胸椎黄韧带骨化症
【摘要】 目的 探讨胸椎黄韧带骨化症的临床特点及手术疗效。方法 回顾性分析26例胸椎黄韧带骨化症的临床表现及影像学特点，改进手术方式及其疗效。结果 本病临床表现多样，易误诊，26例获得平均2年5个月的随访，达Ⅰ级完全恢复12例，Ⅱ级4例，Ⅲ级8例，2例无变化。结论 MRI与CT或延迟CTM检查相结合，是诊断本病的最佳选择手段。手术减压是治疗该病的有效方法，从正常处减压，先轻后重，先易后难，“逐步孤立”，可避免损伤脊髓。
关键词 黄韧带 骨化症 诊断 手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1087-02
胸椎黄韧带骨化症(Ossification of ligamentum flavum)是引起胸椎管狭窄，导致脊髓受压的常见原因之一，常与胸椎后纵韧带钙化、骨化、胸椎间盘突出并存。多发生在下胸椎，起病隐匿，症状多样，常导致误诊。我院自1997年1月～2002年12月共诊治黄韧带骨化症患者26例，治疗结果满意。结合本组病例对胸椎黄韧带骨化症诊治加以讨论。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共26例，男22例，女4例;年龄36～68岁，平均47.8岁;病史0.5～9年，平均4.8年。
1.2 临床表现 腰腿疼痛25例，有感觉减退、束带感23例，双下肢肌力减弱20例，括约肌功能障碍12例，均有胸椎压痛，叩击痛，双下肢肌张力增高，膝、跟腱反射亢进，踝阵挛阳性，下肢病理反射阳性。
1.3 影像学检查 (1)X线片检查:26例均显示病变部位不同程度的关节突肥大。(2)CT检查:全部行CT检查，病变节段黄韧带骨化，小关节增生，椎板肥厚，椎管变小。(3)MRI扫描:12例行MRI检查:黄韧带肥厚、骨化、椎管狭窄，脊髓受压明显，1例脊髓出现软化灶。26例均经手术证实，部分经病理检查证实。病变部位:上胸段5例，中胸段2例，下胸段19例。
1.4 手术方法 俯卧位，用局麻19例，全麻7例。采用脊柱后正中入路。切除棘突，用鹰嘴咬骨钳从病变上下相邻的正常节段开始咬除椎板的皮质及关节突内侧，先从病变较轻侧，逐渐扩大咬除范围，先用神经剥离子分离肥厚或骨化的黄韧带与硬膜囊间的粘连，粘连紧密处则暂留，待孤立后再用小刀尖切除。用小而薄的椎板咬骨钳，先咬除一侧椎板，使硬膜囊有一定的扩张余地，再咬除余下一侧，待椎板大部分切除后，再用小骨刀切除关节突的内侧部分。先咬除皮质再凿除较容易。
, 百拇医药
2 结果
本组病例均有不同程度的恢复或缓解，无1例加重。功能评定采用Mann分级标准，Ⅰ级为优，完全恢复，Ⅱ级为良，生活可自理，提高Ⅰ级为缓解，减少Ⅰ级为加重。26例术后立即恢复或大部分恢复24例，无明显变化2例。随访7个月～6年，平均2年5个月，达Ⅰ级完全恢复12例，Ⅱ级4例，Ⅲ级8例，无变化2例。1例术后恢复好，3年后症状重现，再次手术症状缓解。
3 讨论
3.1 发病因素 胸椎黄韧带骨化症发病因素尚未完全明了，可能与多种因素有关 [1] :(1)慢性退行性变:多发生于老年人，有随着年龄增长发病率增高的趋势。(2)损伤:本病多发生于下胸段，下胸段活动度大，应力集中于此处，黄韧带反复损伤，修复，最终导致黄韧带骨化。(3)代谢紊乱:甲状旁腺功能低下，糖尿病的患者易患此病。(4)种族、家族性因素:在亚洲人发病率高。日本人发病率为5%～25%，白种人罕见。(5)炎症、肥胖等因素:亦有认为是韧带内的异位成骨所致。
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3.2 综合分析减少误诊 胸椎黄韧带骨化症临床表现多样，易造成漏诊误诊，刘晓光等 [2] 报告误诊漏诊及再手术24例，临床症状体征不一是造成误诊的重要原因。本组病例皆非首次诊断明确，多误诊为颈椎病、腰椎间盘突出症、腰背筋膜炎等。尤其是CT检查有腰椎间盘突出者，便忽略了本病的存在。有一患者先后行2次手术均未能缓解症状，后经仔细询问病史、CT、MRI检查确诊本病，手术治疗症状消失。多数患者有双下肢麻木乏力，行走不稳，排尿困难等。查体多表现为上运动神经元损害，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，病变部位叩击痛。双下肢感觉减退。凡遇上述表现，应想到本病的可能。影像学检查，X线检查是必需的，可看到肥大的关节突，关节突增生明显。CT检查对本病有确诊意义，可清楚地显示增生的关节突，增厚的椎板及黄韧带骨化情况，也可显示出椎管狭窄及脊髓受压程度。MRI检查可显示脊髓受压程度及脊髓本身的信号改变，为手术减压的范围提供依据，也为预后的评估提供了资料。
3.3 尽早手术是治疗本病的有效方法 [3，4] 椎管的后方减压，切除增厚的椎板、关节突及骨化肥厚的黄韧带，使脊髓受压的因素解除，是治疗本病的有效方法。手术愈早，减压愈彻底，疗效愈好。若脊髓受压过重，时间过长，已发生变性，则难以完全恢复。
, 百拇医药
3.3.1 麻醉选择 尽管可选择全麻、硬膜外或局麻，我们仍多采用局麻，因局麻可减少出血，疼痛可耐受，主要是可防止损伤脊髓和神经根，当可能损伤脊髓和神经根时，患者即有疼痛反应以提示避免损伤。
3.3.2 手术方法 采用俯卧位，腹下垫“U”形垫以免腹部受压，加重出血。我们采用先正常后病变，即从正常椎板间隙进入，逐渐进入病变节段;先轻后重，先切除病变较轻一侧，使脊髓部分减压，有缓冲余地;先易后难，先切除容易切除节段，最后再切除难切除部分。咬除病变的椎板、关节突及黄韧带，先用三关节咬骨钳咬除棘突，逐一咬除薄椎板及关节突，再用椎板咬骨钳，逐一咬除病变的椎板、部分关节突及黄韧带。至于减压范围，尽量充分，上下达正常节段，左右需咬除上下关节突的内侧大部分。无需顾及脊柱稳定性的问题，因部分关节突仍存在，再则，胸廓的完整性未遭破坏，不会引起不稳定。
参考文献
1 李方财，陈其昕.胸椎黄韧带骨化症研究进展.国外医学·骨科分册，2003，24(2):93-95.
, 百拇医药
2 刘晓光，蔡饮林，党耕町，等.胸椎管狭窄症漏诊误诊及再手术原因分析.中国脊柱脊髓杂志，2000，10:336-338.
3 杨熙剑，王小玲，柏龙文，等.胸椎黄韧带骨化症的治疗体会.中国骨伤，2003，16(4):228-229.
4 王自立，金卫东，赵浩宁，等.胸椎管狭窄症的治疗.中国脊柱脊髓杂志，2003，12(3):177-180.
(收稿日期:2003-11-18)
作者单位:222042江苏连云港解放军第149医院骨科
(编辑夏 天), 百拇医药(汤正学)
关键词 黄韧带 骨化症 诊断 手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1087-02
胸椎黄韧带骨化症(Ossification of ligamentum flavum)是引起胸椎管狭窄，导致脊髓受压的常见原因之一，常与胸椎后纵韧带钙化、骨化、胸椎间盘突出并存。多发生在下胸椎，起病隐匿，症状多样，常导致误诊。我院自1997年1月～2002年12月共诊治黄韧带骨化症患者26例，治疗结果满意。结合本组病例对胸椎黄韧带骨化症诊治加以讨论。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共26例，男22例，女4例;年龄36～68岁，平均47.8岁;病史0.5～9年，平均4.8年。
1.2 临床表现 腰腿疼痛25例，有感觉减退、束带感23例，双下肢肌力减弱20例，括约肌功能障碍12例，均有胸椎压痛，叩击痛，双下肢肌张力增高，膝、跟腱反射亢进，踝阵挛阳性，下肢病理反射阳性。
1.3 影像学检查 (1)X线片检查:26例均显示病变部位不同程度的关节突肥大。(2)CT检查:全部行CT检查，病变节段黄韧带骨化，小关节增生，椎板肥厚，椎管变小。(3)MRI扫描:12例行MRI检查:黄韧带肥厚、骨化、椎管狭窄，脊髓受压明显，1例脊髓出现软化灶。26例均经手术证实，部分经病理检查证实。病变部位:上胸段5例，中胸段2例，下胸段19例。
1.4 手术方法 俯卧位，用局麻19例，全麻7例。采用脊柱后正中入路。切除棘突，用鹰嘴咬骨钳从病变上下相邻的正常节段开始咬除椎板的皮质及关节突内侧，先从病变较轻侧，逐渐扩大咬除范围，先用神经剥离子分离肥厚或骨化的黄韧带与硬膜囊间的粘连，粘连紧密处则暂留，待孤立后再用小刀尖切除。用小而薄的椎板咬骨钳，先咬除一侧椎板，使硬膜囊有一定的扩张余地，再咬除余下一侧，待椎板大部分切除后，再用小骨刀切除关节突的内侧部分。先咬除皮质再凿除较容易。
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2 结果
本组病例均有不同程度的恢复或缓解，无1例加重。功能评定采用Mann分级标准，Ⅰ级为优，完全恢复，Ⅱ级为良，生活可自理，提高Ⅰ级为缓解，减少Ⅰ级为加重。26例术后立即恢复或大部分恢复24例，无明显变化2例。随访7个月～6年，平均2年5个月，达Ⅰ级完全恢复12例，Ⅱ级4例，Ⅲ级8例，无变化2例。1例术后恢复好，3年后症状重现，再次手术症状缓解。
3 讨论
3.1 发病因素 胸椎黄韧带骨化症发病因素尚未完全明了，可能与多种因素有关 [1] :(1)慢性退行性变:多发生于老年人，有随着年龄增长发病率增高的趋势。(2)损伤:本病多发生于下胸段，下胸段活动度大，应力集中于此处，黄韧带反复损伤，修复，最终导致黄韧带骨化。(3)代谢紊乱:甲状旁腺功能低下，糖尿病的患者易患此病。(4)种族、家族性因素:在亚洲人发病率高。日本人发病率为5%～25%，白种人罕见。(5)炎症、肥胖等因素:亦有认为是韧带内的异位成骨所致。
, http://www.100md.com
3.2 综合分析减少误诊 胸椎黄韧带骨化症临床表现多样，易造成漏诊误诊，刘晓光等 [2] 报告误诊漏诊及再手术24例，临床症状体征不一是造成误诊的重要原因。本组病例皆非首次诊断明确，多误诊为颈椎病、腰椎间盘突出症、腰背筋膜炎等。尤其是CT检查有腰椎间盘突出者，便忽略了本病的存在。有一患者先后行2次手术均未能缓解症状，后经仔细询问病史、CT、MRI检查确诊本病，手术治疗症状消失。多数患者有双下肢麻木乏力，行走不稳，排尿困难等。查体多表现为上运动神经元损害，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，病变部位叩击痛。双下肢感觉减退。凡遇上述表现，应想到本病的可能。影像学检查，X线检查是必需的，可看到肥大的关节突，关节突增生明显。CT检查对本病有确诊意义，可清楚地显示增生的关节突，增厚的椎板及黄韧带骨化情况，也可显示出椎管狭窄及脊髓受压程度。MRI检查可显示脊髓受压程度及脊髓本身的信号改变，为手术减压的范围提供依据，也为预后的评估提供了资料。
3.3 尽早手术是治疗本病的有效方法 [3，4] 椎管的后方减压，切除增厚的椎板、关节突及骨化肥厚的黄韧带，使脊髓受压的因素解除，是治疗本病的有效方法。手术愈早，减压愈彻底，疗效愈好。若脊髓受压过重，时间过长，已发生变性，则难以完全恢复。
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3.3.1 麻醉选择 尽管可选择全麻、硬膜外或局麻，我们仍多采用局麻，因局麻可减少出血，疼痛可耐受，主要是可防止损伤脊髓和神经根，当可能损伤脊髓和神经根时，患者即有疼痛反应以提示避免损伤。
3.3.2 手术方法 采用俯卧位，腹下垫“U”形垫以免腹部受压，加重出血。我们采用先正常后病变，即从正常椎板间隙进入，逐渐进入病变节段;先轻后重，先切除病变较轻一侧，使脊髓部分减压，有缓冲余地;先易后难，先切除容易切除节段，最后再切除难切除部分。咬除病变的椎板、关节突及黄韧带，先用三关节咬骨钳咬除棘突，逐一咬除薄椎板及关节突，再用椎板咬骨钳，逐一咬除病变的椎板、部分关节突及黄韧带。至于减压范围，尽量充分，上下达正常节段，左右需咬除上下关节突的内侧大部分。无需顾及脊柱稳定性的问题，因部分关节突仍存在，再则，胸廓的完整性未遭破坏，不会引起不稳定。
参考文献
1 李方财，陈其昕.胸椎黄韧带骨化症研究进展.国外医学·骨科分册，2003，24(2):93-95.
, 百拇医药
2 刘晓光，蔡饮林，党耕町，等.胸椎管狭窄症漏诊误诊及再手术原因分析.中国脊柱脊髓杂志，2000，10:336-338.
3 杨熙剑，王小玲，柏龙文，等.胸椎黄韧带骨化症的治疗体会.中国骨伤，2003，16(4):228-229.
4 王自立，金卫东，赵浩宁，等.胸椎管狭窄症的治疗.中国脊柱脊髓杂志，2003，12(3):177-180.
(收稿日期:2003-11-18)
作者单位:222042江苏连云港解放军第149医院骨科
(编辑夏 天), 百拇医药(汤正学)