急性重症胰腺炎的非手术治疗
【摘要】 目的 探讨非手术治疗急性重症胰腺炎的有效性和可能原因。方法 回顾性分析1991年5月～2001年12月我院普外科行非手术治疗急性重症胰腺炎230例的并发症、发生率、死亡率、中转手术情况。结果 治愈209例(90.9%)。在治疗过程中85例出现并发症，胰腺坏死组织继发感染10例，胰腺假性囊肿38例，多器官功能损害或衰竭26例，死亡21例(9.1%)。中转手术15例(6.5%)。结论 急性重症胰腺炎早期采取积极的非手术治疗可获得满意的效果;早期非手术治疗避免手术的应激和减少手术引起的感染，早期积极防治多器官功能衰竭和胰腺坏死组织继发感染，在非手术治疗过程中合理掌握手术指征，及时中转手术可能是治疗有效的原因。
关键词 急性重症胰腺炎 非手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1097-02
急性重症胰腺炎是外科危重的急腹症，其并发症发生率和死亡率均较高，过去以手术治疗为主，但死亡率在30%左右，近年来对急性重症胰腺炎发病机制、病理生理研究的深入和重症监护治疗的进展，在其治疗策略上有了转变，趋向与非手术治疗 [1] 。本文总结230例急性重症胰腺炎非手术治疗的体会。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 1991年5月～2001年12月我院普外科非手术治疗急性重症胰腺炎共230例，男114例，女116例，年龄18～89岁。平均年龄(59±14.9)岁，发病原因:胆源性157例，酒精性17例，其他56例。
1.2 诊断 全部病例表现为突发性上腹部剧痛，伴有腹胀和腹膜刺激征，血、尿淀粉酶>500U/L，平均APACHE-Ⅱ评分为(10.1±5.2)分。225例行CT检查，按Balthazar分级法属C级20例，D级45例，E级160例，增强CT扫描提示有不同程度的胰腺组织坏死。全部病例均符合中华医学会外科分会胰腺学组1996年制订的急性重症胰腺炎的诊断标准。
1.3 非手术治疗方法 所有病例入院后均行重症监护治疗，给予禁食、胃肠减压、吸氧、适当应用止痛剂和解痉药，积极纠正水电解质酸碱平衡，休克病人给予抗休克治疗，常规应用抗生素预防感染，用善得定或5-FU抑制胰腺外分泌，应用H 2 受体拮抗剂预防应激性溃疡，合理应用肠外营养或肠内营养。
, 百拇医药
1.4 手术治疗 在非手术治疗过程中出现以下情况则中转手术治疗:(1)继发胰腺感染者(包括胰腺坏死组织继发感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿继发感染);(2)出现外科并发症如并发胃肠道穿孔者;(3)不能控制的胆道感染;
2 结果
本组230例中，有85例(37%)在治疗过程中出现各种并发症，其中多器官功能损害或衰竭26例(11.3%)，休克或急性肺损伤58例(25.2%)，胰腺假性囊肿38例(16.5%);胰腺坏死组织继发感染10例(4.3%)，其平均AˉPACHE-Ⅱ为(15.9±5.2)分;胰腺假性囊肿继发感染2例，胰性脑病4例，消化道穿孔1例，并发症病例平均APACHE-Ⅱ为(12.3±5.3)分。其中死亡21例(9.1%)，死亡病例的平均年龄为(67.9±11.3)岁，平均APACHE-Ⅱ为(17.4±7.4)分，明显高于治愈病例(P<0.05)。7例1周内死于多器官功能衰竭，3例因胰腺坏死组织继发感染，清创引流术后多器官功能衰竭死亡;4例死于胰性脑病，3例因心脏疾患死亡，2例死于脑血管意外，1例死于肠系膜血管栓塞，1例入院2周时并发急性十二指肠球部溃疡穿孔行急诊手术，术后死于肠瘘和霉菌性败血症。
, 百拇医药
在非手术治疗过程中有15例(6.5%)中转手术。10例为胰腺坏死组织继发感染行坏死组织清创和胰床引流术，死亡3例(30%)，2例胰腺假性囊肿继发感染行引流术，死亡1例，2例因不能控制的胆道感染经胆道手术后治愈，另1例在非手术治疗过程中并发急性十二指肠球部溃疡穿孔行急诊手术，术后死于肠瘘和霉菌性败血病。
3 讨论
急性重症胰腺炎是一种并发症发生率和死亡率较高的危重的急腹症，20世纪70～80年代以手术治疗为主，但死亡率在30%以上 [2] 。我院普外科90年代初至今以非手术治疗为主，共治疗230例急性重症胰腺炎，获得了90.9%的治愈率，其中包括26例多器官功能损害或衰竭，58例休克或急性肺损伤。因此我们认为对急性重症胰腺炎病人早期应行积极的非手术治疗，包括早期纠正休克和多器官功能紊乱，合理预防性使用抗生素以及肠外肠内营养支持，可获得满意的效果。
近年来对急性重症胰腺炎发病机制的研究认为它是一种胰腺局部病变通过炎症介质和细胞因子介导的全身性疾病，疾病早期常常伴有急性生理紊乱和器官功能的损害，此时进行手术不但不能阻止病情的进展，反而加重全身应激反应，加重病人的病情。另外由于胰腺坏死是一个进行性过程，早期与正常组织界限不清，早期胰腺手术很难一次达到手术目的往往需要多次手术，并使原有的血胰屏障破坏，增加了胰腺感染的体会。而早期非手术治疗可避免上述手术治疗的缺点，这可能就是急性重症胰腺炎早期非手术治疗死亡率低的原因之一。
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急性重症胰腺炎主要的死亡原因是早期并发的多器官功能衰竭和晚期的胰腺坏死组织继发感染 [3] 。我们对急性重症胰腺炎病人早期给予重症监护治疗，积极纠正休克和低氧血症，出现ARDS则及时行机械通气治疗，积极防治多器官功能衰竭发生。本组共发生26例多器官功能衰竭，死亡7例(26.9%)，取得了较好的效果。另外本组病例胰腺感染的发生率为4.3%，较其他学者报道的低，这可能与本组病例入院后均给予头孢菌素和甲硝唑预防感染，尽早行空肠内营养以减少肠道细菌移位这一胰腺感染的主要途径有关 [4] 。早期积极防治多器官功能衰竭和胰腺坏死组织继发感染可能是急性重症胰腺炎早期非手术治疗死亡率低的一种原因。
本组病例我们在非手术治疗过程中出现以下情况则中转手术治疗:(1)继发胰腺感染者(包括胰腺坏死组织继发感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿继发感染);(2)出现外科并发症如并发胃肠道穿孔者;(3)不能控制的胆道感染。结果有15例中转手术。10例为胰腺坏死组织继发感染行坏死组织清创和胰床引流术，死亡3例，2例胰腺假性囊肿继发感染行引流术，2例因不能控制的胆道感染经胆道手术后治愈，另1例在非手术治疗过程中并发急性十二指肠球部溃疡穿孔行急诊手术，术后死于肠瘘和霉菌性败血症。胰腺坏死组织继发感染是急性重症胰腺炎主要的死亡原因之一，其死亡率较高，有报道高达50%～60% [3] ，本组病例中我们一旦发现胰腺坏死组织继发感染，则及时行清创引流术，其死亡率为30%。因此，我们认为在非手术治疗过程中合理掌握手术指征，及时中转手术，是急性重症胰腺炎早 期非手术治疗能获得较高治愈率的又一原因。
, 百拇医药
综上所述，我们认为对急性重症胰腺炎早期行积极的非手术治疗，包括早期积极防治多器官功能衰竭和胰腺坏死组织继发感染，在非手术治疗过程中合理掌握手术指征，及时中转手术能使急性重症胰腺炎获得较理想的治疗效果。
参考文献
1 李宝华.非手术治疗重症急性胰腺炎.中国实用外科杂志，1999，19:529.
2 袁祖荣，陈尔真，朱坚，等.非手术治疗重症急性胰腺炎应注意的问题.外科理论与实践，2001，6(2):91-93.
3 Mutinga M，Rosenbluth A，Tenner SM，et al.Does mortality occur early of late in acute pancreatitis?Int J Pancreat，2000，28:91-95.
4 Kazantsev GB，Hecht DW，Rao R，et al.Plasmid labeling confirms bacˉterial translocation in pancreatitis.Am J Surg，1994，167:201-207.
作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院普外科
(收稿日期:2003-10-20)
(编辑 刘娜), 百拇医药
关键词 急性重症胰腺炎 非手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1097-02
急性重症胰腺炎是外科危重的急腹症，其并发症发生率和死亡率均较高，过去以手术治疗为主，但死亡率在30%左右，近年来对急性重症胰腺炎发病机制、病理生理研究的深入和重症监护治疗的进展，在其治疗策略上有了转变，趋向与非手术治疗 [1] 。本文总结230例急性重症胰腺炎非手术治疗的体会。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1991年5月～2001年12月我院普外科非手术治疗急性重症胰腺炎共230例，男114例，女116例，年龄18～89岁。平均年龄(59±14.9)岁，发病原因:胆源性157例，酒精性17例，其他56例。
1.2 诊断 全部病例表现为突发性上腹部剧痛，伴有腹胀和腹膜刺激征，血、尿淀粉酶>500U/L，平均APACHE-Ⅱ评分为(10.1±5.2)分。225例行CT检查，按Balthazar分级法属C级20例，D级45例，E级160例，增强CT扫描提示有不同程度的胰腺组织坏死。全部病例均符合中华医学会外科分会胰腺学组1996年制订的急性重症胰腺炎的诊断标准。
1.3 非手术治疗方法 所有病例入院后均行重症监护治疗，给予禁食、胃肠减压、吸氧、适当应用止痛剂和解痉药，积极纠正水电解质酸碱平衡，休克病人给予抗休克治疗，常规应用抗生素预防感染，用善得定或5-FU抑制胰腺外分泌，应用H 2 受体拮抗剂预防应激性溃疡，合理应用肠外营养或肠内营养。
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1.4 手术治疗 在非手术治疗过程中出现以下情况则中转手术治疗:(1)继发胰腺感染者(包括胰腺坏死组织继发感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿继发感染);(2)出现外科并发症如并发胃肠道穿孔者;(3)不能控制的胆道感染;
2 结果
本组230例中，有85例(37%)在治疗过程中出现各种并发症，其中多器官功能损害或衰竭26例(11.3%)，休克或急性肺损伤58例(25.2%)，胰腺假性囊肿38例(16.5%);胰腺坏死组织继发感染10例(4.3%)，其平均AˉPACHE-Ⅱ为(15.9±5.2)分;胰腺假性囊肿继发感染2例，胰性脑病4例，消化道穿孔1例，并发症病例平均APACHE-Ⅱ为(12.3±5.3)分。其中死亡21例(9.1%)，死亡病例的平均年龄为(67.9±11.3)岁，平均APACHE-Ⅱ为(17.4±7.4)分，明显高于治愈病例(P<0.05)。7例1周内死于多器官功能衰竭，3例因胰腺坏死组织继发感染，清创引流术后多器官功能衰竭死亡;4例死于胰性脑病，3例因心脏疾患死亡，2例死于脑血管意外，1例死于肠系膜血管栓塞，1例入院2周时并发急性十二指肠球部溃疡穿孔行急诊手术，术后死于肠瘘和霉菌性败血症。
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在非手术治疗过程中有15例(6.5%)中转手术。10例为胰腺坏死组织继发感染行坏死组织清创和胰床引流术，死亡3例(30%)，2例胰腺假性囊肿继发感染行引流术，死亡1例，2例因不能控制的胆道感染经胆道手术后治愈，另1例在非手术治疗过程中并发急性十二指肠球部溃疡穿孔行急诊手术，术后死于肠瘘和霉菌性败血病。
3 讨论
急性重症胰腺炎是一种并发症发生率和死亡率较高的危重的急腹症，20世纪70～80年代以手术治疗为主，但死亡率在30%以上 [2] 。我院普外科90年代初至今以非手术治疗为主，共治疗230例急性重症胰腺炎，获得了90.9%的治愈率，其中包括26例多器官功能损害或衰竭，58例休克或急性肺损伤。因此我们认为对急性重症胰腺炎病人早期应行积极的非手术治疗，包括早期纠正休克和多器官功能紊乱，合理预防性使用抗生素以及肠外肠内营养支持，可获得满意的效果。
近年来对急性重症胰腺炎发病机制的研究认为它是一种胰腺局部病变通过炎症介质和细胞因子介导的全身性疾病，疾病早期常常伴有急性生理紊乱和器官功能的损害，此时进行手术不但不能阻止病情的进展，反而加重全身应激反应，加重病人的病情。另外由于胰腺坏死是一个进行性过程，早期与正常组织界限不清，早期胰腺手术很难一次达到手术目的往往需要多次手术，并使原有的血胰屏障破坏，增加了胰腺感染的体会。而早期非手术治疗可避免上述手术治疗的缺点，这可能就是急性重症胰腺炎早期非手术治疗死亡率低的原因之一。
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急性重症胰腺炎主要的死亡原因是早期并发的多器官功能衰竭和晚期的胰腺坏死组织继发感染 [3] 。我们对急性重症胰腺炎病人早期给予重症监护治疗，积极纠正休克和低氧血症，出现ARDS则及时行机械通气治疗，积极防治多器官功能衰竭发生。本组共发生26例多器官功能衰竭，死亡7例(26.9%)，取得了较好的效果。另外本组病例胰腺感染的发生率为4.3%，较其他学者报道的低，这可能与本组病例入院后均给予头孢菌素和甲硝唑预防感染，尽早行空肠内营养以减少肠道细菌移位这一胰腺感染的主要途径有关 [4] 。早期积极防治多器官功能衰竭和胰腺坏死组织继发感染可能是急性重症胰腺炎早期非手术治疗死亡率低的一种原因。
本组病例我们在非手术治疗过程中出现以下情况则中转手术治疗:(1)继发胰腺感染者(包括胰腺坏死组织继发感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿继发感染);(2)出现外科并发症如并发胃肠道穿孔者;(3)不能控制的胆道感染。结果有15例中转手术。10例为胰腺坏死组织继发感染行坏死组织清创和胰床引流术，死亡3例，2例胰腺假性囊肿继发感染行引流术，2例因不能控制的胆道感染经胆道手术后治愈，另1例在非手术治疗过程中并发急性十二指肠球部溃疡穿孔行急诊手术，术后死于肠瘘和霉菌性败血症。胰腺坏死组织继发感染是急性重症胰腺炎主要的死亡原因之一，其死亡率较高，有报道高达50%～60% [3] ，本组病例中我们一旦发现胰腺坏死组织继发感染，则及时行清创引流术，其死亡率为30%。因此，我们认为在非手术治疗过程中合理掌握手术指征，及时中转手术，是急性重症胰腺炎早 期非手术治疗能获得较高治愈率的又一原因。
, 百拇医药
综上所述，我们认为对急性重症胰腺炎早期行积极的非手术治疗，包括早期积极防治多器官功能衰竭和胰腺坏死组织继发感染，在非手术治疗过程中合理掌握手术指征，及时中转手术能使急性重症胰腺炎获得较理想的治疗效果。
参考文献
1 李宝华.非手术治疗重症急性胰腺炎.中国实用外科杂志，1999，19:529.
2 袁祖荣，陈尔真，朱坚，等.非手术治疗重症急性胰腺炎应注意的问题.外科理论与实践，2001，6(2):91-93.
3 Mutinga M，Rosenbluth A，Tenner SM，et al.Does mortality occur early of late in acute pancreatitis?Int J Pancreat，2000，28:91-95.
4 Kazantsev GB，Hecht DW，Rao R，et al.Plasmid labeling confirms bacˉterial translocation in pancreatitis.Am J Surg，1994，167:201-207.
作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院普外科
(收稿日期:2003-10-20)
(编辑 刘娜), 百拇医药