锁骨下静脉插管在血透中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0433-01
慢性肾衰尿毒症患者在血液透析诱导期和急性肾衰尿毒症患者，往往用动脉穿刺建立血液通路。但对血管条件较差或需要高血流量的无肝素透析，则动脉穿刺的血流量并不能满足血透需要，此时，置入中心静脉双腔留置管作为血液通路，显示出其强大优势。我们对23例病人用此方法进行血液透析，其中22例取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例患者中，男17例，女6例;年龄22～61岁;其中急性肾衰6例，慢性肾衰17例中，多囊肾2例，糖尿病肾病5例，慢性肾炎10例。
1.2 材料 使用美国ARROW ES-12122-F双腔留置管5例，美国Quinton1774818例。
, 百拇医药 1.3 操作方法 [1] 由于右侧肺尖较左侧为低，其右锁骨下静脉管径较左侧粗，并可避开胸导管，故操作时多选右侧。患者取平卧位，头转向左侧，于右锁骨正中点或外1/3处向下一横指为穿刺点定位，经严格消毒后局麻，用配套穿刺针于定位点与皮肤成30°角紧贴着锁骨底部向内上方向斜进。穿刺成功后，按配套步骤套进留置管，最后缝线固定，消毒后盖上无菌纱布。防止留置管凝血的方法:每次透析后向双腔管内注射50%肝素盐水，动、静脉管腔各2ml。下次透析前将该液抽出。
2 结果
22例一次插管成功率为100%，共留置556天，透析161例次，平均导管留置日25.27天/根，平均导管使用次数为7.31透析日，1例留置日有196天，最短1天，1例不成功改股穿。血流量200～300ml/min，均达到血液透析要求。
3 讨论
血液透析需要体外血液循环。建立合适的血液通路是血液透析治疗的必备条件之一，对于重症心衰、老年、糖尿病及周围血管条件差的患者及需高血流量的无肝素透析患者，由于血液通路难以建立，插入中心静脉双腔导管进行血透，可以说是唯一的选择。
, 百拇医药
3.1 中心静脉插管的选择 几种中心静脉插管中，由于静脉所在部位的不同，穿刺难度亦不同，股静脉较表浅，表面投影清楚，直接穿刺插管方法简单、安全、迅速，但此部位不易固定，病人活动不便及血肿形成，而且容易污染是其最大缺点，故不宜作为长期留置导管使用 [2] 。锁骨下静脉插管穿刺难度较大，要求穿刺者对解剖关系了解清楚，操作熟练，如有不慎容易产生气胸、血肿，但这个部位的静脉插管便于留置，不影响患者活动，不易污染是其最大优点。而且便于观察护理是较为理想的血液透析通路。
3.2 留置导管的护理 留置双腔导管在血液透析中极易感染，脱管和血栓形成，故除医护人员精心管理外，还需病人密切配合。
3.2.1 预防感染 严格无菌操作是避免感染的关键，插管初期经常消毒换药，保持局部干燥，每次透析前应做局部皮肤消毒;并加盖无菌纱布，透析时封管盖子放于75%酒精溶液中浸泡。如患者透析后发热。在排除身体其他部位感染后，应首先考虑导管感染。本组曾有1例患者留置5天出现高热，拔管后予抗感染，5天后热退，血常规示WBC为18.1×10 9 /L，导管尖端培养出革兰阴性杆菌诊断为败血症。
, 百拇医药
3.2.2 防止脱管 脱管也是常见的并发症，主要是固定不好及病人活动不注意有关。有2例出现部分脱管，血流不畅，这时绝对不能将导管送回血管内，应立即拔除。
3.2.3 防止管路阻塞 每次透析前将封管肝素生理盐水抽出，待确认通畅后注入首剂肝素，透析结束后应从留置管的出入口分别注入50%肝素盐水2ml，国外学者用4%肝素盐水注入封管，通畅40h及96h分别为100%和86%，国内学者报道肝素盐水浓度为25% [1] ，我们的经验为50%，如浓度太低则易致管路凝血堵塞。如出现管路堵塞，其原因常常是血栓形成。血栓的发生率很高，本组有6人20例次发生血栓形成。处理上多数经仔细认真抽吸即可吸出，严禁向管内用生理盐水推入冲洗。对难以吸出的血栓，用200%肝素盐水2ml推注阻塞的管路中保留2h，然后再将其吸出;如仍不能吸出，可用尿激酶5～10万U注入导管继续保留2h即可将其吸出。
总之，中心静脉留置双腔导管，在血液透析中，尤其是血管条件不好或需高血流量的无肝素透析技术中是非常适宜的临时性血管通路。
参考文献
1 丁可梅.锁骨下静脉插管在血透中的应用和护理.中华肾脏病杂志，1998，14(3):180.
2 汤兵.血液透析血管通路的选择和并发症的诊治.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，4(5):470.
(收稿日期:2003-02-23) (编辑晓 亮), http://www.100md.com(吴小宁)
慢性肾衰尿毒症患者在血液透析诱导期和急性肾衰尿毒症患者，往往用动脉穿刺建立血液通路。但对血管条件较差或需要高血流量的无肝素透析，则动脉穿刺的血流量并不能满足血透需要，此时，置入中心静脉双腔留置管作为血液通路，显示出其强大优势。我们对23例病人用此方法进行血液透析，其中22例取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例患者中，男17例，女6例;年龄22～61岁;其中急性肾衰6例，慢性肾衰17例中，多囊肾2例，糖尿病肾病5例，慢性肾炎10例。
1.2 材料 使用美国ARROW ES-12122-F双腔留置管5例，美国Quinton1774818例。
, 百拇医药 1.3 操作方法 [1] 由于右侧肺尖较左侧为低，其右锁骨下静脉管径较左侧粗，并可避开胸导管，故操作时多选右侧。患者取平卧位，头转向左侧，于右锁骨正中点或外1/3处向下一横指为穿刺点定位，经严格消毒后局麻，用配套穿刺针于定位点与皮肤成30°角紧贴着锁骨底部向内上方向斜进。穿刺成功后，按配套步骤套进留置管，最后缝线固定，消毒后盖上无菌纱布。防止留置管凝血的方法:每次透析后向双腔管内注射50%肝素盐水，动、静脉管腔各2ml。下次透析前将该液抽出。
2 结果
22例一次插管成功率为100%，共留置556天，透析161例次，平均导管留置日25.27天/根，平均导管使用次数为7.31透析日，1例留置日有196天，最短1天，1例不成功改股穿。血流量200～300ml/min，均达到血液透析要求。
3 讨论
血液透析需要体外血液循环。建立合适的血液通路是血液透析治疗的必备条件之一，对于重症心衰、老年、糖尿病及周围血管条件差的患者及需高血流量的无肝素透析患者，由于血液通路难以建立，插入中心静脉双腔导管进行血透，可以说是唯一的选择。
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3.1 中心静脉插管的选择 几种中心静脉插管中，由于静脉所在部位的不同，穿刺难度亦不同，股静脉较表浅，表面投影清楚，直接穿刺插管方法简单、安全、迅速，但此部位不易固定，病人活动不便及血肿形成，而且容易污染是其最大缺点，故不宜作为长期留置导管使用 [2] 。锁骨下静脉插管穿刺难度较大，要求穿刺者对解剖关系了解清楚，操作熟练，如有不慎容易产生气胸、血肿，但这个部位的静脉插管便于留置，不影响患者活动，不易污染是其最大优点。而且便于观察护理是较为理想的血液透析通路。
3.2 留置导管的护理 留置双腔导管在血液透析中极易感染，脱管和血栓形成，故除医护人员精心管理外，还需病人密切配合。
3.2.1 预防感染 严格无菌操作是避免感染的关键，插管初期经常消毒换药，保持局部干燥，每次透析前应做局部皮肤消毒;并加盖无菌纱布，透析时封管盖子放于75%酒精溶液中浸泡。如患者透析后发热。在排除身体其他部位感染后，应首先考虑导管感染。本组曾有1例患者留置5天出现高热，拔管后予抗感染，5天后热退，血常规示WBC为18.1×10 9 /L，导管尖端培养出革兰阴性杆菌诊断为败血症。
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3.2.2 防止脱管 脱管也是常见的并发症，主要是固定不好及病人活动不注意有关。有2例出现部分脱管，血流不畅，这时绝对不能将导管送回血管内，应立即拔除。
3.2.3 防止管路阻塞 每次透析前将封管肝素生理盐水抽出，待确认通畅后注入首剂肝素，透析结束后应从留置管的出入口分别注入50%肝素盐水2ml，国外学者用4%肝素盐水注入封管，通畅40h及96h分别为100%和86%，国内学者报道肝素盐水浓度为25% [1] ，我们的经验为50%，如浓度太低则易致管路凝血堵塞。如出现管路堵塞，其原因常常是血栓形成。血栓的发生率很高，本组有6人20例次发生血栓形成。处理上多数经仔细认真抽吸即可吸出，严禁向管内用生理盐水推入冲洗。对难以吸出的血栓，用200%肝素盐水2ml推注阻塞的管路中保留2h，然后再将其吸出;如仍不能吸出，可用尿激酶5～10万U注入导管继续保留2h即可将其吸出。
总之，中心静脉留置双腔导管，在血液透析中，尤其是血管条件不好或需高血流量的无肝素透析技术中是非常适宜的临时性血管通路。
参考文献
1 丁可梅.锁骨下静脉插管在血透中的应用和护理.中华肾脏病杂志，1998，14(3):180.
2 汤兵.血液透析血管通路的选择和并发症的诊治.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，4(5):470.
(收稿日期:2003-02-23) (编辑晓 亮), http://www.100md.com(吴小宁)