带多组血管髂骨瓣植入治疗股骨头无菌性坏死疗效观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1106-02
股骨头无菌性坏死的原因有多种，其治疗是国内外骨科学界的难题之一。笔者自1990年起行带旋髂深动脉蒂髂骨瓣与旋股外侧动静脉血管束复合植入治疗股骨头无菌性坏死12例，疗效满意。本文仅就手术方法及病理变化与疗效的关系加以总结与探讨。
1 临床资料
本组12例，男7例，女5例，最小年龄14岁，最大年龄51岁。左侧8例，右侧5例，其中1例为双侧。按Ficat分期，0期无，Ⅰ期3例，Ⅱ期6例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。
2 手术方法
切口:按改良的Smith-kPertersen氏切口，显露旋髂深动脉，在腹股沟韧带平面的上下寻找发自股动脉或髂外动脉上的旋髂深动脉，凡在此处斜向外上方走行的动脉及伴行静脉应予保护。确认旋髂深血管后，按其走向髂嵴分离，结扎切断进入腹肌的升支，保护入髂骨的终支。显露关节囊:将臀中肌与阔筋膜张肌在髂嵴的外缘的附着部用骨刀自骨膜下进行分离，并将臀中肌翻向外侧，然后，切开大腿深筋膜，从阔筋膜张肌和内侧的缝匠肌，股直肌的间隙进入深部，在髂前上棘下2.5cm处，将股外侧皮神经与缝匠肌一起拉向内侧，将臀中肌和股外侧肌牵向外侧，将股直肌在髂前下棘附着部切断，向下翻转，即可显露关节囊，游离旋股外侧动脉;在股直肌反折头下，距髂前上棘5cm处，即可显露出旋股外侧动脉上升支，向上游离到终末端(带手术放大镜)，向下游离到主干，仔细地分离旋股外动脉的横支，直至肌肉内的终末小支，尽可能的获得最大长度，用无创线结扎终末端，把旋股外动脉横支汇成一束。温生理盐水敷料包裹置股直肌与股中间肌间隙内保护备用。接着切开关节囊，切除增厚的滑膜，切除部分关节囊。在股骨颈前方，用骨凿凿一个2.5cm×1.2cm骨槽，而后尽可能地掏空股骨头内的硬化死骨，保持股骨头的外形不变，在股骨颈下前方钻一个0.6cm骨洞用骨刀切取带旋髂深动脉的髂骨4cm×1.2cm×1.5cm呈梯形，而后取髂骨，咬碎后，变为髂骨骨髓团，充填到股骨头内，通过骨洞把旋股外侧动脉血管束植入到股骨头内，而后再把带旋髂深动脉的梯形髂骨块顺骨槽放入股骨颈内到股骨头部，避免压迫旋股外动脉血管束。缝合切口。术后患肢皮牵引，防止股骨头受压塌陷，牵引时间3～4周。
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3 结果
本组12例13髋，随访时间16个月，平均34个月，结果根据陈中伟髋关节功能标准[1] 进行分析对比如下:优3个髋，良7个髋，可2个髋，差1个髋。
4 讨论
4.1 股骨头无菌性坏死的病理改变 股骨头无菌性坏死的病因有多种，Davison将其分成四大类:创伤性、药物性、减压病、自发性以及血红蛋白病变 [2] ，股骨头血供由其血管的阻塞、微血管病变、血管外部受压以及股骨头软骨面局部所受应力的改变引起局部软骨面的微小病灶，且逐步扩大使髋关节囊内压增高，股骨颈骨内压增高，致髓内静脉淤血，进一步压迫血管，股骨头缺血后发生一系列的病理改变，即缺血期、血管再生期、塌陷期及骨关节炎期。
4.2 手术方法与病理变化及疗效的关系 股骨头无菌性坏死的治疗目的主要是防止软骨下骨塌陷，减缓关节的退行性变。目前尚未找到一种可逆转股骨头坏死病理变化进程的治疗方法。非手术治疗由于治疗时间长，实际实施难度大，且疗效未被证实。手术治疗方面，粗隆间截骨和截骨术在国外许多中心经长期随访未得到满意疗效。 [2] 。单纯血管植入，虽形成了新的血管网，重建了部分血液循环，但临床上有时很难证实其疗效 [4] 。髋关节融合术虽解除疼痛，但功能上的缺陷带来一系列生活上、工作上的不便。全髋关节置换术治疗股骨头坏死，目前仍仅使用于50岁以上的病例。目前仍仅使用于50岁以上的病例。带旋髂深动脉蒂的髂骨移位，虽然解除了囊内压、骨内压，重建了股骨颈的血运。但对股骨头内坏死骨的爬行替代仍需较长的时间。而植骨术对于年龄较轻，不宜行关节置换的晚期病例，是目前常用的，且不失为一种有效的方法。
, 百拇医药
采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣与旋股外侧血管束复合植入术式，术中彻底清除疤痕化的关节囊，切除滑膜，减低了囊 内压，解除了因囊内压增高所致的病理改变，尽可能的清除股骨头中塌陷硬化死骨，既充分降低骨内压，又缩短了原存死骨爬行替代过程术中植入的髂骨髓团中含有大量的成骨作用因子，增加了成骨作用，更重要的是该术式较之单纯血管束植入以及带蒂骨瓣植入提供了更加充足的血供，因此为新生组织提供了更多具有成骨潜能的效应细胞，活性结构，骨诱导因子及破骨细胞等。增强了移植骨瓣的成骨作用，带蒂梯形髂骨瓣作为支持柱，增大了髋臼、股骨头的接触面，减轻了股骨头的应力，有效地防止软骨塌陷，这符合植骨术中所要遵循的“不留空腔，牢固固定”的治疗原则 [5] 。
4.3 术中及术后的处理 在手术中，尽可能地把旋股外侧动脉上升支和横支取长，以便通过骨髓道能植入到股骨头内，其次应尽可能地把股骨头内的硬化死骨取出，取髂骨时，把髂骨外板、内板放弃不用，把髂骨骨髓团植入到股骨头内，带血管蒂的髂骨瓣缓慢地顺股骨颈的骨槽移植到股骨头颈内，避免压迫旋股外侧动脉血管束，术中不缝合关节囊，避免压迫旋髂深动脉蒂，以保证股骨头内有充足的血供，术后患肢负重时间在6～9个月以后，待X线证实有新骨形成，才可逐步下床负重活动。
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4.4 手术适应证的选择 带多组血管束的髂骨瓣移植治疗股骨头无菌坏死，按Ficat分期，各期的病变本术式均适应。对Ⅰ、Ⅱ期疗效较好，Ⅲ期有明显的疗效。本术式提供了较多的血供来源，增加了股骨头内坏死骨的吸收和新骨的形成，减缓和结束了股骨头无菌坏死的病理进程。对提高股骨头无菌性坏死的治愈率，不失为一种较好的手术方法。本术式对年龄较轻，不宜置换人工股骨头的患者来说，不失为一种有用的方法。尤其对于Ⅲ～Ⅳ期病人可以缓解症状，延长关节使用期限，同时不妨碍日后置换人工关节。对Ⅳ期患者，虽不能改变变形的股骨头颈，但对不适合置换人工关节者，仍不失为一种变通的术式方法。
本组带多组血管髂骨瓣移植治疗股骨头无菌坏死，其优点在于:(1)降低了关节囊内压;(2)降低了坏死股骨头的骨内压;(3)填入的髂骨骨髓团有促进新骨的形成作用;(4)梯形的髂骨瓣移植起到了支撑股骨头塌陷的作用，防止了股骨头的变形;(5)多组血管束的移植植入，给坏死的股骨头提供了更充足的组织，阻断了股骨头无菌性坏死的病理进程，为其疾病的恢复打下了良好的基础，其次，对股骨头无菌性坏死，早期的诊断对提高疾病的治愈率有着很重要的意义。
, 百拇医药
参考文献
1 陈中伟.带旋骼深血管蒂髂骨移植治疗成人股骨头无菌性坏死初步报告.中华显微外科杂志，1986，9:74.
2 Davidson JK.Aseptic necrosis of bone.Amer.Elsevier Publishing Comˉpany Iec，New York，1-2.
3 Warner JP，PhilipⅢ，Brodsky GL，et al.Studies of non traumatic osˉteonecrosis，the role of core decompression in the treatment of non-traumatic osteonecrosis of the fremoral head.Clin Orthop，1987，225:104.
4 Yoo MC，Chuang DW，Huhn CS.Free vascularized fibula grafting for the treatment of osteonerosis of the femoral head.Clin orthop，1992，227:128.
5 刘仁寿.旋股外侧血管升髂骨瓣修复股骨头坏死.中华显微外科杂志，1991，14:83.
作者单位:1 471000河南省洛阳市第二人民医院
2 河南省洛阳平民医院
(收稿日期:2003-10-13)
(编辑 秋金), 百拇医药(沈建农)
股骨头无菌性坏死的原因有多种，其治疗是国内外骨科学界的难题之一。笔者自1990年起行带旋髂深动脉蒂髂骨瓣与旋股外侧动静脉血管束复合植入治疗股骨头无菌性坏死12例，疗效满意。本文仅就手术方法及病理变化与疗效的关系加以总结与探讨。
1 临床资料
本组12例，男7例，女5例，最小年龄14岁，最大年龄51岁。左侧8例，右侧5例，其中1例为双侧。按Ficat分期，0期无，Ⅰ期3例，Ⅱ期6例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。
2 手术方法
切口:按改良的Smith-kPertersen氏切口，显露旋髂深动脉，在腹股沟韧带平面的上下寻找发自股动脉或髂外动脉上的旋髂深动脉，凡在此处斜向外上方走行的动脉及伴行静脉应予保护。确认旋髂深血管后，按其走向髂嵴分离，结扎切断进入腹肌的升支，保护入髂骨的终支。显露关节囊:将臀中肌与阔筋膜张肌在髂嵴的外缘的附着部用骨刀自骨膜下进行分离，并将臀中肌翻向外侧，然后，切开大腿深筋膜，从阔筋膜张肌和内侧的缝匠肌，股直肌的间隙进入深部，在髂前上棘下2.5cm处，将股外侧皮神经与缝匠肌一起拉向内侧，将臀中肌和股外侧肌牵向外侧，将股直肌在髂前下棘附着部切断，向下翻转，即可显露关节囊，游离旋股外侧动脉;在股直肌反折头下，距髂前上棘5cm处，即可显露出旋股外侧动脉上升支，向上游离到终末端(带手术放大镜)，向下游离到主干，仔细地分离旋股外动脉的横支，直至肌肉内的终末小支，尽可能的获得最大长度，用无创线结扎终末端，把旋股外动脉横支汇成一束。温生理盐水敷料包裹置股直肌与股中间肌间隙内保护备用。接着切开关节囊，切除增厚的滑膜，切除部分关节囊。在股骨颈前方，用骨凿凿一个2.5cm×1.2cm骨槽，而后尽可能地掏空股骨头内的硬化死骨，保持股骨头的外形不变，在股骨颈下前方钻一个0.6cm骨洞用骨刀切取带旋髂深动脉的髂骨4cm×1.2cm×1.5cm呈梯形，而后取髂骨，咬碎后，变为髂骨骨髓团，充填到股骨头内，通过骨洞把旋股外侧动脉血管束植入到股骨头内，而后再把带旋髂深动脉的梯形髂骨块顺骨槽放入股骨颈内到股骨头部，避免压迫旋股外动脉血管束。缝合切口。术后患肢皮牵引，防止股骨头受压塌陷，牵引时间3～4周。
, http://www.100md.com
3 结果
本组12例13髋，随访时间16个月，平均34个月，结果根据陈中伟髋关节功能标准[1] 进行分析对比如下:优3个髋，良7个髋，可2个髋，差1个髋。
4 讨论
4.1 股骨头无菌性坏死的病理改变 股骨头无菌性坏死的病因有多种，Davison将其分成四大类:创伤性、药物性、减压病、自发性以及血红蛋白病变 [2] ，股骨头血供由其血管的阻塞、微血管病变、血管外部受压以及股骨头软骨面局部所受应力的改变引起局部软骨面的微小病灶，且逐步扩大使髋关节囊内压增高，股骨颈骨内压增高，致髓内静脉淤血，进一步压迫血管，股骨头缺血后发生一系列的病理改变，即缺血期、血管再生期、塌陷期及骨关节炎期。
4.2 手术方法与病理变化及疗效的关系 股骨头无菌性坏死的治疗目的主要是防止软骨下骨塌陷，减缓关节的退行性变。目前尚未找到一种可逆转股骨头坏死病理变化进程的治疗方法。非手术治疗由于治疗时间长，实际实施难度大，且疗效未被证实。手术治疗方面，粗隆间截骨和截骨术在国外许多中心经长期随访未得到满意疗效。 [2] 。单纯血管植入，虽形成了新的血管网，重建了部分血液循环，但临床上有时很难证实其疗效 [4] 。髋关节融合术虽解除疼痛，但功能上的缺陷带来一系列生活上、工作上的不便。全髋关节置换术治疗股骨头坏死，目前仍仅使用于50岁以上的病例。目前仍仅使用于50岁以上的病例。带旋髂深动脉蒂的髂骨移位，虽然解除了囊内压、骨内压，重建了股骨颈的血运。但对股骨头内坏死骨的爬行替代仍需较长的时间。而植骨术对于年龄较轻，不宜行关节置换的晚期病例，是目前常用的，且不失为一种有效的方法。
, 百拇医药
采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣与旋股外侧血管束复合植入术式，术中彻底清除疤痕化的关节囊，切除滑膜，减低了囊 内压，解除了因囊内压增高所致的病理改变，尽可能的清除股骨头中塌陷硬化死骨，既充分降低骨内压，又缩短了原存死骨爬行替代过程术中植入的髂骨髓团中含有大量的成骨作用因子，增加了成骨作用，更重要的是该术式较之单纯血管束植入以及带蒂骨瓣植入提供了更加充足的血供，因此为新生组织提供了更多具有成骨潜能的效应细胞，活性结构，骨诱导因子及破骨细胞等。增强了移植骨瓣的成骨作用，带蒂梯形髂骨瓣作为支持柱，增大了髋臼、股骨头的接触面，减轻了股骨头的应力，有效地防止软骨塌陷，这符合植骨术中所要遵循的“不留空腔，牢固固定”的治疗原则 [5] 。
4.3 术中及术后的处理 在手术中，尽可能地把旋股外侧动脉上升支和横支取长，以便通过骨髓道能植入到股骨头内，其次应尽可能地把股骨头内的硬化死骨取出，取髂骨时，把髂骨外板、内板放弃不用，把髂骨骨髓团植入到股骨头内，带血管蒂的髂骨瓣缓慢地顺股骨颈的骨槽移植到股骨头颈内，避免压迫旋股外侧动脉血管束，术中不缝合关节囊，避免压迫旋髂深动脉蒂，以保证股骨头内有充足的血供，术后患肢负重时间在6～9个月以后，待X线证实有新骨形成，才可逐步下床负重活动。
, http://www.100md.com
4.4 手术适应证的选择 带多组血管束的髂骨瓣移植治疗股骨头无菌坏死，按Ficat分期，各期的病变本术式均适应。对Ⅰ、Ⅱ期疗效较好，Ⅲ期有明显的疗效。本术式提供了较多的血供来源，增加了股骨头内坏死骨的吸收和新骨的形成，减缓和结束了股骨头无菌坏死的病理进程。对提高股骨头无菌性坏死的治愈率，不失为一种较好的手术方法。本术式对年龄较轻，不宜置换人工股骨头的患者来说，不失为一种有用的方法。尤其对于Ⅲ～Ⅳ期病人可以缓解症状，延长关节使用期限，同时不妨碍日后置换人工关节。对Ⅳ期患者，虽不能改变变形的股骨头颈，但对不适合置换人工关节者，仍不失为一种变通的术式方法。
本组带多组血管髂骨瓣移植治疗股骨头无菌坏死，其优点在于:(1)降低了关节囊内压;(2)降低了坏死股骨头的骨内压;(3)填入的髂骨骨髓团有促进新骨的形成作用;(4)梯形的髂骨瓣移植起到了支撑股骨头塌陷的作用，防止了股骨头的变形;(5)多组血管束的移植植入，给坏死的股骨头提供了更充足的组织，阻断了股骨头无菌性坏死的病理进程，为其疾病的恢复打下了良好的基础，其次，对股骨头无菌性坏死，早期的诊断对提高疾病的治愈率有着很重要的意义。
, 百拇医药
参考文献
1 陈中伟.带旋骼深血管蒂髂骨移植治疗成人股骨头无菌性坏死初步报告.中华显微外科杂志，1986，9:74.
2 Davidson JK.Aseptic necrosis of bone.Amer.Elsevier Publishing Comˉpany Iec，New York，1-2.
3 Warner JP，PhilipⅢ，Brodsky GL，et al.Studies of non traumatic osˉteonecrosis，the role of core decompression in the treatment of non-traumatic osteonecrosis of the fremoral head.Clin Orthop，1987，225:104.
4 Yoo MC，Chuang DW，Huhn CS.Free vascularized fibula grafting for the treatment of osteonerosis of the femoral head.Clin orthop，1992，227:128.
5 刘仁寿.旋股外侧血管升髂骨瓣修复股骨头坏死.中华显微外科杂志，1991，14:83.
作者单位:1 471000河南省洛阳市第二人民医院
2 河南省洛阳平民医院
(收稿日期:2003-10-13)
(编辑 秋金), 百拇医药(沈建农)