量激素治疗，地塞米松可用50～100mg加入10%GS500ml静脉滴注。(4)低分子右旋糖酐500ml/d静滴，扩充血容量，改善微循环。(5)早期应用白蛋白提高血管内胶体渗透压。(6)纠正水电解质紊乱和加强营养，昏迷者鼻饲。(7)脱水、降颅压、头部降温。(8)有效抗生素抗炎，预防感染。(9)预防并发症，防治应激性溃疡出血。(10)病情稳定后高压氧治疗。
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2 结果
8例经1～2周抢救治疗后好转，各项检查恢复正常，昏迷渐清醒，肺部阴影3～6天消失，其中3例于4周后行骨折切开复位内固定术，1例并发DIC转上级医院治疗。
3 讨论
FES是创伤性骨折的主要并发症，临床FES平均死亡率为16.3%，如果不加警惕，由于较长时间的昏迷必将合并其他器官功能衰竭而危及生命。FES如能早期诊断、早治疗，早期骨折妥善固定，可以降低死亡率和病残率。
3.1 早期诊断 根据修订的Gurd诊断标准中的三大主症和九副症，据此标准作出早期诊断是没有问题的。但关键在于基层医院医务人员应对此并发症要有足够的认识，既要重视原发性创伤的诊治，又要重视FES的潜在危害。严密细致地观察病人的变化，特别是高脂血症的中、老年人，以及体形肥胖的青壮年应高度警惕。
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3.2 治疗 在早期治疗上应注意以下几点:(1)骨折处应及时给予制动，减少骨折端发生错动，使脂肪栓子释入血流的机会减少。(2)由于没有可以直接分解脂肪栓子的药物，因此以纠正低氧血症、支持呼吸功能、改善循环，保护肺、脑等重要器官为主。(3)持续吸氧最好吸入混合氧气，以免长时间吸入纯氧造成氧中毒。(4)早期使用大剂量激素以减少游离脂肪酸的毒性作用。激素的应用要早期、大量，不宜长期使用，注意应激性溃疡等并发症的发生。(5)严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征的重要措施，可以预防外周血管痉挛，保持循环通畅，维持酸碱平衡和正常的血凝集状态。(6)预防性应用广谱抗生素，防止肺部继发细菌感染。(7)防止DIC，低分子右旋糖酐注射液的应用可有效的防治休克，防止弥散性血管内凝血(DIC)的形成。(8)早期开放复位固定可防止脂肪栓塞。因为早期开放手术使骨折断端脂肪随血肿被排除，减少了脂肪栓子进入静脉循环。但应慎用髓内钉，以减少脂肪栓塞的条件。Wenda [2] 认为扩髓引起髓内压升高可诱发脂肪栓塞，在临床上应限制扩髓，尽可能使用不扩髓带锁髓内钉达到治疗目的。
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3.3 复合伤处理 对复合伤只要病人一有条件即应作详细的检查，同时处理其复合伤也是保证抢救成功的重要一环。
参考文献
1 王亦璁.骨与关节损伤.第三版.北京:人民卫生出版社，2001，367.
2 Wenda W.Systemic Complications in intramedullary nailing.Orthopade，1996，25(3):292.
作者单位:251900山东省无棣县人民医院
(编辑 李阳), http://www.100md.com(王瑞)
脂肪栓塞综合征(Fat embolism syndrome，FES)是创伤性骨折中最严重的并发症之一。一旦出现症状，病情发展快，来势凶，死亡率高，病死率可高达50%。回顾我院1996年10月～2002年10月创伤骨折合并急性脂肪栓塞综合征病例9例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共9例，男7例，女2例，年龄19～62岁。均有严重的外伤史。股骨骨折、胫腓骨骨折4例，股骨骨折并骨盆骨折2例，多发性骨折2例，腰椎骨折并胫腓骨粉碎开放性骨折1例。伤后出现呼吸功能障碍、意识障碍，距受伤时间最长者72h，最短者13h，伤后无妥善固定者6例。9例患者受伤后均行胸部X线片及CT检查，排除胸部及颅内损伤。
1.2 临床表现 病人早期表现为胸闷、气急、呼吸困难，严重者出现呼吸间断式停止，高热，脉速，出现神志恍惚，烦躁不安，缺氧。临床表现口唇紫绀，血气分析氧分压下降，血小板及血红蛋白进行性下降，咳血性痰，肺部听诊有罗音，腋下出现针尖样出血点，全胸片显示双肺出现暴风雪样阴影。
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1.3 诊断 根据临床表现和实验参数相结合的鹤田登代表修订的Gurd诊断标准 [1] 作为基础，具备主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。主要标准:(1)点状出血;(2)呼吸系统症状，肺部X线表现;(3)头部外伤以外的症状。次要标准:(1)动脉血氧分压低于60mmHg;(2)血红蛋白下降(10g以下)。参考标准:(1)脉快;(2)发热;(3)血小板减少;(4)尿中出现脂肪滴;(5)血沉快;(6)血清脂酶上升;(7)血中游离脂肪滴。
1.4 治疗 (1)对骨折采取及时有效制动。(2)高浓度给氧，血氧饱和度低并持续不升时行气管插管或气管切开加压给氧，无自主呼吸，用呼吸机维持呼吸。(3)早期给予大剂量激素治疗，地塞米松可用50～100mg加入10%GS500ml静脉滴注。(4)低分子右旋糖酐500ml/d静滴，扩充血容量，改善微循环。(5)早期应用白蛋白提高血管内胶体渗透压。(6)纠正水电解质紊乱和加强营养，昏迷者鼻饲。(7)脱水、降颅压、头部降温。(8)有效抗生素抗炎，预防感染。(9)预防并发症，防治应激性溃疡出血。(10)病情稳定后高压氧治疗。
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2 结果
8例经1～2周抢救治疗后好转，各项检查恢复正常，昏迷渐清醒，肺部阴影3～6天消失，其中3例于4周后行骨折切开复位内固定术，1例并发DIC转上级医院治疗。
3 讨论
FES是创伤性骨折的主要并发症，临床FES平均死亡率为16.3%，如果不加警惕，由于较长时间的昏迷必将合并其他器官功能衰竭而危及生命。FES如能早期诊断、早治疗，早期骨折妥善固定，可以降低死亡率和病残率。
3.1 早期诊断 根据修订的Gurd诊断标准中的三大主症和九副症，据此标准作出早期诊断是没有问题的。但关键在于基层医院医务人员应对此并发症要有足够的认识，既要重视原发性创伤的诊治，又要重视FES的潜在危害。严密细致地观察病人的变化，特别是高脂血症的中、老年人，以及体形肥胖的青壮年应高度警惕。
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3.2 治疗 在早期治疗上应注意以下几点:(1)骨折处应及时给予制动，减少骨折端发生错动，使脂肪栓子释入血流的机会减少。(2)由于没有可以直接分解脂肪栓子的药物，因此以纠正低氧血症、支持呼吸功能、改善循环，保护肺、脑等重要器官为主。(3)持续吸氧最好吸入混合氧气，以免长时间吸入纯氧造成氧中毒。(4)早期使用大剂量激素以减少游离脂肪酸的毒性作用。激素的应用要早期、大量，不宜长期使用，注意应激性溃疡等并发症的发生。(5)严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征的重要措施，可以预防外周血管痉挛，保持循环通畅，维持酸碱平衡和正常的血凝集状态。(6)预防性应用广谱抗生素，防止肺部继发细菌感染。(7)防止DIC，低分子右旋糖酐注射液的应用可有效的防治休克，防止弥散性血管内凝血(DIC)的形成。(8)早期开放复位固定可防止脂肪栓塞。因为早期开放手术使骨折断端脂肪随血肿被排除，减少了脂肪栓子进入静脉循环。但应慎用髓内钉，以减少脂肪栓塞的条件。Wenda [2] 认为扩髓引起髓内压升高可诱发脂肪栓塞，在临床上应限制扩髓，尽可能使用不扩髓带锁髓内钉达到治疗目的。
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3.3 复合伤处理 对复合伤只要病人一有条件即应作详细的检查，同时处理其复合伤也是保证抢救成功的重要一环。
参考文献
1 王亦璁.骨与关节损伤.第三版.北京:人民卫生出版社，2001，367.
2 Wenda W.Systemic Complications in intramedullary nailing.Orthopade，1996，25(3):292.
作者单位:251900山东省无棣县人民医院
(编辑 李阳), http://www.100md.com(王瑞)